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文檔簡介
1、托養(yǎng)入住協(xié)議書托養(yǎng)入住協(xié)議書汕頭市福利院是經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)成立的國有社會福利機(jī)構(gòu)。為了明確福利院(以下簡稱甲方)與托養(yǎng)人(以下簡稱乙方)、監(jiān)護(hù)人(以下簡稱丙方)及其擔(dān)保人(以下簡稱丁方)之間的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任,現(xiàn)經(jīng)甲、乙、丙、丁四方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議(如乙方屬無行為能力對象,由監(jiān)護(hù)人代理簽訂協(xié)議):一、各方的權(quán)利與義務(wù)(一)甲方的權(quán)利與義務(wù):1、甲方根據(jù)乙方的身體狀況、年齡、生活自理能力及有關(guān)部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定和變更護(hù)理等級并提供相應(yīng)
2、的生活護(hù)理服務(wù),同時按規(guī)定向乙方及丙方收取與護(hù)理等級相應(yīng)的費(fèi)用;2、按規(guī)定變更乙方護(hù)理等級的,甲方可調(diào)整乙方床位并當(dāng)面通知乙方;在變更十日內(nèi)(從變更之日起)書面或電話方式通知丙方;3、丙方從應(yīng)交費(fèi)之日起,拖欠費(fèi)用超過壹個月未交的,甲方有權(quán)終止協(xié)議;4、如乙方患病需去醫(yī)院治療時,應(yīng)及時通知丙方,特殊情況,甲方有權(quán)緊急處置;甲方不承擔(dān)乙方在外治療期間的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)工費(fèi)及其他一切費(fèi)用;5、如乙方因故請假外出或因其它原因暫時中斷住養(yǎng)的,中斷時間超
3、過兩個月的,甲方視乙方為自動出院并按規(guī)定收取中斷期的有關(guān)費(fèi)用;6、在乙方入院住養(yǎng)期間,如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的,甲方有權(quán)終止協(xié)議,并通知丙方接納乙方出院或去其它醫(yī)院治療;丙方在十五天內(nèi)(傳染病等特殊情況除外)無回應(yīng),甲方可轉(zhuǎn)送乙方至相關(guān)適合的地方治療養(yǎng)護(hù)。(1)患有傳染性疾病的;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)的;(3)隱瞞病史的;(4)嚴(yán)重妨礙其他人員正常生活的;(5)不按時繳納入住費(fèi)用(超過30天)的;(6)無視甲方規(guī)章制度的;(7)其他原
4、因不宜繼續(xù)在院住養(yǎng)的。7、甲方按約定向乙方提供相應(yīng)護(hù)理等級之服務(wù),但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。(二)乙方的權(quán)利及義務(wù):1、接受甲方提供的住宿、膳食及所定護(hù)理級別相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù);2、對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評、建議;方出院;8、丙、丁方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來院探望,并及時提供乙方所需的日常生活用品等;9、在乙方住養(yǎng)期間,丙、丁方收到甲方發(fā)出的有關(guān)處理乙方事宜的電話、傳真、信件時,務(wù)必與甲方配合,按時辦理,并給甲方答復(fù);反之由
5、丙、丁方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任;10、丙、丁方自愿為乙方承擔(dān)付費(fèi)擔(dān)保義務(wù),并保證按時交付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需的應(yīng)付費(fèi)用;11、為方便聯(lián)系和及時反映乙方托養(yǎng)時的特殊或緊急情況,丙方、丁方提供給甲方的住址、電話等必須真實(shí)無誤,如因故變更地址、電話等,應(yīng)及時通知甲方。如甲方無法聯(lián)系或丙、丁方接到通知不來或拖延到我院處理,后果均由丙、丁方負(fù)責(zé)。二、費(fèi)用結(jié)算及支付方式1、現(xiàn)乙方被確定為__級護(hù)理,乙、丙方按規(guī)定應(yīng)支付每月護(hù)管費(fèi)(含床位費(fèi))為
6、___元、護(hù)理費(fèi)為___元、伙食費(fèi)暫定為___元、及特殊服務(wù)費(fèi)(護(hù)工工資)暫定為___元(視勞力市場供求變化和護(hù)理難度進(jìn)行調(diào)整)。入住規(guī)定:乙方不滿15天的以半月付費(fèi)。2、入院前乙、丙、丁方需支付住院一次性安置費(fèi)___元整;預(yù)交壹個月的托養(yǎng)費(fèi)___元整(不計息)作為后備住院費(fèi)用;預(yù)付醫(yī)療備用金___元整,用于在院或轉(zhuǎn)院急診時所需費(fèi)用的墊付;備用金不足時,由丙、丁方補(bǔ)足;以上費(fèi)用乙方離院時,乙方向甲方及時結(jié)清。3、乙方和丙、丁方可自愿選擇
7、按時何種方式支付乙方住養(yǎng)費(fèi)用,并嚴(yán)格按照如下規(guī)定辦理:繳費(fèi)方式最后繳費(fèi)期限限定一次繳費(fèi)總額乙、丙、丁方的選擇意向簽名按每年度第一季度前兩個月內(nèi)全年費(fèi)用按每季度第一季度的前一個月內(nèi)本季度費(fèi)用按每月份本月的前十五天以內(nèi)本月費(fèi)用4、乙方因故請假外出或因其它原因暫時中斷住養(yǎng)的,其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:時間在一個月以內(nèi)的,護(hù)管費(fèi)和護(hù)理費(fèi)全額照收,特殊服務(wù)費(fèi)按實(shí)際天數(shù)計收;一個月以上、兩個月以內(nèi)的、超過天數(shù)只收護(hù)管費(fèi),免收護(hù)理費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)。5、乙方在甲方
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