肺栓塞講座h

1、肺血栓栓塞癥（PTE）—,一組“多發(fā)而少見”的、高致殘、高致死性的臨床綜合癥,閆承軍 yanchj2008@sohu.com,,,1945-12-21,1978-08-03,相關(guān)名詞與定義,肺栓塞(pulmonary embolism PE):肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboem-bolism PTE): ( PTE為PE的最常見類型,占90%以上, 通常所稱的PE即指PTE)肺梗死( pulmopnary in

2、farction PI):,相關(guān)名詞與定義,深靜脈血栓形成（deep venous throm-bosis DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboem-bolism VTE ） 引起PTE的血栓主要來源于DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥。DVT與PTE為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，二者共屬于VET。 肺動(dòng)脈原位血栓形成（in situ pulonary thr

3、omboosis）,相關(guān)名詞與定義,經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（ECS）: 是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流瘀滯，從而發(fā)生DVT和/或PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。 長(zhǎng)時(shí)間乘坐汽車、火車、輪船等旅行也可引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成（traveler,s thrombosis）,,流行病學(xué)資料,在西方國(guó)家，VTE的年發(fā)病率是1‰ —3‰，位列

4、心血管疾病的第3位（排在冠心病和高血壓之后）。美國(guó)VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡。PTE的病死率排在全部疾病死亡的第3位（僅次于腫瘤和心肌梗塞）。目前我國(guó)缺乏VTE準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。,,急性PTE中約11%的患者死于起病后1h之內(nèi);未經(jīng)治療者病亡率高達(dá)25-30%；能夠得到正確治療的患者中92%可以存活，病死率仍然高達(dá)8%。目前臨床診斷正確率：西方34%，我國(guó)11%-25%。目前我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)PTE是體

5、靜脈血栓癥的組成部分認(rèn)識(shí)尚不足。,急性PTE的發(fā)病過程,靜脈血栓形成 栓子脫落栓塞肺動(dòng)脈 栓塞后期栓子溶解、機(jī) 化或繼發(fā)新鮮血栓形成,,,深靜脈血栓形成—DVT,第一部分,1、  靜脈異常：靜脈曲張過去有血栓性靜脈炎靜脈壁損傷（插管、挫裂傷、注射刺激性藥物）靜脈周圍炎癥病變,2、  靜脈血流淤滯:長(zhǎng)時(shí)間臥床（手術(shù)后、產(chǎn)褥期、久?。┬⊥乳L(zhǎng)

6、期取下垂姿勢(shì)小腿晃動(dòng)受限（上石膏、失去功能、術(shù)后疼痛）充血性心力衰竭靜脈被壓迫（腫瘤、妊娠、解剖異常、其他機(jī)械壓迫）膝關(guān)節(jié)下墊放枕頭而受壓動(dòng)脈血流減少,3、  血液高凝狀態(tài): 妊娠、外傷 高血粘度（紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥、燒傷、 脫水、球形紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血） 惡性腫瘤 口服避孕藥 腎病綜合癥 百塞綜合癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 溶血危象,4、近期注射凝血酶原復(fù)

7、合物制劑5、長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素治療6、人造瓣膜、人造血管7、先天性凝血、抗凝血或纖溶因子異常 （抗凝血酶III缺乏、蛋白C、S異常、 高同型半胱氨酸血癥、先天性異常纖 維蛋白原血癥等）,動(dòng)脈血栓是以血小板為主的頭部和以纖維蛋白及紅細(xì)胞為主的體部構(gòu)成。 靜脈血栓是以纖維蛋白為網(wǎng)絡(luò)混有各種血細(xì)胞的紅色血栓。,,,住院病人的DVT檢出率（美） 疾 病 DVT 發(fā)生率（%）

