胸腔積液的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)學院

1、妊娠合并內(nèi)外科疾病,中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科劉俊濤,2,心血管系統(tǒng)疾病,先天性心臟病風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全主動脈病變?nèi)焉锔哐獕盒孕呐K病圍生期心肌病心肌炎,3,先天性心臟病,左向右分流型房間隔缺損：?1cm2無癥狀，?2cm2手術(shù)后再妊娠室間隔缺損：小型繼續(xù)妊娠，大型伴肺動脈高壓孕早期人流動脈導(dǎo)管未閉：口徑較小繼續(xù)妊娠，較大分流伴肺動脈高壓孕早期人流右向

2、左分流型：不宜妊娠，手術(shù)后心功能I?II級可嚴密觀察下繼續(xù)妊娠法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征無分流型肺動脈口狹窄：輕度繼續(xù)妊娠，重度手術(shù)后再妊娠主動脈縮窄：輕度繼續(xù)妊娠，中重度手術(shù)后再妊娠Marfan綜合征：不宜妊娠,4,圍生期心肌病,無病史，妊娠最后3月?產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌?。≒PCM）病因不清心衰及器官栓塞表現(xiàn)ECG左室肥大，ST段T波異常改變UCG心腔擴大，LVEF?對癥治療，避免再次妊娠,5,妊娠合并心臟病

3、對母兒影響,母妊娠32?34周，分娩期，產(chǎn)后3日易誘發(fā)心衰兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、窒息藥物毒性作用遺傳性,6,妊娠合并心臟病并發(fā)癥,心力衰竭心功能受損，二尖瓣狹窄房顫、嚴重先心病亞急性感染性心內(nèi)膜炎泌尿、生殖道感染致菌血癥缺氧和發(fā)紺周圍循環(huán)阻力下降、合并肺動脈高壓、血壓下降靜脈栓塞和肺栓塞高凝狀態(tài)、靜脈壓增高、靜脈血液淤積,7,妊娠合并心臟病心衰早期診斷,輕微活動即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時HR?

4、110次/分，R? 20次/分夜間因胸悶坐起呼吸肺底部少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失,8,心臟病患者耐受妊娠的診斷,可以妊娠心臟病變輕，心功能I?II級，無心衰史，無其他并發(fā)癥不宜妊娠心臟病變重，心功能III?IV級，有心衰史，有其他并發(fā)癥，LVEF?0.6，病程長，?35歲,9,妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護1,孕前咨詢明確心臟情況，確定能否妊娠妊娠期終止妊娠定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)心衰征象心衰早期治療：避免誘因，控制體重，

5、治療誘因，必要時地高辛0.25mg，2/d心臟手術(shù)的指征一般不主張孕12周前，出現(xiàn)癥狀，不愿人流，內(nèi)科治療不滿意，手術(shù)不復(fù)雜,10,妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護2,分娩期分娩方式：心功能、胎兒、胎位、宮頸條件綜合判斷，放寬CS指征，可同時絕育麻醉方式：連硬外，不加腎上腺素，平面不過高，注意體位第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜，半臥位，吸氧，抗生素，強心第二產(chǎn)程：會陰切開，器械助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部置砂袋，催產(chǎn)素，禁用麥角產(chǎn)褥期臥床休息，抗感染

6、1周，心功能?III級退奶、絕育,11,消化系統(tǒng)疾病,影響因素大量性激素影響平滑肌生理功能，混淆診斷急性肝炎累及胎兒，發(fā)展迅猛危及母親常見疾病種類病毒性肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥消化性潰瘍,12,病毒性肝炎與妊娠的相互影響,妊娠影響肝炎 營養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)相對?診治困難妊娠加重 激素滅活?脂肪轉(zhuǎn)運、膽汁排泄?重癥肝炎?肝臟負擔 胎兒代謝產(chǎn)物在母親肝內(nèi)解毒肝昏迷? 分娩消耗體力、缺氧、產(chǎn)后失血肝

