tlh甲亢護理共公

1、,,甲狀腺功能亢進癥護理,護理系：譚利華,甲狀腺功能亢進概念,甲亢是甲狀腺功能亢進的簡稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內(nèi)分泌疾病。甲亢癥狀就是由甲亢引起的一系列身體反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等高代謝癥候群，神經(jīng)和血管興奮增強，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等為特征，嚴重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。,甲狀腺功能亢進病因,一、自身免疫：其最明顯的體液免疫特征是甲狀

2、腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。二、遺傳因素：Graves病尚有明顯的遺傳傾向。三、環(huán)境因素：創(chuàng)傷、感染、精神刺激、性激素、應(yīng)激和勞累等。,甲亢發(fā)病機制,本病的發(fā)生系由多種原因引起血中甲狀腺素過多所致。以及各種精神刺激（悲傷、憤怒、驚嚇、恐懼等)造成神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是下丘腦-垂體-甲狀腺軸)功能紊亂時發(fā)生甲亢的重要因素。,甲亢誘發(fā)因素,(1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 (2)外傷：如車禍、創(chuàng)傷等。 (3)精神刺激：

3、如精神緊張、憂慮等。 (4)過度疲勞：如過度勞累等。 (5)懷孕：懷孕早期可能誘發(fā)或加重甲亢。 (6)碘攝入過多：如大量吃海帶等海產(chǎn)品。 (7)某些藥物：如乙胺碘呋酮等。,典型常見的分類,(1)彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：(2)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：(3)自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)： (4)新生兒甲亢：(5)碘源性甲亢：(6)原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢：,除典型之外常見分類,（1）T3型甲亢。T3型甲亢是

4、指有甲亢的臨床表現(xiàn)，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，僅T3增高的一類甲亢。,除典型之外常見分類,（2）T4型甲亢。又稱甲狀腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一類甲亢。1975年Turner首先報告了T4型甲亢的名稱，其臨床表現(xiàn)與典型的甲亢相同，可發(fā)生于Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或亞急性甲狀腺炎，多見于一般情況較差的中老年，如嚴重感染、手術(shù)、營養(yǎng)不良等患者。實驗室檢查血清TT4和FT4增高，TT3和

5、FT3正常。甲狀腺攝131I率明顯增高，甲狀腺片或T3抑制試驗異常。,除典型之外常見分類,（3）兒童型甲亢。以3歲以后發(fā)病逐漸增高，11-16歲發(fā)病率最高，女孩多于男孩，幾呼所有患兒都有彌漫性甲狀腺腫大和典型的高代謝癥候群，突眼比較常見。,除典型之外常見分類,（4）老年型甲亢。由于老年人的生理性變化，其全身臟器功能均有不同程度的減退，甲狀腺組織出現(xiàn)一定程度的纖維化和萎縮，甲狀腺激素分泌減少，外周組織對甲狀腺激素的反應(yīng)也發(fā)生改變，老年性甲

6、亢的臨床特點：甲狀腺常不腫大，或輕度腫大，多伴有結(jié)節(jié)；突眼不明顯或無突眼，高代謝癥候群不明顯，缺少食欲亢進、怕熱多汗及煩躁易怒等癥狀；常合并其他心臟病如心絞痛，甚至心肌梗死，易發(fā)生心律失常和心力衰竭，多見持續(xù)房顫；病人表現(xiàn)淡漠呈無欲狀，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。,除典型之外常見分類,（5）淡漠型甲亢。該型是甲亢的特殊表現(xiàn)類型。癥狀與典型甲亢的癥狀相反，表現(xiàn)為神經(jīng)抑郁的一種甲亢。淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、畏寒、皮膚干燥，神情淡漠抑

7、郁，對周圍事物漠不關(guān)心；精神思維活動遲鈍，同時回答問題遲緩，有時注意力難以集中，懶動少語；心悸者為多見，常伴有心臟擴大、充血性心力衰竭、心房纖顫，眼球凹陷，雙目杲滯無神，甚或有眼瞼下垂。,除典型之外常見分類,（6）隱匿型甲亢。隱匿型甲亢是指無典型甲亢癥狀，而以某一系統(tǒng)癥為突出表現(xiàn)的一類甲亢。臨床分型有①精神型 ②胃腸型 ③肌病型,除典型之外常見分類,①隱匿型甲亢精神型,以精神異常為突出表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為注意力不集中、注意力渙散，幻覺、妄想

8、、抑郁、癡呆、偏執(zhí)狂躁癥，甚至有自殺觀念，暴怒發(fā)作等。,除典型之外常見分類,②隱匿型甲亢胃腸型,常以腹瀉為突出表現(xiàn)。多見于中青年患者，大便次數(shù)一日數(shù)次至十幾次不等，呈糊狀或水樣，含有未消化食物、有的患者以嘔吐或腹痛為主要表現(xiàn)。胃腸型甲亢有嘔吐、腹瀉、常伴有水電解質(zhì)紊亂，如果治療不當病情嚴重者容易誘發(fā)甲亢危象，危及生命。,除典型之外常見分類,③隱匿型甲亢肌病型,以肌無力和周期性麻痹為主要表現(xiàn)。甲亢癥狀不明顯或出現(xiàn)較晚。臨床上表現(xiàn)為急、慢性

