中國平安企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控

1、企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控,2,目 錄,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控----方案設(shè)計篇,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控----道德風(fēng)險管控措施篇,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控----全員參與篇,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控----核保人技能提升篇,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控----典型案例篇,3,,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之方案設(shè)計篇-1,某單位投保人數(shù)4千多人,保費(fèi)規(guī)模3百多萬,其04和05年的保障方案中最大的區(qū)別是05年增加了意外傷害保險，意外傷害險

2、的保費(fèi)占比達(dá)18%，因此調(diào)整了綜合賠付率，由04年的105.6%降為85%.,非健康險與健康險的捆綁銷售，要求人均非健康險100元，改善業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)比，提高非健康險的占比。,案例,,4,方案的優(yōu)化、增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，如門診的就診次數(shù)、累計賠付金額的限制；門診險的免賠額的設(shè)置，賠付比例、次限額的調(diào)整。,某大型機(jī)械廠，人數(shù)3500人，均有上海醫(yī)保，平均年齡40歲，投保險種為意外、門診、住院、一般住院津貼險種。由于平均年齡過高，方案設(shè)計上門診險設(shè)置

3、了800元的免賠額，70%的賠付比例,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之方案設(shè)計篇-2,案例,,,,,,5,,注意M11、235津貼型險種在保單中作用,該業(yè)務(wù)非健康險的保費(fèi)占比為22%，235+M11的保費(fèi)占比為13.3%，使該保單的險種搭配、險種結(jié)構(gòu)合理，在門診、住院賠付率達(dá)80%的情況下，控制了健康險的總統(tǒng)賠付率在75%以下，調(diào)整了保單的綜合賠付率。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之方案設(shè)計篇-3,多險種的平衡經(jīng)營，合理有效地組合險種，不使某些虧

4、損險種占比過大，充分提升效益險種的份額，增加其對整體賠付率的影響。,案例,,6,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之道德風(fēng)險管控措施篇-1,方案的調(diào)整門診就診次數(shù)、累計賠付金額的限制；降低賠付比例的限制；賠付達(dá)到一定金額段后，根據(jù)客戶的具體情況設(shè)置不同性質(zhì)的免賠額（總免賠額或次免賠）、降低賠付比例等。,要求體檢對于理賠信息異常的，如：疾病-年齡異常、疾病-性別異常、疾病-就診時間異常以及疾病-疾病異常等，保險人在征詢?nèi)肆Y源部意見后有權(quán)要求投

5、保人提供公司在本年度為員工所安排體檢的報告，或者投保人有權(quán)要求被保險人在保險人體檢中心配合做相應(yīng)項目的體檢，（對于體檢結(jié)果與原信息相符的，保險人承擔(dān)其體檢費(fèi)用；對于體檢結(jié)果與原理賠信息不相符合的，由該被保險人自行承擔(dān)其體檢費(fèi)用）。以便為理賠審核提供依據(jù)。,7,醫(yī)院的限制保險人如發(fā)現(xiàn)員工在某一家醫(yī)院就診異常（如過于集中的就診；經(jīng)常出現(xiàn)超量、重復(fù)用藥和檢查），保險人有權(quán)取消該醫(yī)院作為該員工指定醫(yī)院的資格，或者對在該醫(yī)院就診作出賠付費(fèi)用上的

6、限制。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之道德風(fēng)險管控措施篇-2,申請理賠的時間限制被保險人應(yīng)在門診治療之日起60日內(nèi)或住院出院之日起的90日內(nèi)提出索賠申請，超出上述時間提出的索賠申請保險人將不予受理。,投保人與保險人的共管保險人若發(fā)現(xiàn)被保險人有弄虛作假的行為，有權(quán)拒付當(dāng)次申請的全部醫(yī)療費(fèi)用，并書面通知投保人人力資源部；保險人若發(fā)現(xiàn)被保險人再次弄虛作假的行為，則有權(quán)直接解除該員工的醫(yī)療保障保險合同并拒付當(dāng)次申請的全部醫(yī)療費(fèi)用，對于解除合同以

7、后的醫(yī)療保險事故保險人不負(fù)給付保險金之責(zé)任。,8,某啤酒廠，國企轉(zhuǎn)合資，投保人數(shù)443人，男女比例376：67，平均年齡41歲，所有人員均有醫(yī)保。其中40歲以上人員占比55.75%。,,,,,針對06年的賠付情況，07年增加了以下管控措施：對被保險人就診次數(shù)超過5次或累計賠付金額超過RMB1000元后，理賠申請時需同時提供投保人人力資源部門確認(rèn)的“就診合理”的書面說明，保險人則依照合同約定予以理賠；未提供書面說明的保險人不予賠償做退件處