8、 疾 病 DVT 發(fā)生率（%）創(chuàng) 傷 腦外科 29～43 髖部骨折 40～49 半月板切除 8 脛骨骨折 45

9、 膝部手術(shù) 17～57 多處外傷 35 膝置換術(shù) 84外科手術(shù) 髖置換術(shù) 30～65 全 腹

10、 3～51 產(chǎn) 后 1～3 脾切除術(shù) 6 心 肌 梗 死 10～38 胸廓手術(shù) 20～45 經(jīng)靜脈起搏 25 婦科手術(shù)

11、 7～45 偏 癱 33～53 前列腺（開放） 29～51 截 癱 59 ～ 89 切除術(shù)（閉式） 7～10 重 癥 監(jiān) 護(hù) 13 ～29,,,,栓子脫落阻塞

12、 肺動(dòng)脈系統(tǒng)—PTE,第二部分,主要來源： 下肢深靜脈其次： 腔靜脈或右心腔上肢較少,栓 子 來 源,6-7％的患者找不到誘因,一、臨床分型 1. 中國(guó)—呼吸 （經(jīng)典） 2. ESC/ERS （2009） 3. 中國(guó)—心血管 （2009）,臨床分型（經(jīng)典） PTE的臨床表現(xiàn)輕重程度變化較大，可從

13、毫無癥狀到發(fā)生猝死。目前認(rèn)為對(duì)評(píng)價(jià)病情、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療較有幫助的是依據(jù)血流動(dòng)力 學(xué)改變程度的分類標(biāo)準(zhǔn)： 1 大面積PTE（massive PTE） 2 非大面積PTE（non--massive PTE） 亞型： 次大面積PTE（submassive PTE）,大面積PTE： 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg， 或較基礎(chǔ)血壓下降超過40mmHg ，持續(xù)

14、15分鐘以上；須除外新發(fā)的心律失常、低血容量和感染中毒癥等疾病所致的血壓下降。 (大面積PTE多為大塊血栓阻塞肺動(dòng)脈主干及其主要分支所致。但這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并非解剖學(xué)分類方法，而是綜合患者栓塞的狀態(tài)和程度 、基礎(chǔ)循環(huán)條件和神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)等因素制定的，可更有效地反映患者的病情輕重程度 ),非大面積PTE： 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的患者。 亞型：次大面積PTE 該亞型患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較穩(wěn)定，但是臨床

15、上表現(xiàn)出右心功能不全的相應(yīng)癥狀和體征，或超聲心動(dòng)圖上出現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱的表現(xiàn)。 (雖然次大面積PTE患者的血流動(dòng)力學(xué)改變較大面積PTE患者輕, 但是也可能發(fā)生急劇 或漸進(jìn)性的循環(huán)功能惡化,并有可能發(fā)展為大面積 PTE .臨床上大面積PTE和次大面積PTE屬于危重和重癥PTE,一般需要采取積極合理的治療方案進(jìn)行治療),2009年 ESC/ERS《肺動(dòng)脈高壓指南》中提出放棄肺栓塞中的大面積和非大面積栓塞的概念，改為危險(xiǎn)分

16、層。 表1. 危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 表2. 危險(xiǎn)分層,表1.急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo),臨床標(biāo)志,休克 低血壓a,右心功能不全標(biāo)志,①超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重的表現(xiàn) ②螺旋CT示右心擴(kuò)大 ③BNP或NT-proBNP升高④右心導(dǎo)管示右心壓力增大,心肌損傷的標(biāo)志,心臟肌鈣蛋白T或I陽性b,注 ：a. 低血壓的意義：收縮壓40mmHg達(dá)15分

17、 鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。 b. 心肌脂肪型結(jié)合蛋白(H-FABP)是新發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。,,,,,表2.根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層,注a：當(dāng)出現(xiàn)休克或低血壓時(shí)不需要評(píng)估右心功能及心肌損傷情況,ESC/ERS--2009,急性肺栓塞綜合癥分類,《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》2009—荊志成,二、病理生理改變 心肺功能改變的程度取決于肺動(dòng)脈堵塞

