糖尿病臨床研究

1、我國流行病學(xué)研究,目前，亞洲已是全球糖尿病患者最多的地區(qū)，而我國則是全球糖尿病患者增長(zhǎng)最快的國家之一80年代患病率為1%，2006年增到4.1%。目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%以上，亦即每12個(gè)成人中就有一人患病以2型糖尿病為主，占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān) 體型特點(diǎn)：T2DM的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人多超過30kg/m

2、2 2型糖尿病致全身多臟器功能障礙（如：早發(fā)心、腦血管疾病、腎衰和截肢等） ，使人過早病殘和死亡，治療糖尿病及其并發(fā)癥將極大程度地增加保健開支。,糖尿病患病率急劇增加的可能原因↓,遺傳因素：中國人∕黃種人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10% 以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人社會(huì)環(huán)境因素： 膳食結(jié)構(gòu)改變 生活模式變化

3、 健康教育不夠 社會(huì)老齡化,糖尿病的定義 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境相互作用所致的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征?，F(xiàn)行糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的由來：

4、 1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）正式公布并于1999年得到WHO糖尿病及其并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型咨詢委員會(huì)認(rèn)可，2001年我國采納。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)↓,凡符合下列任何一條即可診斷為糖尿病。1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。2.隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L (≧200mg/dl)。3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧2

5、00mg/dl)。必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)，除非是明顯的高血糖伴急性代謝失償或明顯的癥狀,,,靜脈血漿葡萄糖值（m mol/L）糖尿?。?空腹 ≥7.0 或OGTT 2小時(shí) ≥11.1 或隨機(jī)GLU

6、 ≥11.1糖耐量減低（IGT）： 空腹（如果測(cè)定） ＜7.0 OGTT 2小時(shí) ≥7.8 但＜11.1 空腹血糖受損（IFG）： 空腹 ≥6.1 但＜7.0 OGTT 2小時(shí)（如果測(cè)定）

7、 ＜7.8注：如為臨床糖尿病診斷，必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)，除非是明顯的高血糖伴急性代謝失償或明顯的癥狀。,,,,一項(xiàng)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的最新聯(lián)合研究↓（比較空腹和餐后血糖標(biāo)準(zhǔn)在亞洲和歐洲對(duì)糖尿病診斷的影響）研究結(jié)果◆總體來講，無論采取那種標(biāo)準(zhǔn)得出的糖尿病發(fā)病率均相同。◆隨年齡增長(zhǎng)，無癥狀糖尿病發(fā)病率增加，并且表現(xiàn)為餐后 2 h 血糖升高隨年齡增長(zhǎng)而增加，因此對(duì)老年人來說單純測(cè)定空腹血糖并不

8、是一個(gè)很好的糖尿病診斷指標(biāo)?！粢钥崭寡窃\斷的糖尿病患者比餐后2小時(shí)診斷的患者體重指數(shù)（BMI）大，因此為避免漏診，對(duì)較瘦的人群應(yīng)主要測(cè)定餐后2小時(shí)的血糖。◆亞洲人群體重指數(shù)普遍偏低，所以應(yīng)該更加重視餐后2小時(shí)的血糖檢測(cè)。,糖尿病的 病因分型,DM各分型的特點(diǎn)(1)1型糖尿病 （IDDM或T1DM） 主要指胰島β細(xì)胞破壞或功能缺失所致的糖尿病。本型病人大多數(shù)在血中可檢出胰島細(xì)胞抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體

9、，酪氨酸磷酸酶自身抗體的一種或多種。此型糖尿病按β細(xì)胞破壞程度及速率有以下3種情況。 快速型 緩發(fā)型 晚發(fā)性1型糖尿病 隱匿型：成人隱匿性自身免疫性糖尿病，LADA。 ◆ 起病晚，成人才出現(xiàn) ◆ 起病方式緩慢，有較長(zhǎng)階段，至少半年呈非胰島素依賴狀態(tài) ◆ 存在自身抗體，屬自身免疫性質(zhì)，目前認(rèn)為最具