8、理。,,,07年度方案無變化的情況下賠付情況出現(xiàn)了大幅度的好轉(zhuǎn)。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之道德風(fēng)險管控措施篇-3,案例,9,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之核保人技能提升篇 -1,行業(yè)分析,責(zé)任分析,1,,2,3,4,半導(dǎo)體電子行業(yè),5,銀行行業(yè),財稅行業(yè),證券行業(yè),公安行業(yè),1,2,3,,女性生育責(zé)任,連帶子女責(zé)任,門診100%賠付,4,5,牙科責(zé)任,體檢責(zé)任,合理定價，總結(jié)以往類似客戶的經(jīng)驗，作為核價依據(jù),,10,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管

9、控之核保人技能提升篇 -2,1,,2,3,意外及交通意外、疾病身故發(fā)生率,重疾發(fā)生率,門診、住院自費(fèi)費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用的占比,不斷更新經(jīng)驗數(shù)據(jù),核保人預(yù)估賠付率誤差值的跟蹤檢視,1,2,,對符合標(biāo)準(zhǔn)的續(xù)?？蛻暨M(jìn)行預(yù)估賠付率的登記，在保單到期后6個月進(jìn)行檢視,預(yù)估值與實際值之間的誤差小于5%，研究最佳的預(yù)估方法,,,11,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之全員參與篇,建立全員風(fēng)險意識，業(yè)務(wù)品質(zhì)與業(yè)務(wù)部門費(fèi)用、業(yè)務(wù)員的傭金掛鉤，以引導(dǎo)合理使用銷售資源

10、、引導(dǎo)健康險理性發(fā)展。,,建立健全的分公司業(yè)審制度，對各種業(yè)務(wù)進(jìn)行分級管理，達(dá)到業(yè)務(wù)品質(zhì)、市場效應(yīng)、保費(fèi)規(guī)模的平衡統(tǒng)一，提高業(yè)務(wù)的管理能力，形成有效的合議機(jī)制。,,依據(jù)上海市場的風(fēng)險數(shù)據(jù)，制定符合上海地區(qū)的差異化核保規(guī)則，非健康險采取進(jìn)取型策略，可更多采用市場費(fèi)率承保，盡最大程度的支持業(yè)務(wù)的開拓。,,12,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,,07年我機(jī)構(gòu)承保了上海港集團(tuán)有限公司（簡稱“上港集團(tuán)” ），總的承保人數(shù)近2.5萬，保費(fèi)收入

11、在4千余萬元。上港集團(tuán)為大型的老牌國有企業(yè)，該客戶單位下屬企業(yè)分布在全市各地及南匯、崇明等偏遠(yuǎn)地區(qū)，其下崗、待退人員較多，人員年齡結(jié)構(gòu)偏大，平均年齡在44歲，疾病的發(fā)病率高，存在極大的就醫(yī)風(fēng)險，且投保前告知有300多人已患有不同程度的各種重大疾病，并要求承擔(dān)已患重疾人員的疾病身故和醫(yī)療的保險責(zé)任，每人疾病身故責(zé)任的保額為人民幣10萬元。,案例,13,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,投保人員年齡結(jié)構(gòu),14,方案設(shè)計,企業(yè)福利保障計劃

12、風(fēng)險管控之典型案例篇,提高非健康險保額，特別是意外傷害的保額，控制疾病身故保額。,增加重大疾病、住院安心津貼型效益險種的保額，提高抗賠付風(fēng)險的能力。,限制公共保額每人的用量，達(dá)到合理安排，為真正需要者所用。,,,降低門診的賠付比例，調(diào)控風(fēng)險承擔(dān)比例，引導(dǎo)并形成良好的就醫(yī)習(xí)慣,防止道德風(fēng)險。,,,15,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,風(fēng)險管控措施,,1,保險人開放投保人內(nèi)設(shè)的6家與社保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)務(wù)所（輪駁、龍吳、寶山、張華浜、軍工路、

13、新華）作為門急診的指定醫(yī)院，被保險人在上述醫(yī)務(wù)所就診，每次賠付限額50元。,,2,被保險人應(yīng)在門診治療之日起60日內(nèi)或住院出院之日起的90日內(nèi)提出索賠申請，超出上述時間提出的索賠申請保險人將不予受理。,,3,員工門診就診次數(shù)超過10次或一次門診申請理賠金額超過RMB600元或累計賠付金額超過RMB1000元后申請理賠時，需事先到人力資源部取得認(rèn)可，人力資源部核實該員工的出勤記錄并考量該員工實際健康需求的真實性，員工提供人力資源部門確認(rèn)的

