起搏器基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)講座

1、,*...Quelle:...,Schaubildtitel,起搏器基礎(chǔ)知識(shí),北戴河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,起搏器簡史起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,起搏器歷史......,1958年10月8日在瑞典的Karolinska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺(tái)完全植入式心臟起搏器,Arne Larsson和他的第一臺(tái)起搏器,1958年10月8日在瑞典的Karo

2、linska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺(tái)完全植入式心臟起搏器,Arne Larsson和他的第一臺(tái)起搏器,,起搏器歷史......,Rune Elmquist工程師,Ake Senning外科醫(yī)生,6,起搏治療的歷史,1958年 第一臺(tái)永久起搏器植入人體1967年 VVI 起搏器問世1977年 DDD起搏器問世1982年 頻率應(yīng)答起搏器問世2002 家庭監(jiān)護(hù)(BIOTRONIK)19

3、58年-2013年:半個(gè)世紀(jì)的心臟起搏治療歷史,Page 1,8,起搏器系統(tǒng),病人導(dǎo)線起搏器程控儀,起搏器,,脈沖發(fā)生器,起搏器的外觀,起搏器的內(nèi)部構(gòu)造,連接部分,混合電路,鈦金屬外殼,鋰碘電池,,,,,脈沖發(fā)生器分類,單腔（心房或心室）按心腔分 雙腔（心房和心室） 三腔（ 右心房+雙心室） 頻率適應(yīng)性按頻率適應(yīng)性

4、分 非頻率適應(yīng)性 永久按放置時(shí)間分 臨時(shí),,,,脈沖發(fā)生器的分類,臨時(shí)起搏器,,電極導(dǎo)線,電極導(dǎo)線,,,心房電極導(dǎo)線,心室電極導(dǎo)線,電極導(dǎo)線分類,心房導(dǎo)線按心腔分 心室導(dǎo)線 冠狀竇導(dǎo)線（左室） 單極

5、導(dǎo)線按極性分 雙極導(dǎo)線 被動(dòng)導(dǎo)線按固定方式分 主動(dòng)導(dǎo)線（螺旋電極） 激素導(dǎo)線按含藥物分 非激素導(dǎo)線,,,,,主動(dòng)與被動(dòng)固定,被動(dòng)電極導(dǎo)線,主動(dòng)電極導(dǎo)線－螺旋電極,起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植

6、入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,SJM internal use ONLY,ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)證指南,美國心臟病學(xué)會(huì) （American College of Cardiology – ACC) 美國心臟協(xié)會(huì) （American Heart Assioation – AHA)美國心律協(xié)會(huì) （Heart Rhythm Society – HRS),SJM internal use ONLY,癥狀 + 記錄到的

7、事件,病歷中的ECG記錄非常重要!,可靠的起搏適應(yīng)證,=,起搏適應(yīng)證,SJM internal use ONLY,癥狀,可能有所不同，但可以包括:黑蒙、暈厥頭暈、易疲勞健忘心悸胸痛呼吸困難,SJM internal use ONLY,記錄的事件,心電圖24h Holter監(jiān)測(cè)傾斜試驗(yàn)EP測(cè)試,常見的起搏器適應(yīng)證,竇房結(jié)功能障礙（病竇）房室傳導(dǎo)阻滯房撲/房顫伴緩慢心室率；肥厚性心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,竇房結(jié)功能障礙

8、（SSS）,竇房結(jié)功能障礙（病竇）包括：一系列心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征，后者藥物治療可加重心動(dòng)過緩而使治療矛盾竇房結(jié)功能障礙也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不全，即對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激刺激無反應(yīng)或反應(yīng)低下，如運(yùn)動(dòng)后心率上升太慢、上升頻率不足或下降太快,竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證,I類：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏（證據(jù)級(jí)別C）有癥狀的變時(shí)性功能不良（證據(jù)級(jí)別C）由藥物（必須