10、 有診斷價(jià)值的是血清胰島細(xì)胞自身抗體的測(cè)定。,DM各分型的特點(diǎn)(2)↓ 2型糖尿病 ( NIDDM或T2DM ) 為最常見的糖尿病類型，其發(fā)病與遺傳因素及環(huán)境因素（多食、肥胖、體力活動(dòng)少）有關(guān)，而與自身免疫無關(guān)。 一部分病人以 胰島素抵抗 為主，病人多肥胖，血中胰島素高，存在胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，呈胰島素分泌相對(duì)不足狀態(tài)。早期癥狀可不明顯，在明確診斷之前就可

11、發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥，口服降糖藥可有效。 另一部分病人以胰島素 分泌缺陷 為主，臨床上需補(bǔ)充外源性的胰島素。此類病人病理上常示β細(xì)胞功能的損傷，但使用胰島素后，相當(dāng)部分病人的β細(xì)胞可得到修復(fù)。,,,,,,,,,,,Time,,0300,0700,1200,1700,2200,2400,0300,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人 2型糖尿病人1型糖尿

12、病人,,,,,糖尿病人的胰島素分泌差異,0,,,,,,,,,,,,,,,胰島素抵抗（IR）,胰島素敏感性下降，通常指胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用率降低。主要表現(xiàn)為胰島素促進(jìn)外周組織(肌肉、脂肪組織)攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應(yīng)減弱，需機(jī)體分泌更多的胰島素才能代償這種缺陷如果胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能受損，不能有效代償這種缺陷，血糖即升高，出現(xiàn)2型糖尿病。,糖耐量減退和空腹血糖異常 不是一種分型，而被看作是糖尿病發(fā)展

13、過程中的一個(gè)階段。一般2型糖尿病的發(fā)展經(jīng)過幾個(gè)階段：遺傳易感性、 β細(xì)胞受損或胰島素抵抗、糖耐量異常、無癥狀性糖尿病最后至臨床糖尿病。 許多研究發(fā)現(xiàn)FPG在 6.1~7.0 mmol/L之間已具有與IGT相似的早期β細(xì)胞損害，是糖尿病、冠心病等發(fā)病的危險(xiǎn)因素，應(yīng)視為空腹血糖過高，但未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn),有關(guān)糖尿病診斷的相關(guān)檢查血糖：FPG和PG2h(OGTT2h)糖耐量實(shí)驗(yàn)(ＯＧＴＴ)胰島功能檢查自身抗體檢查胰島細(xì)

14、胞抗體（ICA） 針對(duì)胰島細(xì)胞胞漿成分的抗體，是T1DM胰島細(xì)胞破壞的標(biāo)志。ICA滴度的持續(xù)高水平通常與β細(xì)胞的損傷有關(guān)，并與C肽水平呈下降有關(guān)，其在T1DM診斷的特異性高達(dá)96%以上。谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體） 可在T1DM很久以前產(chǎn)生，故測(cè)定可能替代ICA成為最主要的T1DM篩選預(yù)測(cè)指標(biāo)。,1型和2型DM的特點(diǎn)比較,代謝綜合征（MS）,由一組代謝異常疾病群組成，主要包括高血壓、高血糖、高血脂、高

15、胰島素血癥、高體重（腹型肥胖）、高尿酸血癥等代謝綜合征是多種心血管病危險(xiǎn)因素的“聚集”，使心血管疾病患病的危險(xiǎn)性大為增加，而胰島素抵抗在代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。,代謝綜合征（MS）的診斷,IGT∕糖尿病∕胰島素抵抗，并伴有以下2種以上情況： ●高血壓（≥140/90mmHg）； ●高甘油三脂血癥（≥1.7mmol/L）或（和） HDL-C降低； ●中心型肥胖：BMI＞25，腰臀比WHR ↑