14、“就診合理”的書面說明后，保險人依照合同約定予以理賠；未提供書面說明的保險人不予賠償做退件處理。,16,風(fēng)險管控措施（續(xù)）,,4,保險人如發(fā)現(xiàn)員工在某一家醫(yī)院就診異常（如過于集中的就診；經(jīng)常出現(xiàn)超量、重復(fù)用藥和檢查），保險人有權(quán)取消該醫(yī)院作為該員工指定醫(yī)院的資格，或者對在該醫(yī)院就診作出賠付費(fèi)用上的限制。,,5,對于理賠信息異常的，保險人有權(quán)要求投保人提供公司在本年度為員工所安排體檢的報告，或者投保人有權(quán)要求被保險人在保險人體檢中心配合做

15、相應(yīng)項目的體檢，(對于體檢結(jié)果與原信息相符的，保險人承擔(dān)其體檢費(fèi)用；對于體檢結(jié)果與原理賠信息不相符合的，由該被保險人自行承擔(dān)其體檢費(fèi)用)，以便為理賠審核提供依據(jù) 。,,6,保險人若發(fā)現(xiàn)被保險人有弄虛作假的行為，有權(quán)拒付當(dāng)次申請的全部醫(yī)療費(fèi)用，并書面通知投保人人力資源部；保險人若發(fā)現(xiàn)被保險人再次弄虛作假的行為，則有權(quán)直接解除該員工的醫(yī)療保障保險合同并拒付當(dāng)次申請的全部醫(yī)療費(fèi)用，對于解除合同以后的醫(yī)療保險事故保險人不負(fù)給付保險金之責(zé)任。,企

16、業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,17,積極與客戶單位配合，尋求單位人事配合,,,,到各個單位聆聽、了解情況，取得了下屬單位的管理層、經(jīng)辦的理解和支持 ，嚴(yán)格遵守約定中理賠時效的要求，使我們合作雙方達(dá)成了一致的風(fēng)險管控意識 。,對于住院超15天的情況，及時上門了解情況，發(fā)現(xiàn)掛床案件通知客戶人事，客戶認(rèn)為該行為影響了公司的聲譽(yù)，在集團(tuán)內(nèi)部作通報批評，對風(fēng)險的控制提供了條件。,多次進(jìn)行定點醫(yī)院的宣導(dǎo)，使單位和員工都認(rèn)同我們的指定醫(yī)院，并嚴(yán)

17、格按《員工福利手冊》內(nèi)容就醫(yī)，賠付得到了有效的控制。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,過程管控措施,18,,,,,,1,2,3,4,深入分析對癥處理；內(nèi)部重視不定期會診,對門診次數(shù)超標(biāo)，累計賠付數(shù)量超標(biāo)的人員先核實是否為大病、慢性病人員，理賠人員對該類人員重點監(jiān)控、調(diào)閱病歷、前往探望，杜絕無病就醫(yī)的現(xiàn)象。,嚴(yán)格控制代賠藥現(xiàn)象，但對于長期癱瘓、住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)的特殊人員給予人性化的通融，得到員工及公司領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)同，為我們開展工作打好

18、了基礎(chǔ)。,理賠人員加強(qiáng)案件的復(fù)核。,對該客戶的理賠情況做到時時監(jiān)控，市場部、理賠、核保定期碰頭、進(jìn)行會診，調(diào)整業(yè)務(wù)相關(guān)規(guī)定，做到既能控制風(fēng)險，又能留住客戶。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,過程管控措施（續(xù)）,19,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,經(jīng)營分析：險種結(jié)構(gòu),非健康險占比達(dá)27.2%，重疾、安心險的保費(fèi)占比達(dá)30%，門診、住院險的保費(fèi)占比＜50%，保費(fèi)分布合理。,20,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,總賠付率

19、（以下及以后的數(shù)據(jù)截止2008.8.15 ）,該集團(tuán)公司及其下屬企業(yè)共投保了71家，其中有9家單位的生效日是2月以后的，客戶數(shù)占比13%，投保人數(shù)占總投保人數(shù)的7.3%。 2008.8.15的綜合毛賠付率為62.26%。 對整體業(yè)務(wù)的投保時預(yù)估毛賠付率為60%左右。,21,各險種賠付率,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案例篇,22,各險種出險人數(shù)及占比,各險種的出險率均符合該企業(yè)的特性，均屬正常范圍。,企業(yè)福利保障計劃風(fēng)險管控之典型案