第十三章 頭痛

1、第十三章頭痛.txt﹃根網(wǎng)線盡賺了多少人的青春い有時(shí)候感動(dòng)的就是身邊微不足道的小事。﹎破碎不是最殘酷的最殘酷的是踩著這些碎片卻假裝不疼痛固執(zhí)的尋找﹎將來就算我遇見再怎么完美的人都有一個(gè)缺點(diǎn)他不是你_____下輩子要做男生，娶一個(gè)像我這樣的女生。第十三章頭痛(Heaclache)第一節(jié)概述頭痛(headache)是臨床最常見的癥狀之一，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。①顱內(nèi)病變；如腦腫瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)高壓癥、各

2、種腦動(dòng)脈炎和靜脈竇炎等可引起；②功能性或精神性疾?。阂嗫梢穑顼B內(nèi)外血管高度擴(kuò)張引起的偏頭痛，顱部及后頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛，以及臨床常見的神經(jīng)癥頭痛；◎全身疾?。喝绨l(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癜痢大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴(kuò)張藥后也可引起頭痛。1頭部的痛敏結(jié)構(gòu)包括：①頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；⑦頭頸部的血管和肌肉；◎顱底動(dòng)脈及其分支、硬腦膜動(dòng)脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；④三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其

3、神經(jīng)節(jié)和頸2—3神經(jīng)。小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部、瓢部及頂前部疼痛；小腦幕下部(顱后凹)由舌咽、迷走神經(jīng)和頸2—3神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。腦組織本身無感覺神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、較腦膜、腦室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒有或很少有感覺神經(jīng)纖維分布，對(duì)疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、車張或高級(jí)神經(jīng)話動(dòng)障礙都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張

4、、收縮或移位，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見原因。2頭痛的分類①根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛(病程在2周內(nèi))、亞急性頭痛(病程在3個(gè)月內(nèi))和慢性頭痛(病程大于3個(gè)月)；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤須提高警惕，進(jìn)一步查明病因；②根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；③根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等)和繼發(fā)性頭痛(如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。國際頭痛協(xié)會(huì)

5、(1988)將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏便I頭痛等13類，每類頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床廣泛采用。3頭痛的診斷應(yīng)遵循以下原則：①詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；②頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素；@先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等；④詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRJ檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。4頭痛的治療主要包括：①減輕或終止頭痛發(fā)作的癥狀

6、；⑦預(yù)防頭痛的復(fù)發(fā)；③力爭(zhēng)對(duì)頭痛進(jìn)行病因治療。一24l一第二節(jié)偏頭痛偏頭痛(rmgreanlj)是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)搏動(dòng)性頭痛。是臨床常見的原發(fā)性頭痛，人群患病率差異頗大(5％一40％)，西方國家的患病率約為10％，僅次于緊張性頭痛?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)爿】1病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)：(1)遺傳：約60％偏頭痛病人有頭痛家族史，其親屬中出現(xiàn)偏頭痛的危險(xiǎn)性3—6倍于一般人群雙生子和患者的一級(jí)親屬患病率更高，兒童偏頭痛患者其雙親患病者可達(dá)

7、69％。基底動(dòng)脈型偏頭痛或部分偏癱型偏頭痛的病人可呈常染色體顯性遺傳。(2)內(nèi)分泌與代謝因素：女性較男性易患偏頭痛，在女性病人中，月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮時(shí)易出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。部分病例攝食奶酪、紅酒、巧克力或服用利血平和血管擴(kuò)張劑等藥物后可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，偏頭痛發(fā)作與5羥色胺(5HT)伴有偏側(cè)麻木、失語，亦可單獨(dú)發(fā)生，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等。可分兩型：家族型多呈常染色體顯性遺傳，半數(shù)病例與19號(hào)染

8、色體連鎖，亦與P／Q型鈣通道突變有關(guān)；散發(fā)型可表現(xiàn)為典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發(fā)作。(3)基底型偏頭痛：又稱基底動(dòng)脈型偏頭痛。兒童和青春期女性發(fā)病較多；先兆癥狀多為視覺癥狀如閃光、暗點(diǎn)、視物模糊、黑蒙、視野缺損等，腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)音障礙、雙側(cè)肢體麻木及無力、共濟(jì)失調(diào)等，亦可出現(xiàn)意識(shí)模糊和跌倒發(fā)作。先兆癥狀多持續(xù)20—30分鐘，然后出現(xiàn)枕頸部疼痛，常伴有惡心和嘔吐。(4)晚發(fā)型偏頭痛：45歲以后發(fā)病，出現(xiàn)反復(fù)

9、發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構(gòu)音障礙等，同，持續(xù)1分鐘至72小時(shí)，并伴有頭痛發(fā)作。應(yīng)排除TIA和RIND等。(5)偏頭痛等位發(fā)作：多見于兒童偏頭痛病人，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或(和)關(guān)節(jié)疼痛，以及情緒不穩(wěn)、夢(mèng)樣狀態(tài)等，患者可無頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)。【診斷】根據(jù)偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，通常診斷不難，臨床表現(xiàn)不典型者可采用麥角胺或曲普坦類藥物治療試驗(yàn)，或通過顱腦cT、MRI、

10、MRA等檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、顱內(nèi)占偏頭痛的診斷可依據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì)(1988)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下述2—4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。(2)如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)4—72小時(shí)。(3)具有以下特征，至少2項(xiàng)：①單側(cè)性；@搏動(dòng)性；@活動(dòng)被強(qiáng)烈抑制，甚至不敢活動(dòng)；④活動(dòng)后頭痛加重。(4)發(fā)作期間有下列之一：①惡心和嘔吐；②畏光和畏聲。(5)無其他已知的類似疾?。孩俨∈泛蛙|體的其他方面正常；②無其他已

11、知類似疾病。2有先兆的(典型)偏頭痛(1)符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次。(2)具有以下特征，至少3項(xiàng)：①有局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一個(gè)或一個(gè)以上的先兆癥狀；⑦至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；@先兆癥狀持續(xù)時(shí)問60分鐘；④先兆癥狀與頭痛發(fā)作間無間歇期。(3)具有以下特征，一項(xiàng)以上：①病史和體格檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；②病史和體格檢查提示有某種器質(zhì)性疾病可能性，但經(jīng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢

12、查已排除；@雖然有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛的初次發(fā)作與該疾病無密切關(guān)系。【鑒別診斷】臨床上偏頭痛應(yīng)注意與下列疾病鑒別：1非偏頭痛性血管性頭痛高血壓或低血壓、未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈硬化癥、慢性硬膜下血腫等均可出現(xiàn)類似偏頭痛樣頭痛，但常無典型偏頭痛發(fā)作過程，部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作或認(rèn)知功能障礙，顱腦cT、MRl、MRA及DSA檢查可顯示病變。2叢集性頭痛(clusterheadache)是一種少見的伴有一側(cè)眼

13、眶周圍嚴(yán)重疼痛的發(fā)作性頭痛具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病，20～50歲多見，男性患者居多，約4—5倍于女性。在某一段時(shí)間(通常3，16周)內(nèi)出現(xiàn)一次接一次的成串的發(fā)作，故名叢集性發(fā)作，常在每年春季和／或秋季發(fā)作一兩次；每次持續(xù)30—180分鐘，每日可發(fā)作一至數(shù)次。頭痛為眼眶周圍劇烈的鉆痛，患者來回踱步，以拳捶打頭部或以頭撞墻，疼痛難忍；并常有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