16、 男＞0.9，女＞0.85； ●微量蛋白尿,,,,,,,,?20,?10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,相對(duì)? 細(xì)胞功能,血漿葡萄糖,胰島素抵抗,胰島素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（１）▲ 微血管并發(fā)癥 －－－視網(wǎng)膜病變、腎病 －－－是糖尿病特異性的并發(fā)癥 2型糖

17、尿病 病人可發(fā)生增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變，后者可伴有黃斑水腫而成為失明的主要原因。是否有腎病是決定糖尿病患者預(yù)后的最關(guān)鍵的單獨(dú)因素。,2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（２）,▲ 大血管病變 －－－冠心病、腦血管病 －－－不是糖尿病特有的并發(fā)癥，但糖尿病使發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性增加2-4倍。糖尿病患者的大血管病變往往更廣泛、更嚴(yán)重、發(fā)病年齡更早。在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心血管病變導(dǎo)致的。,2型糖尿病的慢性并

18、發(fā)癥（3）,糖尿病神經(jīng)病變 -------外周神經(jīng)病變 :末梢感覺逐漸喪失或 燒灼、針刺樣疼痛感 -------自主神經(jīng)病變 :心血管、消化系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng),2型糖尿病的慢性并發(fā)癥（4）,糖尿病足部病變 －－－是周圍神經(jīng)病變（包括自主神經(jīng)病變）、微血管病變、大血管病變和不良的足部衛(wèi)生等諸多因素之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致的。由于其后果是導(dǎo)致下肢截肢，因此是最可怕的糖尿病并發(fā)癥之一。

19、,2型糖尿病的 急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的治療措施,糖尿病治療的五架馬車 ◇健康教育　　 ◆飲食　　 　 ◆運(yùn)動(dòng)　　　　 ◆藥物　　　　 ◆自我監(jiān)測(cè),健康教育糖尿病人應(yīng)該知道★ 什么是糖尿病 ★ 糖尿病的癥狀★ 并發(fā)癥的危險(xiǎn)性

20、，特別是足部護(hù)理的重要性★ 個(gè)體化的治療目標(biāo) ★ 合適的生活方式和飲食方案★ 運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性★ 如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài),保持健康體重飲食計(jì)劃 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、限制食鹽 和飲酒體力活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)增加胰島素的敏感性，因而改善血糖控制,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,FBG的高低直接決定著全天血糖水平和用藥餐前血糖是首先要關(guān)注的，空腹血糖有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血

21、糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖PBG2h 適用于空腹血糖已獲良好控制但餐后血糖仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者（黎明現(xiàn)象）出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)血糖劇烈運(yùn)動(dòng)前宜監(jiān)測(cè)血糖,2型DM的藥物治療,口服降糖藥物（OHA）胰島素治療(Ins),2型糖尿病代謝控制目標(biāo),血糖HbAlc*血壓體塊指數(shù)(BMI)總膽固

22、醇HDL-C甘油三酯LDL-C,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/l公式計(jì)算,空腹:非空腹:,理 想4.4-6.1 4.4-8.01.1<1.5<2.5,一 般 ≤7.0 ≤10.06.2-8.0>130/80 <160/95M<27 F<26≥4.51.1-0.9<2.22.5-4.4,差>7

23、.0 >10.0>8.0>160/95M≥27 F≥26≥6.04.4,,,,,,,,,,,,,,,OHA 分類簡(jiǎn)介,雙胍類降糖藥（BG）磺酰脲類（SU－－ Ins促泌劑）格列奈類（非SU類促泌劑）α-糖苷酶抑制劑（α-I）噻唑脘二酮類 （TZD，Ins增敏劑）,磺酰脲類（SU）作用機(jī)制：主要為促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素，兼有胰外作用，增加胰島素敏感性。第一代：甲磺苯丁脲（D860）第二代：格列本

24、脲（優(yōu)降糖） 作用強(qiáng)而快，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，較易引起低血糖反應(yīng)。 格列吡嗪（美吡達(dá)）----- 作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖 ★ 格列齊特（達(dá)美康） 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué) 格列喹酮（糖適平） 劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年糖尿