7、炎影響母兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)?胎兒畸形? 、垂直傳播早孕反應(yīng)加重、PIH ?、產(chǎn)后出血?、肝性腦病,,,13,肝炎病毒的垂直傳播,甲肝：不垂直傳播，接觸母血、羊水、糞便可能傳染乙肝：孕晚期及HsBAg ? HBV-DNA ?者高宮內(nèi)感染：9.1?36.7％產(chǎn)時傳播：母血、羊水、陰道分泌物，主要途徑產(chǎn)后傳播：母乳、唾液丙肝：孕晚期及HCV-RNA?者高丁肝：與乙肝混合感染，母嬰傳播少見戊肝：有母嬰傳播的報道，母親死亡

8、率高，抗體陰性不能排除診斷庚肝：母嬰傳播常見輸血傳播病毒引起的肝炎：輸血傳播,14,妊娠期病毒性肝炎的診斷,與非孕期相同：病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、血清學及病原學檢測比非孕期困難：早孕反應(yīng)，肝酶異常診斷要點消化道癥狀嚴重黃疸迅速加深肝臭、肝縮小、酶膽分離、白/球倒置凝血功能障礙，出血傾向肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征,15,妊娠期病毒性肝炎的鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥瘙癢、黃疸、病毒陰性妊娠期急性脂肪肝消化道癥狀

9、，急性肝衰、腎衰HELLP綜合征PIH基礎(chǔ)，肝酶?、溶血、PLT?藥物性肝損害服藥史、無肝炎史，停藥恢復(fù),16,妊娠期病毒性肝炎的治療,輕癥肝炎：休息、營養(yǎng)、飲食、保肝藥物重癥肝炎：保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎衰產(chǎn)科處理妊娠早期：慢性活動性終止妊娠妊娠中晚期：避免影響肝臟，加強胎兒監(jiān)護分娩期：肌注VitK1，備血，器械助產(chǎn)，催產(chǎn)素產(chǎn)褥期：休息、營養(yǎng)，回奶要早、不用E、用中藥產(chǎn)后哺乳：“大三陽”,H

10、BV-DNA陽性不宜哺乳,17,妊娠期病毒性肝炎的預(yù)防,加強圍生期保?。籂I養(yǎng)、飲食、監(jiān)測肝功能甲型肝炎：有密切接觸史，肌注丙球乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動免疫：24小時內(nèi)、1月、6月疫苗新生兒被動免疫：出生后、1月、3月HBIG新生兒聯(lián)合免疫：疫苗＋24小時內(nèi)HBIG丙型肝炎：減少醫(yī)源性感染,18,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,定義（ICP）妊娠晚期，皮膚瘙癢、膽酸值高，危及胎兒母兒影響孕婦凝血功能異常，產(chǎn)后出血，糖

11、脂代謝紊亂PROM，F(xiàn)GR，胎兒窘迫，自然早產(chǎn)，羊水糞染，不可預(yù)知的死胎新生兒顱內(nèi)出血，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,19,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn),癥狀無皮膚損傷的瘙癢、持續(xù)性，晝輕夜劇體征四肢抓痕，黃疸，肝大、質(zhì)軟、輕壓痛實驗室檢查血清膽酸：敏感、反應(yīng)嚴重程度肝功能：肝酶?，BIL ?胎盤病理：膽鹽沉積,20,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療,一般處理休息、左臥、吸氧、營養(yǎng)藥物治療考來烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧膽酸產(chǎn)科

12、處理產(chǎn)前監(jiān)護，孕34周后NST/周適時終止妊娠指征：黃疸達36周、羊水減少、足月，終止妊娠方式：CS,21,妊娠期消化性潰瘍,妊娠對潰瘍的影響大多癥狀改善穿孔及出血少見診斷慢性病程，周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛、夜間痛，可用食物、藥物緩解注意勿與早孕反應(yīng)混淆必要時胃鏡檢查,22,妊娠期消化性潰瘍的治療,一般治療：休息、精神情緒、飲食藥物治療抗酸藥物：中晚期用含鋁、鎂、鈣的安全組胺H2受體拮抗劑：能通過胎盤及乳汁硫糖

