知心姐姐營前期調(diào)查表

1、知心姐姐假日營報名表知心姐姐假日營報名表各位家長，2016年暑假知心姐姐活動部將舉辦夏令營活動。為確保知心姐姐能夠更好地關(guān)注您的孩子，有針對性的輔導(dǎo)孩子參與活動，獲得更大的收獲，請您如實填寫以下報名表（此信息我們會嚴格為您保密）。姓名姓名（與戶籍一致）（與戶籍一致）性別民族民族年齡年齡身高身高體重體重身份證號身份證號（購買保險使用）（購買保險使用）所在所在省市省市從哪里知道從哪里知道我們的營我們的營聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系方式聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系

2、電話緊急聯(lián)系電話手機手機：固定電話：固定電話：緊急聯(lián)系電話緊急聯(lián)系電話:電子電子郵箱郵箱參加營期參加營期知心文學(xué)之旅《兒童文學(xué)》快樂讀寫體驗營（7月8日—13日）_____“放飛夢想我能行”北京精品營（7月9日—14日）_____“少年演說家”潛能開發(fā)營（7月15日—21日）【初級】___【中級】___“未來夢工廠”上海迪士尼夢幻之旅（7月22日—26日）_____“勇敢小使者”草原發(fā)現(xiàn)之旅自護自救營（7月27日—31日）_____請您

3、介紹您的孩子請您介紹您的孩子（孩子有優(yōu)點、特長及不足）您孩子的夢想是什么？您孩子的夢想是什么？期望參加知心姐姐假日營，獲得哪些方面的提高？期望參加知心姐姐假日營，獲得哪些方面的提高？以前是否參加過校外團體活動（什么時間、什么地點、什么形式）？以前是否參加過校外團體活動（什么時間、什么地點、什么形式）？關(guān)于知心姐姐假日營的主題、活動形式、活動組織，您有哪些建設(shè)性意見？（您的寶貴意見我們將慎關(guān)于知心姐姐假日營的主題、活動形式、活動組織，您有

4、哪些建設(shè)性意見？（您的寶貴意見我們將慎重考慮）重考慮）有無身體、心理疾病有無身體、心理疾病（若有，請務(wù)必注明）（若有，請務(wù)必注明）有無過敏史有無過敏史（若有，請務(wù)必注明）（若有，請務(wù)必注明）備注：備注：本次活動，我們將會有對活動的報道，這些內(nèi)容可能會以視頻、圖片、文字的形式出現(xiàn)在媒體本次活動，我們將會有對活動的報道，這些內(nèi)容可能會以視頻、圖片、文字的形式出現(xiàn)在媒體上。您是否同意？上。您是否同意？公益知心熱線：關(guān)注家庭，關(guān)心孩子，為廣大父

5、母和孩子解答煩惱與困惑！公益知心熱線：關(guān)注家庭，關(guān)心孩子，為廣大父母和孩子解答煩惱與困惑！熱線電話：010—57526666每周二至周五晚17:30—20:00注；注；1.請家長朋友盡可能詳盡地填寫報名表，這張表是老師們了解孩子的一個重要窗口；請家長朋友盡可能詳盡地填寫報名表，這張表是老師們了解孩子的一個重要窗口；2.填寫好請以孩子姓名命名填寫好請以孩子姓名命名，并報名表請發(fā)送到zxjjxly@；3.請家長把孩子的身份證或戶口本頁拍一張