25、病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲 長(zhǎng)效的口服降糖藥，可日服一次。,,,,雙胍類降糖藥（BG）作用機(jī)制 主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，也增強(qiáng)周圍組織對(duì)糖的利用常用藥物: 降糖靈 二甲雙胍 廣泛推薦為肥胖性2型糖尿病患者的首選藥物，可有效降低空腹血糖和餐后高血糖，但不刺激胰島素的分泌，不引致低血糖。二甲雙胍降低HbA1c的能力與

26、磺酰脲類和胰島素相同并且不造成體重增加，還可能具有心血管保護(hù)作用。,,α-糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖（拜糖蘋）和伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)制 為抑制小腸α-糖苷酶，進(jìn)而阻礙糖類分解為單糖（主要為葡萄糖），延緩葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。具有改善糖代謝、脂代謝、調(diào)節(jié)激素及改善其他物質(zhì)代謝的作用。 對(duì)2型糖尿病患者可作為配合飲食控制使用的一線藥物，一般可被耐受和不會(huì)引起低血糖。為減輕胃腸道的不良反應(yīng)，

27、推薦從小劑量開始，逐漸增加劑量。,噻唑脘二酮類藥物（TZD）胰島素增敏藥，促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性，直接改善胰島素抵抗。作用機(jī)制 可能包括3個(gè)方面（1）與過氧化物酶體增殖物激活受體r(PPARr)結(jié)合，調(diào)節(jié)某些特定基因的轉(zhuǎn)錄，最終導(dǎo)致血甘油三酯的分解，刺激脂肪細(xì)胞分化，增強(qiáng)胰島素敏感性。（2）同時(shí)還能使糖代謝關(guān)鍵酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、蘋果酸酶、葡萄糖激酶）基因的轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)，最終也能提高胰島素的敏感性

28、。（3）認(rèn)為與其抑制腫瘤壞死因子α和瘦素基因的表達(dá)有關(guān)。包括：羅格列酮、吡格列酮等。羅格列酮（文迪雅） 適用于2型糖尿病病人，特別是對(duì)胰島素抵抗者可單獨(dú)使用。也可與其他降糖藥物或胰島素合用。,格列奈類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥 ，為非磺酰脲類促胰島素分泌藥。作用機(jī)制 與磺酰脲類相似，通過與胰島β細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合，關(guān)閉ATP敏感性鉀通道，抑制鉀離子外流，造成細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)

29、胞內(nèi)鈣離子濃度升高，刺激胰島素的分泌。 代表藥物：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈 用藥原則：“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”。可減少餐后高血糖并且在單獨(dú)使用時(shí)一般不導(dǎo)致低血糖，不良反應(yīng)較少。適用于2型糖尿病病人，可單獨(dú)使用，也可與二甲雙胍合用。,OHA缺點(diǎn),繼發(fā)性失效：是2型糖尿病治療過程中的難題之一， 尤其是SU類藥物繼發(fā)失效發(fā)生率每年10％。單一藥物長(zhǎng)程治療的效果： ----- 第1年效果最佳，空腹血糖、糖化血紅蛋白（ Hb

30、A1C ）下降顯著 ----- 以后FPG、 HbA1C逐年回升 ----- 約至第6年可能重回復(fù)到開始治療前 水平,,OHA失效的原因,在確診2型糖尿病時(shí)，胰島B細(xì)胞功能已經(jīng)下降至原來的50％，其后B細(xì)胞功能逐漸衰竭至喪失。胰島素抵抗增加和胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降可能是口服降糖藥物繼發(fā)性失效的主要原因。應(yīng)首先除外飲食控制不好及用藥不規(guī)律,,OHA的聯(lián)合治療,改善糖代謝改善?細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗

31、狀態(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率 注意 應(yīng)該是不同種類OHA的聯(lián)合,,,,,,,OHA的聯(lián)合治療法,磺酰脲類加二甲雙胍磺酰脲類加用阿卡波糖二甲雙胍加阿卡波糖 ★ 需要時(shí)，以上三種均可再聯(lián)用 胰島素增敏劑劑（TZD）,,胰島素治療,胰島素治療的必要性,補(bǔ)充胰島素可使高血糖得到有效控制，解除糖、脂毒性的影響，使B細(xì)胞功能得到恢復(fù)，緩解糖尿病病情，

32、減少DM的急慢性并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。口服降糖藥物繼發(fā)失效后短期強(qiáng)化胰島素治療，多數(shù)早期DM患者恢復(fù)了不同程度的第一時(shí)相胰島素分泌，明顯增加患者對(duì)OHA的敏感性，改用OHA后即可維持良好的血糖控制，從而延長(zhǎng)了持續(xù)使用OHA的治療時(shí)間。,胰島素的幾個(gè)用詞,動(dòng)物胰島素人胰島素 （重組人胰島素 / 生物合成人胰島素 ）胰島素類似物 ：

33、部分改變?nèi)艘葝u素 的氨基酸分子結(jié)構(gòu),常用的胰島素廠家,國外三個(gè)廠家生產(chǎn)：美國禮來公司……… …優(yōu)泌林 系列丹麥諾和諾德公司… …諾和靈 系列 美國賽諾菲*安萬特公司……來得時(shí)-甘精胰 島素劑型： 瓶裝劑型：400單位/支

34、 筆芯劑型：300單位/支，,常用的人胰島素及其類似物,◆ 優(yōu)泌林 系列： 優(yōu)泌樂 sR （超短效） 優(yōu)泌林R （短效）優(yōu)泌林N （中效） 優(yōu)泌林70/30 （預(yù)混） 優(yōu)泌樂 25R和優(yōu)泌林 25R （預(yù)混） 諾和靈 系列

35、 諾和銳 sR （超短效） 諾和靈R (短效)諾和靈N (中效）

36、 諾和靈30R （預(yù)混） 諾和銳30 （預(yù)混）長(zhǎng)效系列：甘精胰島素 L預(yù)混系列 ------- 多以70N+30R 預(yù)混,按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類的胰島素,胰島素治療適應(yīng)癥,血糖非常高 FPG>13.9mmol/l經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋

37、白（HbA1c）仍大于8.0%時(shí)，就應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療 1型糖尿病依賴胰島素維持生命，需終生胰島素替代治療對(duì)于那些難以分型的消瘦糖尿病患者，應(yīng)將胰島素作為一線治療藥物糖尿病急性并發(fā)癥、應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重伴發(fā)病， 如腫瘤、結(jié)核、肝腎功能衰竭等,胰島素治療方案,（一）基礎(chǔ)胰島素治療 ---------口服藥物失效時(shí)實(shí)施的口服藥和胰島素（N或L）聯(lián)合治療 （二）普通胰島素治療（胰島素補(bǔ)充治療） ---------指為保持良

38、好血糖控制，每日不超過2次胰島素注射（三）強(qiáng)化胰島素治療 ----------指為達(dá)到近乎正常的血糖控制需每日多次（3-4次）注射胰島素,（一）基礎(chǔ)胰島素治療OHA + N或L,目的----空腹血糖可降至正常范圍，補(bǔ)充口服藥作用時(shí)間的不足， 更好發(fā)揮白天降糖藥的作用指征：口服降糖藥失效或效差空腹血糖不超過13.9mmol/l非消瘦者仍具一定分泌胰島素的能力,基礎(chǔ)胰島素治療的圖示,+ L 或 N,用法：,使用一次中

39、或長(zhǎng)效的胰島素（初始劑量0.1--0.2單位/公斤體重）測(cè)空腹血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量3-4天調(diào)整一次，每次增減2-4單位目標(biāo)是控制空腹血糖在5.5-8mmol/L,,NPH在基礎(chǔ)胰島素治療中用法,一般是睡前 NPH, 若FPG↓滿意 白天餐后血糖可明顯改善若早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥 可改善晚餐后血糖,,（二）普通胰島素治療方案,指征：1.口服降糖藥失效