13、鋁：胃粘膜保護劑，餐前和睡前用手術(shù)治療：潰瘍穿孔者產(chǎn)后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳,23,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）糖耐量異常甲狀腺功能亢進,24,妊娠對糖尿病的影響,可發(fā)生GDM，陰性DM呈顯性，DM加重葡萄糖需要量增加胎兒獲取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR?，腎小管糖再吸收相對?早孕反應(yīng)可導(dǎo)致低血糖昏迷或酮癥酸中毒胰島素抵抗和分泌相對不足胰島素敏感性下降胰腺功能亢進,25

14、,糖尿病對妊娠的影響,孕婦自然流產(chǎn)，并發(fā)PIH，合并感染，泌尿系統(tǒng)，羊水過多，酮癥酸中毒胎兒巨大胎兒，F(xiàn)GR，早產(chǎn)，畸形新生兒NRDS，低血糖，低鈣血癥、低鎂血癥,26,妊娠期間糖尿病的診斷,GDM的篩查與診斷孕24?28周50g糖篩查，140mg/dl? 140mg/dl 者行75g/100g OGTT，105、190、165、145；?2項異常為GDM， 1項異常為IGT 190mg/dl查血糖譜， ?2項異常為G

15、DM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的診斷病史，癥狀早期診治目的維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率,27,妊娠期間糖尿病的妊娠期處理,飲食治療75?80% GDM控制飲食量、種類即可胰島素治療監(jiān)測血糖調(diào)整用量早孕反應(yīng)時減量產(chǎn)程中停用產(chǎn)褥期減少至產(chǎn)前的1/3?1/2孕婦監(jiān)護血糖、眼底、腎功能、HbA1c胎兒監(jiān)護超聲除外畸形，NST，胎動,28,妊娠期間糖尿病的產(chǎn)時和新生兒處理,產(chǎn)時處理分娩時機

16、孕38周后、40周前提前終止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常、其他產(chǎn)科指征行CS陰道分娩密切監(jiān)護宮縮、胎心和血糖新生兒處理留臍血查血糖按早產(chǎn)兒處理防治低血糖、NRDS、低鈣、黃疸,29,妊娠和甲亢的相互影響,妊娠對甲亢的影響甲狀腺相對活躍狀態(tài)甲亢控制不當者誘發(fā)甲亢危象甲亢對妊娠的影響輕癥或能控制的，影響不大重癥或不能控制的，F(xiàn)GR、SGA，胎兒甲低，新生兒甲低

17、或甲亢藥物致畸（他巴唑，131I）,30,妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn),病史現(xiàn)病史或既往史輕癥或首發(fā)的不易診斷臨床表現(xiàn)心悸、休息HR?100次/分、脈壓差?50mmHg，體重增加不符，怕熱多汗，突眼，手顫，腹瀉甲狀腺功能BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4 ?? 正常孕婦?TSH ?正常孕婦?甲亢危象應(yīng)激情況，高熱、脈速、脈壓增大、大汗淋漓、焦慮、煩躁、消化道癥狀,31,妊娠合并甲亢的內(nèi)分泌處理,禁用131I診斷治療

18、抗甲亢藥物丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期藥量一半甲狀腺手術(shù)藥物治療不能控制癥狀、疑癌變，妊娠中期,32,妊娠合并甲亢的產(chǎn)科處理,妊娠期加強監(jiān)護，F(xiàn)GR，避免甲亢危象分娩期產(chǎn)科因素為CS指征陰道分娩吸氧、補充能量、助產(chǎn)新生兒留臍血查甲功，新生兒查體產(chǎn)后哺乳服用PTU哺乳安全，監(jiān)測新生兒甲功,33,妊娠合并甲亢危象的搶救,PTU：劑量加倍碘溶液：PTU后1h，飽和碘化鉀5滴/次，po，4次/日，碘化鈉0.5?1.0

19、mg，iv，3?7日普萘洛爾：10?20mg，po，3次/日地塞米松：10?30mg，iv對癥治療：降溫，吸氧，水電平衡，營養(yǎng)病情穩(wěn)定后2小時CS,34,呼吸系統(tǒng)疾病,相互影響子宮增大，需氧量增加?影響呼吸功能呼吸功能?＋妊娠分娩?影響母兒氣體交換常見種類肺結(jié)核支氣管哮喘胸廓畸形,35,妊娠合并肺結(jié)核,相互影響妊娠不影響肺結(jié)核肺結(jié)核不影響受孕活動性肺結(jié)核，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、SGA、感染TB診斷肺結(jié)核病史、治