18、 的范圍、速度，原心肺功能狀態(tài)及肺血管 內(nèi)皮的纖溶活性等。 血流動(dòng)力學(xué)改變 呼吸功能改變,肺循環(huán)阻力增加:決定于栓子的大小、并存 的心肺疾病和神經(jīng)體液反應(yīng)等。后者可來自血 小板釋放的五羥色胺,血漿凝血酶和組織釋放的 組胺等所參與的肺血管阻力的增加。肺泡低氧 也可能部分地引起肺血管收縮,增加肺血管阻力。 原無心肺疾病的患者急性肺栓塞肺動(dòng)脈平均壓 可接近

19、40mmHg,而原有肺動(dòng)脈高壓者收縮壓可 達(dá)80mmHg。,右心室后負(fù)荷突然增加，引起右心室急 性擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大致三 尖瓣反流，最后可發(fā)生右心衰竭。當(dāng)右心室 最初受累時(shí)血壓可維持正常12～48小時(shí)，給 人以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的假象，而后可突然發(fā) 生對(duì)升壓藥反應(yīng)不良的低血壓和心臟停搏。 壓力負(fù)荷過重引起的右心室增大和心室間 隔左移，致使左心室舒張功能障礙，影響左

20、 心室充盈。,心室間隔左移：由于壓力負(fù)荷過重引 起右心室增大，心室間隔左移，是心室間相 互依賴的表現(xiàn)。甚至在收縮末期左室開始松 弛后，右心室收縮仍在繼續(xù)，使室間隔變平， 然后凸向左心室，伴隨室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，改 變了正常圓形的左心室腔。由于心室間隔移 位引起的左室舒張功能障礙，減少了左心室 的擴(kuò)張性，損傷了舒張過程的左室充盈，左

21、 房收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致Doppler A峰突出大于E峰。,右冠狀動(dòng)脈血流減少：右心室壓力升高， 室壁張力增加，擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下 灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右 心室微梗死，血清肌鈣蛋白水平升高。右心室 負(fù)荷過重，使BNP和NT-proBNP含量增加。 (急性肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可以無任何變化，也可 有不同程度的右心室功能不全，伴正常血壓、低血壓以及心

22、 源性休克、猝死等。),呼吸功能改變： 肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷，支氣管痙攣，氣道阻力增加，肺通氣和彌散功能下降，通氣/灌注比失衡，死腔增大，肺內(nèi)分流增多，右房壓增高，卵園孔再開放等致低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒等。 氧運(yùn)輸量下降。,三、臨床類型和表現(xiàn) （肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞肺動(dòng)脈的多少、范圍、速度及原心肺功能狀態(tài)?？蓮乃ㄈ?-2個(gè)肺段無任何癥狀到16-17個(gè)肺

23、段發(fā)生猝死不等） （一）常見的臨床類型有： 1．猝死型（多為中心肺動(dòng)脈栓塞） 2. 休克型（大面積肺栓塞） 3．急性肺原性心臟病型 4．肺梗死型（多為周圍肺動(dòng)脈栓塞） 5．“不能解釋的”呼吸困難型（最常見） 6．慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 急性、亞急性、慢性,（二）癥狀 80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽視。 有癥狀

24、的患者其癥狀也缺乏特異性。 這常常是錯(cuò)誤診斷的開始。因此應(yīng)特別認(rèn)真、仔細(xì)地詢問。 臨床常見的癥狀見下：,1．呼吸困難（80-90%） 是最重要、也是最常見的臨床癥狀，且表現(xiàn)于栓塞后即刻出現(xiàn)。尤其是突發(fā)的勞力性呼吸困難。 值得注意的是以胸部憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。 對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作性PTE患者來說，呼吸困難可能是其唯一的首發(fā)癥狀。,2．胸痛（50%)： a 多數(shù)

