病史資料收集與整理

1、一、病史資料采集與整理（一、病史資料采集與整理（1）一個(gè)一個(gè)2009年12月23日入院的日入院的XXX患者自述：本月初感患者自述：本月初感覺(jué)身體易疲乏，后覺(jué)得胸前區(qū)悶氣，心臟跳得特別快，感到很覺(jué)身體易疲乏，后覺(jué)得胸前區(qū)悶氣，心臟跳得特別快，感到很害怕，晚上睡覺(jué)不安，出氣覺(jué)得很累，近一個(gè)星期來(lái)，上述癥害怕，晚上睡覺(jué)不安，出氣覺(jué)得很累，近一個(gè)星期來(lái)，上述癥狀越來(lái)越明顯，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝以下有水腫，走路感覺(jué)下肢很沉狀越來(lái)越明顯，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝以下有

2、水腫，走路感覺(jué)下肢很沉來(lái)看病。來(lái)看病。問(wèn)如何完善本患者病史資料收集。問(wèn)如何完善本患者病史資料收集。應(yīng)注意：應(yīng)注意：1姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料收集姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般資料收集2弄清該患者來(lái)就醫(yī)的主要表現(xiàn)是什么？引起主要不適癥狀弄清該患者來(lái)就醫(yī)的主要表現(xiàn)是什么？引起主要不適癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因及急緩出現(xiàn)的時(shí)間、誘因及急緩3主要不適癥狀的變化特點(diǎn)及有無(wú)醫(yī)院（診所）就診的的情主要不適癥狀的變化特點(diǎn)及有無(wú)醫(yī)院（診所）就診的的情況4

3、有無(wú)其它相關(guān)重要或具鑒別意義的癥狀（發(fā)熱、咳嗽（痰）有無(wú)其它相關(guān)重要或具鑒別意義的癥狀（發(fā)熱、咳嗽（痰）、呼吸困難、胸痛、盜汗、發(fā)紺、頭痛、惡心或嘔吐、旋暈等）、呼吸困難、胸痛、盜汗、發(fā)紺、頭痛、惡心或嘔吐、旋暈等）及特點(diǎn)及特點(diǎn)5水腫發(fā)生的特點(diǎn)水腫發(fā)生的特點(diǎn)6患者病后的一般狀態(tài)（睡眠、大小便、進(jìn)食（飲）患者病后的一般狀態(tài)（睡眠、大小便、進(jìn)食（飲）、精神、精神變化、體重）變化變化、體重）變化7既住史重點(diǎn)有無(wú)風(fēng)濕性疾病、先心病、高血壓病、冠

4、心病、既住史重點(diǎn)有無(wú)風(fēng)濕性疾病、先心病、高血壓病、冠心病、病前數(shù)周有無(wú)病毒感染史病前數(shù)周有無(wú)病毒感染史8家族史中重點(diǎn)有無(wú)遺傳性疾病等家族史中重點(diǎn)有無(wú)遺傳性疾病等二、二、病史采集舉例（病史采集舉例（2）男4545歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時(shí)急診入院。小時(shí)急診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的

5、內(nèi)容請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間：準(zhǔn)備時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答分鐘，口述回答7分鐘分鐘診斷：急性心肌梗死診斷：急性心肌梗死評(píng)分要點(diǎn)：評(píng)分要點(diǎn)：(總分總分1515分)一、問(wèn)診內(nèi)容一、問(wèn)診內(nèi)容(13(13分)(一)、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史(10(10分)①、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8(8分)1、心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩、心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)

6、和緩解因素解因素3分2、呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？、呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分3、發(fā)病誘因及有無(wú)發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？、發(fā)病誘因及有無(wú)發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分4、飲食、睡眠和二便情況、飲食、睡眠和二便情況1分②、診療經(jīng)過(guò)、診療經(jīng)過(guò)(2(2分)1、是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？、是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分2、治療情況如何？、治療情況如何？1分(二)、其他有關(guān)病史、其他有關(guān)病史(3(

7、3分)1、藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史1分2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況吸煙、飲酒情況2分二、問(wèn)診技巧二、問(wèn)診技巧(2(2分)(一)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.50.5分(二)、沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)、沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)0.50.5分(三)、問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)、問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)0.50.5分(四)、暗示性問(wèn)診、暗示性問(wèn)診0.50.5