20、療史、家族史、接觸史高危人群，有癥狀者，PPD胸片，遮擋腹部痰涂片＋培養(yǎng),36,妊娠合并肺結(jié)核的治療,宣教預(yù)防性治療低危?35歲，TB高發(fā)人群，PPD?10mm，密切接觸史，HIV感染＋PPD?5mm，CXR陳舊病灶＋PPD?5mm?；顒有苑谓Y(jié)核：與非孕期相同手術(shù)治療：一般不做產(chǎn)科處理：陰道分娩，手術(shù)助產(chǎn)母乳喂養(yǎng)：除活動性TB外非禁忌,37,妊娠合并支氣管哮喘,相互影響哮喘控制好，預(yù)后好哮喘控制不良，早產(chǎn)、PROM

21、、SGA、死胎、死產(chǎn)診斷哮喘發(fā)作史，呼吸困難，咳嗽兩肺彌漫性哮鳴音，胸部過度充氣表現(xiàn)血氣分析，肺功能除外腫瘤、異物梗阻，喉頭水腫，肺梗塞，心衰,38,妊娠合并支氣管哮喘的治療,原則：控制發(fā)作，糾正缺氧，改善肺功能，避免藥物對胎兒影響輕度哮喘發(fā)作：口服或吸入平喘藥重度哮喘發(fā)作：吸氧，血氣監(jiān)測，激素，氨茶堿哮喘持續(xù)狀態(tài)：氣管插管機械換氣產(chǎn)科處理?2受體興奮劑抑制宮縮，產(chǎn)后出血慎用麻醉、鎮(zhèn)痛和止痛劑禁用PG制劑無產(chǎn)科

22、指征陰道分娩，放寬CS指征,39,妊娠合并胸廓畸形,相互影響通氣功能障礙，孕婦缺氧，肺源性心臟病、心衰胎兒缺氧、早產(chǎn)、FGR、死胎伴骨盆畸形，難產(chǎn)、CS診斷身材、體態(tài)、脊柱畸形缺氧表現(xiàn)，肺功能，血氣分析肺源性心臟病表現(xiàn)治療肺活量?1000ml不宜妊娠妊娠后期肺活量?600ml終止妊娠CS，抗生素，吸氧，監(jiān)護,40,血液系統(tǒng)疾病,相互影響孕婦異常出血胎兒生長發(fā)育異常常見種類貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜,41,

23、妊娠合并貧血,診斷標準WHO：Hgb?110g/l, HCT?0.33中國：Hgb?110g/l, RBC?3.5?1012/l, HCT?0.30常見種類缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血,42,妊娠合并缺鐵性貧血,發(fā)生機制孕婦鐵攝取不足、吸收不良影響對孕婦輕度貧血影響不大，重度貧血易休克、感染、心臟病、PIH對胎兒重度貧血時FGR、窘迫、早產(chǎn)、死胎診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血常規(guī)，鐵代謝，骨髓檢查

24、,43,妊娠合并缺鐵性貧血的治療,補充鐵劑Hgb?60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐鐵、山梨醇鐵輸血Hgb?60g/l者，接近預(yù)產(chǎn)期或需CS，少量多次輸血預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥臨產(chǎn)后配血，VitK1監(jiān)護產(chǎn)程，陰道助產(chǎn)宮縮劑無菌操作，抗生素,44,妊娠合并巨幼紅細胞性貧血,發(fā)生機制：葉酸或維生素B12缺乏攝取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加診斷血液系統(tǒng)：貧血，部分伴感染、出血消化系統(tǒng)：納差、腹瀉、舌

25、炎、舌乳頭萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、精神癥狀其他：低熱、水腫、脾大、漿膜腔積液實驗室檢查：血常規(guī)，葉酸和維生素B12 ，骨髓檢查,45,妊娠合并巨幼紅細胞性貧血的治療,補充葉酸10?20mg，po，3次/日吸收不良者10?30mg，im，1次/日補充維生素B12100?g，im，1次/日，14天后2次/周輸血Hgb?60g/l者產(chǎn)科處理避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染,46,妊娠合并再生障礙性貧血,發(fā)生機制：