25、為“胸膜炎樣”胸痛： b 其次為“心絞痛樣”胸痛：體循環(huán)低血壓、冠狀動(dòng)脈痙攣、右心室室壁張力增高等因素引起冠脈血流減少，加之低氧血癥和心肌耗氧增加是引起心絞痛樣胸痛的主要原因。往往在栓塞后迅速出現(xiàn)。 c 少數(shù)為“心包炎樣”疼痛： d 肺梗死也有表現(xiàn)為腰疼、背疼、腹疼者,3．咯血（11-30%） 其原因除了肺梗死外,可能更多的是由于出血性肺不張所引起。多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后

26、變?yōu)榘导t色。 （慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的咯血與急性肺梗死不同，主要由支氣管粘膜下支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張破例出血） 4.咳嗽（20%） 多為干咳,少痰,可伴哮鳴音.,5．暈厥（11-20%）： 可以是PTE的唯一首發(fā)癥狀，其中約有 30%的患者表現(xiàn)為反復(fù)暈厥發(fā)作。多合并呼吸 困難和氣促。可伴暈厥前癥狀— 頭暈、黑蒙、 視物旋轉(zhuǎn)等。

27、急、慢性肺栓塞均可發(fā)生暈厥，系大面 積肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的一時(shí)性腦 缺血引起。 （體循環(huán)低血壓、肺動(dòng)脈高壓和體循環(huán)淤血 的相應(yīng)癥狀和體征有有助于鑒別診斷）,6.猝死（11%）：嚴(yán)格意義上講，猝死不是 一種單獨(dú)的臨床表現(xiàn)，更合理地說應(yīng)該是PTE 的一種類型。 7．無癥狀者：6.9%。 特別強(qiáng)調(diào)指出：

28、臨床有典型肺梗死三聯(lián) 證:呼吸困難、胸痛及咯血的患者不足1/3,（三）體征：（肺栓塞的體征無特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈） 1．一般情況： （1）體溫：可以正常，也可升高，多在 38.5℃以下(也可高達(dá)39.5℃以上) 系急性血栓性靜脈炎引起。 （2）呼吸變快：＞20次/分即有診斷意義， 也是病情變化的重要指標(biāo)。 （3）脈搏加快：通常＞90次/分。

29、 （4）血壓下降：通常提示為大面積肺栓塞。 （5）紫紺不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重， 常為急性肺原性心臟病。,2．肺臟：可無任何異常體征。如一側(cè)肺栓塞范圍較 大，肺容積可縮小，氣管移向患側(cè)，膈肌抬高。 肺可有干、濕羅音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強(qiáng)。 3．心臟：可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的系列體征， 急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)心包積液。

30、 4．頸靜脈：頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)，結(jié)合病情對(duì)重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。,5．下肢靜脈： 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹 急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯 慢性期下肢肌僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫，兩下肢周徑相差1cm 即有診斷意義。 約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查

31、,1. 動(dòng)脈血?dú)夥治?. 血漿D-二聚體3. 心電圖4. 超聲心動(dòng)圖5. 胸部X線平片6. CT肺動(dòng)脈造影7. 放射性核素肺通氣灌注掃描8. 磁共振肺動(dòng)脈造影9. 肺動(dòng)脈造影10.下肢深靜脈檢查,（一）動(dòng)脈血?dú)夥治?1.是診斷APET的篩選指標(biāo),但不具有特異性，其診斷價(jià)值有限 2.應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn) 3.常見的改變是低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈

32、血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒 (當(dāng)然PaO2或SaO2也可完全正常) 4.如PaCO2和pH正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征 [全麻狀態(tài)下呼氣末CO2分壓(PetCO2)降低-江偉],（二）血漿D-二聚體（D-Dimer） （D-二聚體是膠連纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度增高） 血漿D-二聚體對(duì)APET診斷的敏感度達(dá)92-100