40、 2.基礎(chǔ)胰島素治療血糖控制仍不達(dá)標(biāo)（如：空腹血糖正常但晚上血糖仍然較高）方法： 1. 停OHA ； 2.早、晚餐前30min皮下注射混合胰島素, N/R以70/30為宜，注射量：肥胖者0.3-0.4 u /kg，非肥胖者0.2-0.3 u/kg，早：晚=1～2：1劑量調(diào)整：同（一）,（三）強(qiáng)化胰島素治療,一天注射4次的方案 sR + sR + sR + L ★ 最優(yōu)

41、選 sR + sR + sR + N 次選 R + R + R + N 再次選 R + R + R + L NR + sR + sR + N 一天注射3次

42、的方案 R + R + R-N R-N + sR + R-N sR-N + sR + sR-N,,強(qiáng)化胰島素治療,療效卓越：空腹和餐后C肽有改善→改用口服藥或口服藥加睡前NPH能控制血糖,OHA及胰島素治療的選擇（一）,輕型2型DM ------FPG <7.8 mmol/L

43、 ↓↓ OHA治療，不需要胰島素治療中度2型DM ----- FPG 7.8-11.1 mmol/L ↓ ↓ ------尚存內(nèi)源胰島素分泌，僅需基礎(chǔ)胰島素治療 1、臨睡前中效胰島素 2、每天1-2次長(zhǎng)效胰島素,,,OHA及胰島素治療的選擇（二）,3. 重型2型DM：------FPG

44、>11.1mmol/L ↓↓ 普通胰島素治療 ※ 開始劑量需大，以后會(huì)逐漸減少4. 極重2型DM -----FPG>13.9mmol/L 幾乎無內(nèi)源胰島素分泌 ↓↓ 開始強(qiáng)化胰島素治療,,,,,,,,,,,,,Time,,0300,0700,1200,1700,2200,2

45、400,0300,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),,糖尿病人的胰島素分泌差異,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Time,,0300,0700,1200,1700,2200,2400,0300,800,600,400,200,Insulin secretion (pmol/min),正常人 2型糖尿病人,,,,,糖尿病人的胰島素分泌差異,0,,,,,,,,,,,,

46、,哪種胰島素治療方案最優(yōu)？,1. OHA + N 2. R-N + R-N OHA + L sR-N + sR-N3. R + R + R-N R-N + sR + R-N sR-N +

47、 sR + sR-N （★）4. sR + sR + sR + N R + R + R + N sR + sR + sR + L（★★） R + R + R + L（★） NR + sR + sR + N,,,2型糖尿病

48、胰島素治療的進(jìn)階方案,第1階段 OHA聯(lián)合治療↓血糖控制無法達(dá)標(biāo) ↓ 第2階段 白天OHA＋睡前胰島素 ↓ 血糖控制無法達(dá)標(biāo) ↓第3階段 停用部分OHA，每天二次胰島素 ↓ 血糖控制無法達(dá)標(biāo) ↓第4階段 每天多次胰島素（MDI）,,,,,,,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,增加雙胍和/或?糖

49、苷酶抑制劑,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,失敗,,,增加磺脲類降糖藥,,成功,,肥胖及超重的2型糖尿病患者,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,,開始胰島素治療,飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,非肥胖的2型糖尿病患者,增加磺脲類，雙胍類或?糖苷酶抑制劑（單獨(dú)治療或聯(lián)合治療）,失敗,失敗,成功,成功,,,,,,成功：保持血糖控制達(dá)標(biāo)繼續(xù)原治療方案,,開始胰島素治療,2型糖尿病治療的新理念,點(diǎn)線面結(jié)合，聯(lián)合用藥重視餐后血糖水平，降低高糖

