腰大肌溝阻滯、椎間加十字阻滯治療腰隨痛

1、五、腰大肌肌溝阻滯、椎間加十字阻滯治療腰腿痛,（一）、腰腿痛的原因肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛 ①肌、骨的變性改變：腰椎退行變、骨質(zhì)增生、DlSC等 ②外傷：骨折、脫臼、肌腱的斷裂等 ③炎癥：風(fēng)濕病、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等 ④腫瘤：骨腫瘤、軟組織的腫瘤神經(jīng)性疼痛，因脊髓神經(jīng)受侵犯而引起者如下,①因機(jī)械性原因而受壓：脊椎、脊柱的變形、變性，椎間盤突出骨折、脫臼、腫瘤所致的神經(jīng)受壓②神經(jīng)的外傷、牽引、切斷、撕脫③神經(jīng)

2、炎，外傷后神經(jīng)炎④腫瘤血管性疼痛；①動脈性：栓塞、痙攣、外傷、硬化；②靜脈性、炎其他臟器引起的關(guān)連痛；骨盆內(nèi)臟、腹部內(nèi)臟所致的關(guān)連痛,（二）坐骨神經(jīng)痛,概念： 由各種原因引起坐骨神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性損害。疼痛沿坐骨神經(jīng)走行及其分布區(qū)的綜合征。病因： ①對坐骨神經(jīng)的機(jī)械性壓迫或外傷。②神經(jīng)炎：鉛中毒，酒精中毒，糖尿病，維生素B1缺乏癥等代謝障礙。③由其他疾病波及到坐骨神經(jīng)的牽涉痛。癥狀： 從鈍痛至

3、電擊樣痛，腰部較弱，大腿，小腿疼痛劇烈，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性，時有發(fā)作性加劇，直腿抬高陽性?？梢蚩人?、噴嚏、用力、排 大便時疼痛加劇。安靜臥床休息時減輕，下肢酸痛、 跟腱反射消失或減弱（L5），膝腱反射（L2-4）消失。治療： ①腰大肌肌溝阻滯, ②腰部硬膜外阻滯, ③局面麻藥局部浸潤, ④鎮(zhèn)痛藥, 其他療法：溫?zé)?、按摩電針，緊身褲衣，臥硬板床。,（三）腰大肌肌溝阻滯治療腰下肢痛,前言：腰大肌肌溝阻滯，系用后入接近法將穿刺針

4、的針尖刺入腰大肌肌溝，使注入的局麻藥沿該肌溝擴(kuò)散，從而阻滯股外側(cè)皮N、股N生殖股N、閉孔N及腰骶叢有關(guān)的各神經(jīng)。1976.chyen,作為髖關(guān)節(jié)、大腿等下肢手術(shù)的麻醉方法1977.嚴(yán)相默，作為腰腿痛治療方法，用于疼痛臨床，80《中華醫(yī)學(xué)雜志》81日本《麻醉》,解剖結(jié)構(gòu)：前后緣：腰大肌和腰大肌筋膜，內(nèi)緣：腰椎椎體，后方：同水平腰椎橫突、橫突間韌帶及肌肉和腰方肌。穿刺點(diǎn)水平上腹后壁的層次由后→前：皮膚、皮下組織、淺層腰背筋膜、骶棘肌、

5、深層腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌溝。腰大肌由筋膜鞘包被下肢：大部由腰叢、骶叢支配。L4水平上腰大肌肌溝內(nèi)有：外：股外側(cè)皮N（L2～3） 前：股N（L2—4），閉孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），內(nèi)：腰叢、坐骨N，后：骶叢分支,操作方法：體位：側(cè)臥位和俯臥位。以側(cè)臥為最常用，患側(cè)在上微屈膝彎腰穿刺點(diǎn)：L3—4間隙間隙尾側(cè)3cm、旁開5cm，用L字尺標(biāo)穿刺方法：7號長針銜接5ml裝鹽水注射器垂直進(jìn)針，有抵抗消失，即