33、%，但特異度僅40-43%。手術(shù)、外傷、急性心肌梗死等情況也增高。如D-Dimer＜500µg/L提示無APTE存在，可不必再做CT肺動(dòng)脈造影檢查。,（三）心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常： 較為多見的表現(xiàn)是V1-V4(有時(shí)僅V1-2)及下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低或抬高，T波倒置(并多呈對(duì)稱性冠狀T) SI QIII TIII 征（15-25

34、%） 完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位 肺型P波 心律失?！]速、室上速、房撲、房顫等,患者 男 23歲急性肺栓塞,溶栓前,溶栓后4天,溶栓前,溶栓后1天,即可給rt-PA100mg，2小時(shí)靜脈泵入。溶栓結(jié)束后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓95/80 mmHg, 呼吸22次/分。心電圖示心率減慢，ST段下降（見圖）。繼續(xù)抗凝治療。5日后超聲心動(dòng)圖檢查

35、示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。2周后行冠脈造影，結(jié)果正常。,,2005. 8. 5（栓塞前）,,2005. 8. 8 7：10 am（栓塞后即刻）,,2005. 8. 11 9am （溶栓后3天）,肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，如與病情相結(jié)合，對(duì)診斷的幫助較大。但常常是一柄 “雙刃劍”，用的恰當(dāng)有助于診斷，用得不當(dāng)反成為“陷阱”—如多誤診為急性冠脈綜合癥。 急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性，需動(dòng)態(tài)觀察、比

36、較，一日數(shù)圖。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓心電圖多呈典型右心室肥厚圖型。,(四)超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸、經(jīng)食管） 是有價(jià)值的無創(chuàng)性診斷和鑒別診斷的方法，特別是對(duì)重癥 或不能做其他檢查的患者尤為重要： 1.直接征象：可顯示肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓、右心房室內(nèi)血栓，但陽性率低(若同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PET，即可確診) 2．間接征象： （1）右室擴(kuò)大； （2）右室運(yùn)動(dòng)減弱； （3）心室

37、間隔左移，左室變小，呈“D”字形； （4）肺動(dòng)脈變寬； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動(dòng)脈壓升高 （是急性肺栓塞分層的重要依據(jù)）,（五）胸部X線平片 異常征象約占72%～80% ，有癥狀的肺栓塞多有異常改變。最常見的征象是肺紋理稀疏、減少，透過度增加和肺血分布不勻。少見的有肺梗死浸潤(rùn)（壞死）影，形狀不一，胸腔滲液少到中量。肺陰影和胸腔積液提示為

38、外圍型梗死，多來自小腿靜脈。X線胸片也可以完全正常。 另外，常見的X線征象還有氣管移向患側(cè)或較重的一側(cè)，膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí)，出現(xiàn)上腔靜脈影增寬，肺動(dòng)脈段凸出，右肺下動(dòng)脈增寬（也可正?；蜃兗?xì)），右心擴(kuò)大。,,（六）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA） 其診斷的敏感性90%，特異性78-100%。有替代選擇性肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。 直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損、部分或完全包圍在不透

39、光的血流之內(nèi)（軌道征)，或者完全堵塞，遠(yuǎn)端血管不顯影。 間接的為：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、血管斷面細(xì)小、缺支、瑪賽克征、肺梗死灶、胸膜改變。 CT檢查不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠(yuǎn)端的管腔變化等。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性差。,（七）放射性核素肺通氣灌注掃描 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性

40、為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。,（七）放射性核素肺顯像 1．包

41、括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像，是無創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷性檢查方法。肺栓塞肺灌注顯像的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。為提高診斷的準(zhǔn)確性，輔以肺通氣顯像檢查。 2．肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果： （1）肺通氣顯像正常，灌注呈典型肺段性缺損，高度可能為肺栓塞； （2）病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可 能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞 （肺梗死除外）；