9、使用）引起的竇性心動(dòng)過緩，且伴有癥狀（證據(jù)級(jí)別C）IIa類：竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40 bpm，癥狀與心動(dòng)過緩之間存在明確證據(jù)（證據(jù)級(jí)別C）有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級(jí)別C）,竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證,IIb類：清醒狀態(tài)下心率長期 <40 bpm，但癥狀輕微者III類：無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級(jí)別C）雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但已經(jīng)證實(shí)并非由竇性心動(dòng)過緩引起（證

10、據(jù)級(jí)別C）服用非必須的藥物導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩（證據(jù)級(jí)別C）,房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯分為：不可恢復(fù)有癥狀的一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度1型房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯。,常見適應(yīng)證小結(jié),竇房結(jié)功能障礙綜合綜合征（病竇）：有癥狀的竇緩竇房結(jié)變時(shí)性功能不全藥物（必須使用的）引起的竇緩，有癥狀房室傳導(dǎo)阻滯：有癥狀的一度和二度1型二度II型三度慢性房顫：心室率?40 bpm；心室長間歇?3

11、s有癥狀的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥有明顯流出道梗阻的肥厚性心肌病,內(nèi)容導(dǎo)讀,心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,31,起搏器的選擇,32,起搏器NBG代碼,33,,位置,類別,使用的字母,I,II,III,IV,V,起搏的心腔,感應(yīng)的心腔,對(duì)感應(yīng)的反應(yīng),頻率應(yīng)答,多點(diǎn)起搏,O-無R-有頻率應(yīng)答,O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),S- 單一的(A 或 V),S

12、- 單一的(A or V),O-無T-觸發(fā)的I-抑制的D-雙重(T+I),O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),The NASPE/BPEG (NBG) 代碼,,,,,,,,,僅生產(chǎn)者設(shè)計(jì)用,O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),SJM internal use ONLY,VVI模式,VVI起搏－AV失同步,VVI起搏,35,VVI 模式,優(yōu)點(diǎn)提供心室起搏支持相對(duì)易于植入和評(píng)估

13、費(fèi)用相對(duì)低缺點(diǎn)A-V同步喪失，可能發(fā)生起搏器綜合癥（起搏器綜合征（Pacemaker syndrome）是指安裝人工心臟起搏器病人出現(xiàn)起搏前沒有的心悸、氣短、暈厥、頭頸部跳痛發(fā)脹、胸痛、冷汗、低血壓的一組病征，它多見于安裝VVI型起搏者，發(fā)生率20％） ---- 解決最基本的問題,,雙腔起搏系統(tǒng),兩根導(dǎo)線心房導(dǎo)線心室導(dǎo)線一個(gè)脈沖發(fā)生器伴兩個(gè)起搏電路 電路1為心房起搏

14、和感知電路2為心室起搏和感知,雙腔起搏是:,心房和心室的起搏和感知,努力模仿心臟的正常收縮順序(心跳喪失時(shí)起搏!),38,DDD 模式,優(yōu)點(diǎn)： 植入后適合轉(zhuǎn)換 可以類似于 AAI, VDD 會(huì)在不同的心房速率和A-V傳導(dǎo)時(shí)，努力保持 A-V 同步缺點(diǎn)：不能為變時(shí)性功能不全患者或者有可能發(fā)展為變時(shí)性功能不全的患者實(shí)時(shí)提供幫助

15、----提供正常的房室激動(dòng)順序,DDDR模式,DDD模式基礎(chǔ)上可以為變時(shí)性功能不全以及慢性房顫伴慢心室率的患者提供實(shí)時(shí)的心率支持。有研究顯示變時(shí)性功能不全的發(fā)病率在起搏治療患者中為58%，30%的SSS患者在2.5-4年的隨訪期中竇房結(jié)功能惡化，目前很多學(xué)者認(rèn)為，DDDR起搏適合于所有需要DDD起搏者，VVIR起搏適合于所有需要VVI起搏者原因：1.患者的竇房結(jié)病變可能具有進(jìn)展性； 2.患者如發(fā)生快速房性心律失