50、毒性提高胰島素的敏感性，防止?細(xì)胞功能逐年減低降低一切與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)胰島素在2型糖尿病的應(yīng)用指征擴(kuò)大：★空腹血糖 >13.9mmol/L ↙ 胰島功能衰竭★新診斷的高血糖的2型糖尿病→ 胰島細(xì)胞 休息療法,胰島素使用原則,初始劑量：0.2?0.4 / kg / d不平均分配：早餐>晚餐>午餐, 早餐>晚餐調(diào)整幅度：>8.3mmol/L時(shí)，每增加2.8mmol/L

51、相應(yīng)增加1?2u，<5.5mmol/L，每減2.8mmol/L 相應(yīng)減少1?2u調(diào)整睡前劑量------控制空腹血糖 調(diào)整餐前劑量------控制餐后血糖控制不好前-------多查空腹和餐前血糖 控制較好后-------多查空腹和餐后血糖,任何胰島素治療當(dāng)胰島素用量 1～3月↓可改為OHA,胰島素的劑量選擇,胰島素每日總劑量預(yù)估（1）,OHA估算成Ins的量空腹血糖估算成Ins的量（如下圖）

52、以上兩者相加是每日胰島素預(yù)估總量起始基礎(chǔ)量＝預(yù)估總量×60％,,胰島素每日總劑量預(yù)估（2）,體重計(jì)算法 每日胰島素總量 =肥胖者0.3-0.4 u /kg =非肥胖者較少0.2-0.3 u/kg ★ 取以上低限值,好！定下初始胰島素起始基礎(chǔ)量,以后每3—4天調(diào)一次 每次上調(diào)2-4單位 ★ 上調(diào)胰島素前應(yīng)除外 低血糖反

53、應(yīng)即“蘇木氏現(xiàn)象”,,強(qiáng)化胰島素治療的好處,2006“美國糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)” ------主要研究在2型糖尿病中強(qiáng)化胰島素治療是否可以影響慢性并發(fā)癥的發(fā)展研究結(jié)果 與普通胰島素治療比較，強(qiáng)化胰島素治療的糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展減少了50%。對(duì)于大血管病變，本研究沒有觀察到差異，但強(qiáng)化組有更少的大并發(fā)癥（心臟事件、休克）發(fā)生的趨勢(shì)。,,,2007英國前瞻性糖尿病研究 研究目的是比較

54、強(qiáng)化胰島素治療、 SU或BG的常規(guī)治療對(duì)血糖控制與微血管病變和大血管病變的影響。 結(jié)果顯示：強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療的平均糖化血紅蛋白相比（7.0%VS7.9%）有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。強(qiáng)化組中任何與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)事件（突然死亡，由于高血糖或低血糖導(dǎo)致的死亡，致死性或非致死性心梗，心絞痛，心衰，休克，腎衰，至少截肢一個(gè)指或趾，玻璃體出血，要求激光治療的視網(wǎng)膜病變，一個(gè)眼的失明，或晶狀體的摘除）下降12%，微血管并發(fā)癥減少了25%

55、。大血管事件終點(diǎn)在強(qiáng)化組和常規(guī)組中無差異。 二甲雙胍強(qiáng)化治療在肥胖病人中減少與糖尿病有關(guān)的終點(diǎn)事件，它與磺脲類和胰島素相比有較少的體重增加和低血糖反應(yīng)，是肥胖病人的一線選擇用藥。,,,2型糖尿病胰島素治療的弊端,體重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饑餓感高胰島素血癥繼發(fā)性低血糖水鈉潴留，心血管病變危險(xiǎn)增加？,2型DM進(jìn)行胰島素治療的誤區(qū),胰島素治療可能引起依賴、成癮不方便,,糖尿病治療中的低血糖反應(yīng),原因

56、 胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑過量 減少、延遲或忘記進(jìn)食 體力活動(dòng)增加 過量飲酒或空腹飲酒●診斷標(biāo)準(zhǔn) ---------血糖值≤3.9mmol/L 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷） ※ 低血糖的臨床表現(xiàn)與糖尿病病程、血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān),,,低血糖