42、（3）肺通氣顯像異常，肺灌注無缺損，為肺實(shí) 質(zhì)性疾??； （4）肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性 肺栓塞。,3．肺灌注顯像結(jié)果的解釋和意義需密切結(jié)合臨床 表 V/Q顯像和臨床評(píng)價(jià)的陽性預(yù)測(cè)值 掃描分類 臨床的可能性（%） 80～100 20～79 0～19 高度可能96 88 56

43、 中度可能66 28 16 低度可能40 16 4,,,,,4．在評(píng)價(jià)肺通氣/灌注顯像結(jié)果時(shí)需排除可 能出現(xiàn)的假陽性。常見假陽性的原因有： （1）血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； （2）支氣管—肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等）； （3）局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。?（4）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰

44、竭）； （5）肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）； （6）肺切除術(shù)后.,5．放射性核素肺灌注顯像的利弊： 不能區(qū)別肺灌注缺損是肺動(dòng)脈栓塞抑或肺動(dòng)脈閉塞，也不能鑒別是肺栓塞還是肺血栓形成。由于本方法檢查的原理是基于血流灌注，因此，只要肺動(dòng)脈腔內(nèi)有血流通過，灌注顯像的結(jié)果就可能正常。它不能顯示血管壁的狀態(tài)和管腔的粗細(xì)，以及栓子的性質(zhì)、大小和形態(tài)，故檢查結(jié)果往往低估病變的程度和范圍，肺血管阻力和壓力與缺損的肺段

45、數(shù)往往不一致。但對(duì)亞肺段栓塞的檢出較敏感。,（八）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA） 對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感性和特異性均較高，適用于碘造影劑過敏者，但對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限。MRPA常見的肺栓塞影像類似肺動(dòng)脈造影，但目前不推薦常規(guī)使用。,（九）肺動(dòng)脈造影（PAA） 診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性98%、特異性95-98%，最有價(jià)值的征象是： ⑴ 動(dòng)脈充盈缺損

46、 ⑵ 肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象） ⑶ 肺野無血流灌注 ⑷ 肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲 該檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是對(duì)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，發(fā)生致命性及嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%。因此，在決定實(shí)施肺動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。在其他檢查難以明確診斷時(shí)，若無禁忌癥，可行肺動(dòng)脈造影。,(十)下肢靜脈檢查 90%PTE患者栓子來源于下肢D

47、VT，70%PTE患者同時(shí)合并DVT， 而近端DVT約50%發(fā)生PTE。因此，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS)檢查。即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。,五、PTE的診斷（一）診斷要領(lǐng)：1. 我國(guó)肺栓塞不少見；2．要提高肺栓塞的診斷

48、意識(shí)；3．典型的肺梗死少見，多數(shù)患者僅 有1-2個(gè)癥狀；4．注意下肢深靜脈血形成的檢查；5．實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床緊密相結(jié)合；6．不要漏診，也不能“過多診斷”。,（二）可確診PTE的技術(shù)與方法： 臨床可能性的評(píng)估是基礎(chǔ)（90%） 1. PAA(金標(biāo)準(zhǔn)和參比方法) 2. CTPA （94%） 3. MRI （81%）

49、 4. V/Q 顯像（64%） 5. 超聲心動(dòng)圖（直接征象） 5. DVT?,（三）臨床初步診斷的基礎(chǔ)和意義： 1．高危因素； 2．癥狀的詢問及分析，如呼吸困難 （胸憋 悶）、胸痛、暈厥及猝死等； 3．體征的檢查，頸靜脈和下肢靜脈； 4．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：X線胸片、心電圖、動(dòng) 脈血?dú)饧癉-二聚體等； 5. 臨床印象：肺栓塞高度

50、可能、中度可能、 低度可能、不可能。,（四）急性PTE診斷流程 對(duì)臨床疑診PTE的患者采用Dutch評(píng)分法進(jìn)行分層，依據(jù)其分層制定急性PTE的診斷流程:,決定肺栓塞可能性的得分模式 變量 得分 DVT的臨床征象: （腿腫脹、深靜脈壓痛） 3.0