9、甲亢性肌病，周期性麻痹，重癥肌無力及眼肌麻痹。,除典型之外常見分類,（７）僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者　 1.人為(藥源性）甲亢　 2.甲狀腺炎甲亢　　 ①亞急性甲狀腺炎 ②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎），若早期有甲狀腺功能暫時亢進稱橋本甲亢③放射性甲狀腺炎發(fā)性骨纖維性異常增生在伴甲亢。,根據(jù)臨床癥狀分類,一、輕型： 癥狀、體征較輕，心率＜100次/分鐘，T4＜258nmol/L，甲狀腺攝取131Ⅰ

10、率4小時＞35%，24小時＞54%。,根據(jù)臨床癥狀分類,二、中型： 癥狀、體征明顯，精神興奮，心率100～120次/分鐘，T4258～323nmol/L。甲狀腺攝取131Ⅰ率4小時＞50%，24小時＞65%,可有高峰前移。,根據(jù)臨床癥狀分類,三、重型： 癥狀、體征非常明顯，病人表現(xiàn)異常興奮激動，心率＞120次/分鐘，有心率失常，甚至伴有肝功能損害，黃疸，T4＞323nmol/L，luer131 I攝取率4小時＞68%，2

11、4小時＞85%多伴的高峰前移.,臨床表現(xiàn),典型臨床癥狀：怕熱多汗、甲狀腺腫大、突眼征，最嚴重的并發(fā)癥是甲狀腺危象：主要表現(xiàn)為高熱（體溫≥39℃），心動過速（≥140次/分）。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 1.高代謝綜合征： 2.精神、神經(jīng)癥狀： 3.心血管系統(tǒng)： 4.肌肉骨骼系統(tǒng)： 5.消化系統(tǒng)： 6.其他：,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 1.高代謝綜合征：TH分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，病人

12、常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱等。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 2.精神、神經(jīng)癥狀：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退及注意力不集中、腱反射亢進、伸舌或伸手向前平伸時有細震顫。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 3.心血管系統(tǒng):心悸氣短、心動過速、在靜息或睡眠時心率仍增快是甲亢的特征性表現(xiàn)之一，第一心音亢進。收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，可出現(xiàn)周圍血管征（水沖脈最常

13、見）合并甲亢性心臟病時，可出現(xiàn)心律失常、心臟增大，甚至心力衰竭。心律失常以房性期前收縮和房顫最多見。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 4.肌肉骨骼系統(tǒng)：出現(xiàn)不同程度的肌無力、肌萎縮、周圍性癱瘓（與低鉀血癥有關(guān)）多見于青年男性。老年人常引起骨質(zhì)疏松、脫鈣。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn) 5.消化系統(tǒng):病人食欲亢進、多食消瘦為甲亢的另一特征性表現(xiàn)，胃腸蠕動增快，消化吸收不良而使排便次數(shù)增多或腹瀉。,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥的表現(xiàn)

14、 6.其他：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿；周圍血白細胞計數(shù)偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等。,臨床表現(xiàn),（二）甲狀腺腫：呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音，為本病重要體征。,臨床表現(xiàn),（三）眼征：1.單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)。表現(xiàn)為輕度突眼（突眼度＜18mm）瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良 ，雙眼向下看時上眼瞼不能隨眼球下落，露出

15、白色鞏膜；向上看時前額皮膚不能皺起，兩眼看近物時，眼球輻輳不良。,臨床表現(xiàn),（三）眼征： 2.浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。眼球突出明顯（突眼度≥18mm），自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。,輔助檢查,1.基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定：測定應(yīng)在禁食12小時，睡眠8小時以上，靜臥空腹狀態(tài)下進行。常用BMR簡易計算公式：BMR=

16、脈壓+脈率-111，這種方法比較簡便，但不適合心律失常的病人。BMR正常值為-10%~+15%。輕度甲亢為+20%~30%，中度為+30%~60%，重度在+60%以上。,輔助檢查,2. 甲狀腺攝131I率測定：正常值：3小時及24小時分別為5%~25%和20%`~45%,高峰值在24小時出現(xiàn)。甲亢病人：3小時＞25%，24小時＞50%，且高峰前移。,輔助檢查,4.促甲狀腺素（TSH）測定：血清TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺功能的敏感

17、指標，96%以上的甲亢病人血清TSH降低。,輔助檢查,3.血清甲狀腺激素測定：甲亢病人總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總甲狀腺素(TT4)均增高，TT3測定對甲亢的診斷較之TT4具有更高的敏感性。血清游離甲狀腺素(FT4)及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)也增高，且甲狀腺素能直接反映甲狀腺功能，對甲亢的診斷的敏感性和特異性均明顯高于TT4，TT3。,輔助檢查,5. 自身抗體測定：未經(jīng)治療的甲亢病人血中TSAb陽性檢出率可達80%~100%，