16、常時(shí)，帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器顯然比無此功能的起搏模式更符合生理。 3.患者合并有其它心臟病變需要合用的β受體阻斷劑或其它抗心律失常藥物會(huì)誘發(fā)或加重患者的變時(shí)性功能不全。 ---最完善的雙腔起搏模式,39,選擇起搏器需考慮的主要因素,1、經(jīng)濟(jì)因素2、永久性房顫3、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥4、更多的生理性及安全性功能,SJM internal use ONLY,,起搏器植入,,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)檢查

17、（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超聲心動(dòng)等）停用抗凝藥物（阿司匹林1周，低分子肝素12小時(shí)，華法林3天）術(shù)前談話及簽字介紹手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g(shù)同意書上簽字備皮（雙側(cè)頸、肩、胸壁）術(shù)前禁食6小時(shí)建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)給予抗菌素,手術(shù)步驟,皮膚消毒，局麻，切開選擇血管入路（頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈...）制作起搏器囊袋放置電極

18、導(dǎo)線測(cè)試起搏參數(shù)（閾值、阻抗、P/R波振幅、膈神經(jīng)刺激）固定電極導(dǎo)線起搏器與電極導(dǎo)線連接起搏器放入囊袋縫合傷口,手術(shù)通常1~2個(gè)小時(shí),? 心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部,? 心房電極導(dǎo)線固定于右心耳內(nèi),電極導(dǎo)線的定位,后前位和側(cè)位胸部X線,¬,®,測(cè)試內(nèi)容：閾值 (電壓)阻抗P/R波振幅膈肌刺激 (10V),帶植入模塊的ICS 3000,起搏參數(shù)測(cè)試 – 起搏分析儀,ERA 3000,Reliaty,

19、術(shù)中測(cè)試正常值,術(shù)后處理,即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋壓迫止血6小時(shí)，密切觀察傷口，有無出血及血腫，第3天換藥一次，更換敷料術(shù)后臥床24小時(shí)，第二天下地床旁活動(dòng)心電監(jiān)測(cè)3天，觀察起搏器的起搏和感知功能靜脈給予抗菌素48小時(shí)術(shù)后7天拆線（用可吸收縫合線者此步驟省略），更換敷料出院前起搏器測(cè)試,術(shù)后注意事項(xiàng),飲食無特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后2周可以洗

20、澡1個(gè)月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動(dòng)，避免高舉手臂，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)家用電器通常不會(huì)影響起搏器的工作手機(jī)要遠(yuǎn)離起搏器15cm之外，用起搏器對(duì)側(cè)的耳朵接聽手機(jī)，不要將手機(jī)放在上衣口袋內(nèi)禁止靠近大功率電器設(shè)備（如大功率電機(jī)、內(nèi)燃機(jī)、變壓器、變電站、雷達(dá)站等）快速通過機(jī)場(chǎng)安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會(huì)影響起搏器，乘飛機(jī)時(shí)出示起搏器識(shí)別卡遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，體外除顫電極離

21、開起搏器10cm外科手術(shù)使用電刀時(shí)應(yīng)將起搏器調(diào)整至VOO或DOO模式，待術(shù)后恢復(fù)原起搏模式,囊袋血腫電極導(dǎo)線脫位、微脫位閾值升高感染（局部、全身）心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏）氣胸、血胸、血?dú)庑匮ɑ蛩ㄈ募〈┛?、心包填?急性肺水腫過敏反應(yīng)神經(jīng)損傷肌肉/神經(jīng)刺激起搏器綜合征囊袋破潰及感染起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提前耗竭）,并發(fā)癥,心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證

22、起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,什么是起搏器的程控隨訪？,在單位時(shí)間內(nèi)，定期通過外部程控儀對(duì)患者體內(nèi)的起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，根據(jù)每一位患者的不同情況，結(jié)合起搏器的診斷功能，做出參數(shù)調(diào)整,起搏器功能,起搏功能起搏能否奪獲起搏頻率是否正確電極導(dǎo)線阻抗電池電量,感知功能P/R波高度是否存在感知過度或感知不足,起搏器功能評(píng)估－起搏器隨訪,,起搏器的隨訪間隔,急性期