51、 除肺栓塞外其他可能性很小 3.0 心率＞100 次/分 1.5 4周內(nèi)制動(dòng)或外科手術(shù) 1.5 既往DVT/肺栓塞史 1.5 咯血 1.0 6個(gè)月內(nèi)接受腫瘤治療或腫

52、瘤轉(zhuǎn)移 1.0 ＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑,,,,PTE的診斷策略與方案,,《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》2009,,,六、鑒別診斷肺栓塞易被誤診為以下疾?。?．心臟病：冠心?。ㄐ膬?nèi)膜下心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供 血不足、心性猝死）、心肌炎、心 肌病、 左心衰竭（肺水腫）、主動(dòng)脈夾層、

53、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。2．胸肺疾病：肺炎、胸腔積液、ARDS、支氣管炎、 支氣管哮喘。3．高通氣綜合征（焦慮癥）4．其他：血管神經(jīng)性暈厥、癲癇等,七、急性PTE的治療 1．治療目的： （1）渡過危機(jī)期 （2）縮小或消除肺內(nèi)和靜脈內(nèi)血栓 （3）

54、緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 （4）防止復(fù)發(fā)。,2．一般處理： （1）監(jiān)測(cè) （2）安靜，絕對(duì)臥床2～3周 （3）吸氧 （4）止痛 （5）抗生素（預(yù)防肺栓塞合并感染， 治療下肢血栓性靜脈炎） （6）糾正心律失常,（7）抗休克： 多巴胺 5～10 µg/kg/min 多巴酚丁胺 3.5～10 µg/kg/min 去甲腎上腺素 0.2～2.0

55、81;g/kg/min 維持平均動(dòng)脈壓80 mmHg 心臟指數(shù) 2.5 L/min/m2 尿量＞50 ml/h,３．溶栓治療 （1）溶栓機(jī)制：纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，血塊溶解；另兼抗凝作用，增強(qiáng)溶栓效果?；謴?fù)肺組織灌注，增加肺毛血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，降低病死率。,（２）溶栓治療方案 １）美國(guó)ＦＤＡ批準(zhǔn)的PTE溶栓方案: ＳＫ 負(fù)荷量 250 000IU/30min，

56、 繼以100 000IU/h, 持續(xù)24h ＵＫ 負(fù)荷量 4 400IU/Kg/10min， 繼以4 400IU/Kg.h, 持續(xù)12-24h rt-PA 100mg/2h持續(xù)靜脈滴注,2）ACCP方案： 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)抗血栓療法共識(shí)會(huì)推薦的溶栓方案 : S K 負(fù)荷量250 000IU，繼以100 000

57、 IU/h,連用24小時(shí) U K 負(fù)荷量4 400IU/kg, 繼以2 200IU/kg.h,連用12小時(shí) rt-PA 100 mg/2h,3）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦我國(guó)的 PTE溶栓方案： ＳＫ：負(fù)荷量 250 000IU/30 min， 繼以100 000IU/h 持續(xù)24h ＵＫ：負(fù)荷量 4 400IU/

58、Kg/10 min， 繼以2 200IU/Kg.h 持續(xù)12h； 或2h方案：20 000IU/Kg 持續(xù)靜滴2h rt-PA 50mg-100mg/2h 持續(xù)靜脈滴注,（3）溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證 1）適應(yīng)證： ①大面積肺栓塞； ②原有心肺疾病的次大面積肺栓塞引起循環(huán) 衰竭者； ③新鮮血栓，發(fā)病后（或復(fù)發(fā)后）不超過２

59、 周者（愈早愈好）。,,2）禁忌證： ① 絕對(duì)禁忌證：a．活動(dòng)性內(nèi)出血；b.近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱的外科手術(shù)或者創(chuàng)傷。 ② 相對(duì)禁忌證：a.10-14天內(nèi)的大手術(shù)、不能被壓迫止血的血管穿剌、器官活檢或分娩；b.10天內(nèi)的胃腸道出血 c.15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；d.1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；e.未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）；f.感染性心內(nèi)膜炎；g.妊娠；h.糖尿病出血性視網(wǎng)膜