57、的處理清醒病人---------------盡快給予口服碳水化合物類食品(葡萄糖為佳)20克，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，重復(fù)進(jìn)食。意識(shí)不清病人-----靜脈推注50%葡萄糖20--60ml，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次，重復(fù)靜脈推注。病人一旦清醒，就可口服碳水化合物。注意 由長(zhǎng)效磺脲類藥物或長(zhǎng)效胰島素引起的低血糖可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，在病人意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖水平24小時(shí)，特別是老年人的低血糖反應(yīng)。,,,,特別提醒（一）：黎

58、明現(xiàn)象,黎明現(xiàn)象 人體內(nèi)有多種激素都有升高血糖的作用，如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等等，而這些激素的分泌高峰一般出現(xiàn)在凌晨至上午，因此容易導(dǎo)致血糖升高，這就是所謂的“黎明現(xiàn)象”。血糖表現(xiàn)： 睡前血糖正?！?am血糖正?；蚋摺鶩BG↑↑處理： 加大睡前NPH,,,特別提醒（二）：蘇木氏現(xiàn)象,蘇木氏現(xiàn)象 黎明前出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，但癥狀輕微短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血

59、糖血糖表現(xiàn)： 睡前血糖正?！?am血糖↓→胰高血糖素↑ →FBG↑↑處理： 減少晚上OHA或調(diào)低睡前NPH或第四餐,,,,兩者的區(qū)別對(duì)策,↓↓ 加測(cè)一次3—4am血糖,,T2DM病例示教,+57床患者方富秀，女，16歲，農(nóng)民，以躁狂癥于2008、7、11入院。入院后PBG-----mmol/l（單位，下同）,即給予二甲雙胍1.5/日及達(dá)美康1

60、80∕日，F(xiàn)BG和PBG-2h仍多次>13.9?；颊咴V已發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史5年，最高血糖為 “ 18 ” ，多食，但煩渴多飲、多尿不明顯，今年以來消瘦約10斤。 根據(jù)以上病情資料，您可以做出T2DM診斷嗎？,,診斷分析（1）,老年前期 緩慢 起病多天/次 的 FBG > 7.0 mmol/l 和多次 PBG2h已 > 11.1 mmol/l據(jù)此，可診斷：

61、 T2DM,病情特點(diǎn)分析（2）,OHA已失效WHR=0.93，腹型肥胖明顯肥胖；身高153cm體重70kg，BMI 29.9，可能有胰島素抵抗有時(shí)FPG>13.9 mmol/l，提示B胰島細(xì)胞功能衰竭提示 → 極重2型DM,下一步該怎樣治療？,極重2型DM ↓↓

62、 強(qiáng)化胰島素治療,,因藥物品種所限我們選擇了-----普通胰島素治療,首先，予以健康教育適當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化飲食控制是基礎(chǔ) 定時(shí)，按理想體重定量，合理分配 理想體重: 身高cm—105 總熱量: 理想體重×熱量 / d / kg 碳水化合物: 占50～60% 蛋白: 15% 脂肪: 30%,,,胰

63、島素治療,停 SU再IH: N-R + N-R 胰島素劑量的確定： 70公斤×0.3 = 21 u ↓ 分早晚各12—9u于餐前30min使用,,胰島素治療,劑量調(diào)整： 以后每3—4天調(diào)一次 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果 每次上調(diào)2-4

64、單位★ 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注意低血糖反應(yīng)！,療效：,經(jīng)過一段二甲雙胍和胰島素治療，目前患者體力胰島素抵抗已明顯減輕，胰島素敏感性在增強(qiáng)，血糖在下降，胰島素用量將漸漸減少…….※ 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，注意低血糖！,共識(shí)體驗(yàn),在胰島素治療初期，胰島素劑量總是漸漸加大的，而在繼續(xù)治療一段時(shí)間后，幾乎所有T2DM病人的胰島素劑量都要漸漸減少 經(jīng)過一段“蜜月期 ”，絕大部分早期T2DM病人重回有效的OHA治療階段！,謝 謝