26、原發(fā)性（病因不明）、繼發(fā)性（病因明確）影響妊娠加重再障，易心臟病、心衰、PIH、出血、感染、敗血癥對胎兒Hgb?60g/l時流產(chǎn)、FGR、窘迫、早產(chǎn)、死胎診斷臨床表現(xiàn)血象三系減少骨髓增生低下,47,妊娠合并再生障礙性貧血的治療,妊娠期治療性人工流產(chǎn)支持療法：休息、營養(yǎng)、輸血腎上腺皮質(zhì)激素：不宜久用感染：早期及時應(yīng)用分娩期陰道分娩，助產(chǎn)，有指征者CS產(chǎn)褥期支持療法，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染,48,妊娠合并特發(fā)性血小

27、板減少性紫癜,發(fā)生機制：PAIg有關(guān)急性性（兒童）、慢性性（成年女性）影響妊娠不影響ITP孕婦出血，顱內(nèi)出血、產(chǎn)道出血、血腫形成胎兒、新生兒血小板減少，一過性可恢復(fù)診斷臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜出血和貧血血常規(guī)，骨髓穿刺PAIgG陽性,49,妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療,妊娠期不必終止妊娠腎上腺皮質(zhì)激素大劑量丙種球蛋白脾切除輸注血小板：PLT?10?109/l，有出血傾向，分娩時分娩期陰道分娩，CS指

28、征適當放寬，分娩前大劑量氫考備血、備單采血小板，留臍血查PLT產(chǎn)褥期預(yù)防產(chǎn)后出血及感染，觀察新生兒PLT,50,泌尿系統(tǒng)疾病,相互影響孕婦腎臟負擔加重泌尿系統(tǒng)疾病影響妊娠、胎兒和母親常見種類泌尿系感染慢性腎小球腎炎,51,妊娠合并泌尿系感染,妊娠期易患泌尿系感染腎盂、腎盞、輸尿管擴張子宮壓迫輸尿管、機械性梗阻，右側(cè)重膀胱向上移位，排尿不暢生理性糖尿，利于細菌生長泌尿系感染影響妊娠急性感染致高熱引起流產(chǎn)、早產(chǎn)

29、疾病早期神經(jīng)管畸形慢性發(fā)生高血壓，并發(fā)PIH,52,妊娠合并泌尿系感染的診斷,無癥狀菌尿尿培養(yǎng)篩查清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌計數(shù)急性膀胱炎膀胱刺激征，血尿尿培養(yǎng)，衣原體檢查腎盂腎炎急性：寒戰(zhàn)、高熱、全身癥狀、膀胱刺激征，血尿培養(yǎng)陽性慢性：泌尿道刺激癥狀，菌尿，長期低熱、高血壓,53,妊娠合并泌尿系感染的治療,無癥狀菌尿口服抗生素治療急性膀胱炎抗生素治療，飲水，禁性生活急性腎盂腎炎支持療法：休息、左側(cè)臥位、補液抗生

30、素靜脈?口服或肌注,54,妊娠合并慢性腎小球腎炎,相互影響妊娠加重腎臟缺血性病變及腎功能損害病情輕，預(yù)后好病情重，PIH、子癇，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)診斷病史與PIH鑒別,55,妊娠合并慢性腎小球腎炎的治療,妊娠耐受性血壓、腎功能正?；蜉p度腎功能不全可耐受妊娠伴高血壓及中、重度腎功能不全，避免妊娠嚴密監(jiān)測血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能尋找并糾正腎功能下降的原因?qū)ΠY處理：糾正貧血、低蛋白、控制高血壓、預(yù)防PIH胎兒窘迫、

31、胎盤功能、適時終止妊娠,56,免疫性疾病,相互影響自身免疫抗體通過胎盤影響胎兒妊娠高E環(huán)境誘發(fā)SLE活動APS導(dǎo)致習慣性流產(chǎn)常見種類系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征（APS）,57,妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡,相互影響妊娠可誘發(fā)SLE活動SLE活動期不宜妊娠反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、FGR、早產(chǎn)、腦病、先天性SLE診斷SLE臨床表現(xiàn)：相同產(chǎn)科臨床表現(xiàn)：反復(fù)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息,58,妊娠合并