60、病；I.出血性疾病.；j.嚴(yán)重的肝腎功能不全；k.近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇；l.血小板＜100× 109/L；m.2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中。,(4) 特殊情況的溶栓治療 1) 妊娠合并PTE的溶栓治療問題 2) 心肺復(fù)蘇與PTE溶栓治療 3) PTE并發(fā)右心血栓時(shí)的溶栓問題 4) 二次溶栓問題 5) PTE并發(fā)咯血時(shí)的溶栓問題,４．抗凝治療 （1）目的：防止血栓（肺及靜

61、脈）發(fā)展和復(fù)發(fā)。（2）機(jī)制：1）肝素與抗凝血酶III起作用，構(gòu) 形改變，增加抗凝作用；2）華法令是維生 素Ｋ的對(duì)抗劑，阻止凝血因子II、VII、IX、 X 的α羧酸酯的激活。（3）適應(yīng)證：1)較小的肺栓塞且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定者；2)不適于溶栓治療或溶栓治療無效者。 3)溶栓后抗凝。（4）禁忌證：與溶栓相同。,（5） 抗凝藥物： 肝素（普通肝素、低分子量

62、 肝素）、華法令。 （6）具體實(shí)施： 肝素：通常應(yīng)用５～７天， APTT 達(dá)到有效治療水平 （對(duì)照值的1.5- 2.0倍）。低分子肝素：因抗Xa:IIa 比值不 同，推薦治療劑量各不相同。 華法令一般用3mg/日，根據(jù)ＩＮＲ調(diào)整劑 量（2.0~3.0之間），至少維持６個(gè)月，并 發(fā)肺動(dòng)脈高壓者需終生抗凝。

63、,溶栓比抗凝的優(yōu)點(diǎn)：血栓溶解迅速，肺灌注、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)飧纳频每?。消除靜脈血栓，減少肺栓塞復(fù)發(fā)。迅速完全溶解血塊，阻止慢性血管堵塞，減少肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。減少病殘率和病死率。,５．介入治療 （1）心導(dǎo)管血栓切除術(shù)（血栓碎裂術(shù)、血栓流變?nèi)芙庑g(shù)、血栓抽吸術(shù)、血栓消融術(shù)）及經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)。 ?。保┠康模浩扑榛蛭龇蝿?dòng)脈內(nèi)新鮮血栓， 或合并局部用溶栓藥。　 ２）適應(yīng)證：①致死性肺栓塞；②急性肺栓塞并

64、發(fā)進(jìn)行性低血壓者；③溶栓治療禁忌或無效者；④開胸術(shù)禁忌，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；⑤高齡且既往有心肺疾病者。,（2）下腔靜脈濾器置入術(shù)　 １）目的：阻斷下肢脫落的血栓堵塞 肺動(dòng)脈，減少肺栓塞復(fù)發(fā)和死亡?！?２）適應(yīng)證：①肺栓塞患者抗凝、溶 栓治療禁忌；②抗凝、溶栓治療失??；③外科手術(shù)：④肺動(dòng)脈高壓、肺心病。⑤高危患者的預(yù)防。 ３）療效

65、評(píng)價(jià)及注意,附:矛盾性PTE,PTE時(shí)來源于靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)異常通道進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成心、腦、腎等重要器官的栓塞，引起所謂矛盾性PTE 。 卵圓孔再開放 先天性心臟病 動(dòng)靜脈瘺,附：慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療　 急性PTE約1%～5%發(fā)展成慢性肺動(dòng)脈高壓，慢性反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，是致殘率和死亡率很高的疾病。常用的治療：　１ 抗凝藥（華法令）