6、為腰大肌筋膜而入間隙，進(jìn)針深度7.2cm。注入空氣20ml ,而后注入1.5%利多20ml，保持原體位10´，平臥休息1.5～2h。持續(xù)法：17G Touhy針，置入導(dǎo)管。,適應(yīng)證： ●腰腿痛坐骨神經(jīng)痛：DISC、變形性脊椎病、骨質(zhì)疏松、膝痛 ●下肢血栓性脈管炎、末稍循環(huán)障礙、酒精性神經(jīng)炎 ●髖關(guān)節(jié)痛：股骨頭骨折、術(shù)后疼痛、變形性髖關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ●帶狀皰疹：L1～4區(qū)域HZ ●下肢手術(shù)時的麻醉

7、●反射性交感神經(jīng)萎縮癥 ●癌轉(zhuǎn)移性下肢痛如宮頸癌術(shù)后下肢痛 ●膠原酶溶盤術(shù)后下肢頑痛,并發(fā)癥：●血管穿刺和血腫●神經(jīng)損傷：偏向內(nèi)側(cè)時易致●硬外、蛛下●腹腔穿刺●感染,（四）股神經(jīng)痛,病因： 原發(fā)性多為炎癥或炎癥性反應(yīng)；繼發(fā)性常為腰椎間盤突出，退化性腰椎病，結(jié)核，腫瘤，損傷，盆腔腫瘤，感染中毒，糖尿病性神經(jīng)根炎。癥狀： ①疼痛部位在腹股溝區(qū)，股前向小腿內(nèi)側(cè)放散，下腹部會陰部也發(fā)生疼痛，根性操作時上腰部也有

8、疼痛。②壓痛點(diǎn)：腹股溝韌帶中1/3，股動脈外側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后足內(nèi)緣，腰背肌緊張。③俯臥位直腿伸腿試驗(yàn)，屈膝試驗(yàn)時股前痛，腰叢受損者下腹痛重，根性痛始于上腰部，屈頸試驗(yàn)陽性。④股神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退，跳躍、蹲坐動作困難。診斷： 根據(jù)病史，體征、檢查結(jié)果來診斷，須弄清致痛原因。治療： ①股神經(jīng)阻滯。②病因性治療。③藥物治療。④針刺，理療。,（五）股外側(cè)皮神經(jīng)痛,病因： ① 股外側(cè)皮神經(jīng)在腹肌溝

9、韌帶或穿出大腿闊筋膜時受局部組織纖維化緊縮壓迫。②腰椎退行性改變。③下肢靜脈曲張。癥狀： ①大腿外側(cè)皮膚疼痛。②髂前上棘內(nèi)側(cè)及沿著下方有壓痛點(diǎn)。股外側(cè)皮膚有局限性感覺減退。③多數(shù)為一側(cè)性起病有急有緩。④中年以上年齡帶好發(fā)。診斷： ①沒著股外側(cè)皮神經(jīng)及分布區(qū)的疼痛，感覺異常，壓痛感覺障礙為診斷依據(jù)。②必要時行X線片及盆腔臟器檢查，排除器質(zhì)性病變。治療： 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。,（六）腰痛（low back

10、 pain，LBP）,●原因：原因如同腰腿痛，已前述?！裉攸c(diǎn)：①鈍痛，來自深部組織的深沉的疼痛。 ②急性腰痛來自腰扭挫傷、突發(fā)性、各方向的運(yùn) 動受障礙。 ③體位：平臥緩解、坐位負(fù)重疼痛加劇。 ④咳嗽、噴嚏、用力加腹壓時疼痛變強(qiáng)→根性疼痛； 有分節(jié)性疼痛、感覺障礙、立位痛輕、沐浴更 痛→DISC、脊髓腫瘤,●腰扭挫傷原因：椎