18、可用于判斷病情活動和復(fù)發(fā)，還可作為治療后停藥的重要指標。,治療原則,（一）一般治療：保證休息及營養(yǎng)，避免情緒波動，可適當使用鎮(zhèn)靜催眠劑，還可給予β受體阻滯劑等。 （二）抗甲狀腺藥物：分為硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制為抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。藥物治療分初治期、減量期和維持期，劑量依據(jù)病情輕重決定，癥狀緩解或T3、T4恢復(fù)正常后可減量，約每

19、2~4周減量一次，癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)在減至最小維持量，維持時間1.5~2年。,治療原則,（三）放射性碘:利用131I釋放β射線，破壞甲狀腺上皮細胞，減少甲狀腺素的合成和釋放。適用于30歲以上，不能用藥物或手術(shù)治療或復(fù)發(fā)者。 （四）手術(shù)：適用于甲狀腺較大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等。,治療原則,（五）甲狀腺危象的治療 1.將病人安置在安靜低溫的環(huán)境中，密切觀察神志變化，定時測量生命體征并做詳細記錄，昏迷者注意口腔及皮膚

20、護理，預(yù)防壓瘡及肺部感染。 2.對癥治療機處理并發(fā)癥：①高熱時可作藥物或物理降溫：必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。禁用阿司匹林。②補充足量液體③持續(xù)低流量給氧 3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。首選丙基硫氧嘧啶。 4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血，可選用碘化鈉或盧格碘液。,護理診斷,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。 2.活動無耐力：與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等

21、因素有關(guān)。 3.有組織完整性受損的危險：與浸潤性突眼有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。,護理措施,(一)一般護理 1. 環(huán)境和休息：環(huán)境舒適，避免強光、噪音及精神刺激。依病情指導(dǎo)休息。 2 .飲食護理：甲亢病人能量消耗大，要保持營養(yǎng)供給。應(yīng)提供高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，限制含纖維素高的食物，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。,護理措施,（二）病情觀察 觀察病

22、人心率、脈壓、和基礎(chǔ)代謝率的變化，以甲亢嚴重程度。觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化，了解治療反應(yīng)，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志。監(jiān)測激素水平。觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。,護理措施,（三）眼部護理 1.戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。 2.保持眼部濕潤，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。 3.睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。 4.使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。 5.定期眼科角膜檢查。,

23、護理措施,（四）藥物護理 1.抗甲狀腺藥物主要的不良反應(yīng)有粒細胞減少和皮疹。應(yīng)注意觀察。粒細胞減少主要發(fā)生在治療開始的2~3個月內(nèi)，故時需每周檢查血白細胞計數(shù)和分類1次，以后每2~4周一次，服藥過程中，如病人出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹等粒細胞減少的癥狀，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥 ；癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。,護理措施,（四）藥物護理2.放

24、射性131I應(yīng)在空腹時服用，治療前后1個月避免服用含碘的藥物和食物，服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，服藥后24h內(nèi)避免咳嗽以減少131I的丟失；服藥后2～3日，飲水2000～3000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨存放，待放射作用消失后再做清潔處理。,護理措施,（四）藥物護理 3.β受體阻滯劑如普萘洛爾，可改善病人的心悸、震顫等癥狀，用藥過程中須注意觀察心率，以防心動過

25、緩。有哮喘史的病人禁用。,護理措施,（五）甲狀腺危象搶救配合 1. 休息與體位: 絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。 2.用藥護理: 遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、β阻滯劑。 3.病情監(jiān)測:監(jiān)測生命體征，評估意識狀況和心腎功能。 4.對癥護理: 高熱時先物理,必要時施行人工冬眠降溫。 5.營養(yǎng)支持:維持營養(yǎng)與體液平衡。 6.治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃

26、度者應(yīng)做好相應(yīng)的護理。,健康教育,1.告知疾病知識、學(xué)會自我護理。嚴禁衣物壓迫或用手擠壓甲狀腺，生育女性宜治愈后再妊娠。合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和過勞。 2.告知病人遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不隨意減量和停藥，并檢測血象和甲狀腺功能。對妊娠期甲亢病人，應(yīng)指導(dǎo)其積極避免對孕婦及胎兒造成影響的因素，選擇抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥者，則不宜哺乳。,健康教育,甲亢主要的病因

27、為自身免疫因素。典型臨床癥狀：怕熱多汗、甲狀腺腫大、突眼征，最嚴重的并發(fā)癥是甲狀腺危象：主要表現(xiàn)為高熱（體溫≥39℃），心動過速（≥140次/分）。血清甲狀腺激素測定：FT4及FT3增高，TSH降低。首選治療服用抗甲狀腺素藥，甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶,飲食護理,提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，低纖維素的食物，硫脲類藥物主要的副作用是粒細胞減少，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L，應(yīng)立即