32、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,相互影響妊娠加重腎臟缺血性病變及腎功能損害病情輕，預(yù)后好病情重，PIH、子癇，流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)診斷病史與PIH鑒別,59,妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療,腎上腺皮質(zhì)激素主要藥物，搶救首選潑尼松10?80mg/日非甾體類抗炎藥（NSAIDs）一般孕期不用孕產(chǎn)史不良，小劑量阿司匹林免疫抑制劑盡量不用肝素胎盤梗塞導(dǎo)致死胎史低分子肝素監(jiān)護：胎兒安危、適時終止妊娠、陰道分娩,60,妊娠合并抗磷脂綜合征

33、,相互影響導(dǎo)致習慣性流產(chǎn)的主要免疫因素合并PIH，發(fā)病早病情重反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、FGR臨床表現(xiàn)血栓形成，DVT、胎盤血栓習慣性流產(chǎn)血小板減少精神神經(jīng)癥狀,61,妊娠合并抗磷脂綜合征,確診：?2個臨床表現(xiàn)習慣性流產(chǎn)、靜脈血栓、動脈閉塞、下肢潰瘍、網(wǎng)狀青斑、溶血性貧血、血小板減少伴高水平APA抗體可疑診斷1個臨床表現(xiàn)伴高水平APA抗體?2個臨床表現(xiàn)伴低水平APA抗體治療阿司匹林肝素腎上腺皮質(zhì)激素

34、丙種球蛋白,62,妊娠合并抗磷脂綜合征的治療,腎上腺皮質(zhì)激素主要藥物，搶救首選潑尼松10?80mg/日非甾體類抗炎藥（NSAIDs）一般孕期不用孕產(chǎn)史不良，小劑量阿司匹林免疫抑制劑盡量不用肝素胎盤梗塞導(dǎo)致死胎史低分子肝素監(jiān)護：胎兒安危、適時終止妊娠、陰道分娩,63,感染性疾病,相互影響病毒直接通過胎盤細菌原蟲/螺旋體在胎盤形成病灶后，在感染胚胎或胎兒常見種類TORCH綜合征獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）,

35、64,妊娠合并TORCH綜合征,定義Toxoplasma，弓形蟲Others，其他，梅毒螺旋體Rubella virus，風疹病毒Cytomegalovirus，巨細胞病毒Herpes simplex virus，單純皰疹病毒孕婦癥狀輕微，垂直傳播、宮內(nèi)感染，流產(chǎn)死胎、死產(chǎn)、CNS后遺癥感染途徑孕婦與普通人群類似胎兒及新生兒：宮內(nèi)感染、產(chǎn)道感染、出生后感染,65,妊娠合并TORCH綜合征對孕婦的影響,弓形蟲病淋巴結(jié)炎

36、、全身弓形蟲病風疹上呼吸道感染癥狀、淺紅色斑丘疹、淋巴結(jié)腫大巨細胞病毒感染無明顯癥狀，帶病毒狀態(tài)生殖器皰疹多發(fā)性、左右對稱的表淺潰瘍，周圍皰疹梅毒早期皮膚粘膜損害，晚期侵犯骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng),66,妊娠合并TORCH綜合征對胚胎、胎兒、新生兒的影響-1,弓形蟲病早期感染胎兒死亡、流產(chǎn)、發(fā)育缺陷、智力低下中期感染胎兒死胎、早產(chǎn)、腦鈣化、腦積水、小眼球晚期感染胎兒肝脾腫大、黃疸、心肌炎、智力不全、聽力障礙、白內(nèi)障、

37、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎,67,妊娠合并TORCH綜合征對胚胎、胎兒、新生兒的影響-2,風疹流產(chǎn)、死產(chǎn)先天性風疹綜合征（CRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾，新生兒期癥狀：低體重、肝脾腫大、腦膜炎永久性障礙：心血管畸形、眼障礙、耳損傷遲發(fā)性障礙：耳聾、高度近視、糖尿病、神經(jīng)發(fā)育延遲,68,妊娠合并TORCH綜合征對胚胎、胎兒、新生兒的影響-3,巨細胞病毒感染侵犯神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝脾流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天畸形、遠期后遺癥生