11、間盤損傷、后小關(guān)節(jié)的亞脫臼、韌帶損傷，初期無癥狀，只有因痛而運(yùn)動受限、腰背肌反射性攣縮，1～2W后出現(xiàn)該部疼痛?！褡甸g盤性疼痛：呈慢性、反復(fù)性、痛輕、界線不清楚、有深部重壓感、因活動而惡化、安靜變輕，起床有不舒感前屈或復(fù)位時疼痛。●椎間關(guān)節(jié)性腰痛：起床時腰變硬，過一段時間后減輕，動作開始腰痛，無準(zhǔn)備的扭腰時劇烈，伸腰時惡化，反復(fù)性操作時減輕。,●肌筋膜性腰痛：受脊髓神經(jīng)后支的支配而起，后支穿過筋膜的部位受炎癥性刺激、壓迫、退行變所致

12、，出現(xiàn)肌緊張亢進(jìn)、硬結(jié)壓痛，向肌f方向伸展運(yùn)動時，出現(xiàn)緊張、疼痛，局麻使之改善?！裆窠?jīng)源性腰痛：馬尾腫瘤時發(fā)生，慢性進(jìn)行性為特征，有時惡化緩和，囊性時容積變小所致。雙側(cè)、單側(cè)性腰痛、下肢痛脊椎運(yùn)動受限→腰背肌緊張，咳、噴嚏→根性腰痛，安靜↓●根性腰痛：腰→下肢均痛，單側(cè)性為主，感覺異常，麻木、肌力↓膝及下肢間歇性跛行，咳嚏大便時痛劇。,●椎管狹窄性腰痛：像馬尾神經(jīng)性、間歇性跛行癥一樣，出現(xiàn)站立行走時強(qiáng)痛、雙下肢麻木、感覺異常從腳尖向

13、大腿移動，又傳至腳趾，容易疲勞，有重壓感，行走時蹲坐休息變輕又可走路?！褡髡叩牟±^察：表1、2、3,引自：嚴(yán)相默Recent Treatment of low Back Pain The Journal of The Korem Pain Society,1995,8(2):227,引自：嚴(yán)相默，Recent Treatment of low Back Pain.The Journal of the

14、 Korean Pain Society,1995,8(2):227,引自：嚴(yán)相默，Recent Treatment of low Back Pain.The Journal of the Korean Pain Society,1995,8(2):227,(七)椎間阻滯加“十”字型阻滯治療腰痛●作者從70年代起應(yīng)用獲良效，命名為“嚴(yán)相默氏椎間阻滯十字法” yan’s Intervertebral block“+”Ty

15、pe block(yan’s IVB+TB)●作者1992,First Japanese-Chinese Joint Pain Clinic Symposium(Sapporo,Japan)發(fā)表論文?！褡髡?993，IASP 7th World Congress on Pain(paris,France)●作者1995，The Journal of the Korean Pain Society,8(2):225～234教育講座。

16、,●椎間阻滯“＋”字型阻滯適應(yīng)證■腰痛?。òY）：含椎間盤突出癥■閃腰（驚腰，キックリ腰），含扭挫傷所致■骨質(zhì)增生、腰椎退行變所致腰痛■椎間關(guān)節(jié)綜合征（Facet Joint syndrome）■急性腰骶痛■強(qiáng)直性脊柱炎■駝背,●椎間隙阻滯十字型阻滯操作方法■體位：側(cè)臥、選擇最痛的腰椎間隙，一般L2～3、L3～4、L4～5■穿刺點(diǎn)局麻，一般0．5%Procain來浸潤。強(qiáng)直性脊：頸胸腰1/2■穿刺針用7號或9號（20～

17、22Gauge）9cm長針■針尖達(dá)黃韌帶，但不穿入。在黃韌帶、棘間L、棘上L各2ml■藥物：1%利多4ml+潑62.5mg（2ml），上述間隙依次注入■十字型阻滯：L3～4或L4～5選一處，向頭、尾、左、右皮下肌肉內(nèi)用 0.5%利多浸潤,●評論：作者觀察156例，治愈71.8%，好轉(zhuǎn)24.4%，無效3.8%；優(yōu)良 率96.2%，詳見下表,Thank you for your attention,Thank