38、殖器皰疹：原發(fā)性致病，復(fù)發(fā)性無關(guān)自然流產(chǎn)、FGR、早產(chǎn)、新生兒HSV感染胎兒畸形：小頭、小眼、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、腦鈣化、智力低下,69,妊娠合并TORCH綜合征對胚胎、胎兒、新生兒的影響-4,梅毒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)先天梅毒兒：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大晚期先天梅毒：2歲以后，楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾硬下疳為分娩時產(chǎn)道感染,70,妊娠合并TORCH綜合征的診斷,病史及體征TORCH感染

39、史、孕產(chǎn)史不良各種相關(guān)體征輔助檢查母血、尿、乳汁、皰疹液、宮頸分泌物、胎盤、絨毛、羊膜、羊水胎兒血、尿、腦脊液形態(tài)學、病理學、病原學、血清學檢查,71,妊娠合并TORCH綜合征的治療,治療性流產(chǎn)導(dǎo)致習慣性流產(chǎn)的主要免疫因素藥物治療弓形蟲病：乙酰螺旋霉素風疹：無特效藥物巨細胞病毒感染：丙氧鳥苷生殖器皰疹：阿昔洛韋梅毒：青霉素分娩方式：爭取陰道分娩產(chǎn)后警惕母乳傳播預(yù)防,72,妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征,傳播途

40、徑母嬰垂直傳播性傳播靜脈注射藥物母兒影響妊娠加速病程，加重病程增加母兒死亡率診斷流行病學實驗室檢查,73,妊娠合并獲得性免疫缺陷綜合征的治療,孕產(chǎn)婦治療藥物治療：ZDV其他治療：營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)分娩方式有爭議新生兒治療產(chǎn)后8?12小時用ZDV退奶預(yù)防,74,妊娠合并外科疾病,相互影響解剖改變，診治困難手術(shù)時機、方法、麻醉方式及用藥對胎兒的影響常見種類急性闌尾炎急性膽囊炎和膽石病急性腸梗阻泌尿

41、道結(jié)石,75,妊娠合并急性闌尾炎,特點闌尾位置改變，體征不典型闌尾穿孔易形成腹膜炎診斷妊娠早期與非孕期相同妊娠中、晚期腹痛癥狀、體征不典型生理性WBC增加，WBC?15?109才有意義,76,妊娠合并急性闌尾炎的治療,一旦診斷成立，積極抗炎，同時立刻手術(shù)連續(xù)硬膜外或硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉先CS再闌尾切除術(shù)的情況闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮、胎盤有感染跡象近預(yù)產(chǎn)期或胎兒具備體外生存能力病情嚴重危及孕婦生命

42、，術(shù)中暴露闌尾困難術(shù)后抗炎、保胎、止痛,77,妊娠合并急性膽囊炎和膽石病,相互影響妊娠期形成膽石無癥狀、暫時妊娠期急性膽囊炎易漏診、誤診診斷臨床表現(xiàn)與非孕期相同體征不典型：Murphy征陽性少見超聲膽囊增大、結(jié)石影,78,妊娠合并急性膽囊炎和膽石病的治療,保守治療控制飲食禁食水、胃腸減壓抗生素手術(shù)保守治療失敗，膽囊積膿、穿孔、彌漫性腹膜炎，首選腹腔鏡妊娠早、中期不影響胎兒，妊娠晚期先CS后行膽囊手術(shù),79,妊娠

43、合并急性腸梗阻,特點病因為腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、惡性腫瘤子宮增大擠壓腸管，孕激素作用腸蠕動減少診斷臨床表現(xiàn)類似，妊娠晚期腹痛體征不典型，診斷困難超聲及腹平片,80,妊娠合并急性腸梗阻的治療,無絞窄性腸梗阻時，保守治療保守治療后48小時不緩解，盡快手術(shù)假性腸梗阻，保守治療產(chǎn)科處理早期：保守成功者繼續(xù)妊娠，需手術(shù)者先人流中期：無產(chǎn)科指征不必終止妊娠晚期：先CS再行腸梗阻手術(shù),81,妊娠合并泌尿道結(jié)石,相互影響輸尿