2018年《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)--上集

1、《內(nèi)科學(xué)》的授課與重點(diǎn)比例,重點(diǎn),講授課程,內(nèi)科學(xué),掌握疾病的重點(diǎn)內(nèi)容,,呼吸系統(tǒng)疾病,復(fù)習(xí)要點(diǎn)上呼吸道定義病因：病毒、細(xì)菌臨床表現(xiàn)：感冒等5種類型各自的表現(xiàn)鑒別診斷：感冒——流感等治療：對癥為主預(yù)防：,1.急性上感,呼吸,2.急性氣管-支氣管炎,病因：微生物、理化、過敏臨床表現(xiàn)：咳、痰等鑒別診斷：感冒、流感等治療：對癥、抗菌預(yù)防：,呼吸,3.肺炎鏈球菌肺炎,病因：肺炎鏈球菌病理：4期臨床表現(xiàn)：急驟、高熱、鐵銹痰

2、等癥狀 高熱、肺實(shí)變、重癥體征等輔助檢查：血白細(xì)胞、病原體、X線治療：抗菌—首選青霉素G,呼吸,4.葡萄球菌肺炎,病因：葡萄球菌病理：吸入性、經(jīng)皮感染的肺炎特點(diǎn)表現(xiàn)：高熱、膿痰、毒血癥狀等 肺實(shí)變、肺外病灶等輔檢：血白細(xì)胞、病原體、X線治療：抗菌—首選先鋒、頭孢等,呼吸,5.肺膿腫,病因：厭氧菌、需氧菌，吸入、繼發(fā)、血源性病理：感染物→阻塞細(xì)支氣管、小血管→

3、 肺化膿性炎癥、壞死→肺膿腫等臨床表現(xiàn)：高熱、膿痰、中毒癥狀等 體溫高、肺實(shí)變、空甕音等輔助檢查：血白細(xì)胞↑↑、核左移、病原體 X線—大片濃密模糊影、透亮區(qū)等 內(nèi)鏡—檢查、治療鑒別診斷：細(xì)菌肺炎、空洞肺結(jié)核、肺癌等治療：抗菌—首選青霉素，還有林可、克林、甲硝唑等

4、 引流--- 手術(shù)---預(yù)防,呼吸,6.支氣管擴(kuò)張,病因：支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞病理：分型—柱狀、囊狀、不規(guī)則臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺感染 下胸部、背部固定而持久的局限性濕啰音等輔助檢查： HRCT可直接顯像診斷：反復(fù)膿痰、反復(fù)咯血、 HRCT圖像鑒別診斷：慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺囊腫等治療：控制感染

5、—根據(jù)格蘭氏染色、痰培養(yǎng)選擇抗生素 清除氣道、體位引流--- 手術(shù)---局限性/大出血而內(nèi)科治療無效,呼吸,7.肺結(jié)核-①,流行病學(xué)病因：結(jié)核分支桿菌（類型及生物特性）病理：基本病理改變—炎癥滲出、增生、干酪樣壞死 病理過程特點(diǎn)—破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、全身中毒癥狀

6、 滲出/干酪樣壞死—肺實(shí)變征 空洞—聞支氣管呼吸音 肺纖維條索形成—?dú)夤芤莆坏?胸腔積液--氣管移位、叩濁音、呼吸音消 失等,呼吸,7.肺結(jié)核-②,診斷： ◆臨床表現(xiàn) ◆X線檢查—

7、發(fā)現(xiàn)早期、微小病變 確定范圍、部位、形態(tài)、密度、 與周圍關(guān)系 判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)、有無空洞等,呼吸,7.肺結(jié)核-③,痰結(jié)核分支桿菌檢查 ▲留痰方法—早晨、夜間、即時(shí)痰 ▲痰涂片—抗酸桿菌 ▲痰培養(yǎng)—金標(biāo)準(zhǔn),呼吸,▲結(jié)核菌素試驗(yàn)—與卡介苗的關(guān)系 △觀察方法—時(shí)間（48-72h） △特異反應(yīng)（硬結(jié)）平均直徑-- ●≤4mm為陰性 ●5-9mm為

8、弱陽性 ●10-19mm為陽性 ●≥20mm/出現(xiàn)水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性,7.肺結(jié)核-④,呼吸,7.肺結(jié)核-⑤,診斷程序： 篩選、是否有、有無活動(dòng)、是否排菌分類及要點(diǎn)： □原發(fā)性—啞鈴狀陰影 □血行擴(kuò)散-急、亞、慢性 □繼發(fā)型—浸潤、空洞、結(jié)核球、干酪肺 炎、纖維空洞 □結(jié)核性胸膜炎 □其他結(jié)核 □陰性肺結(jié)核：定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)—8項(xiàng)中的取舍,呼吸,7.肺結(jié)核-⑦,鑒別診斷治療：

9、化學(xué)治則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合常用藥物：聯(lián)合用藥中的主要藥物 對A群結(jié)核菌—INH、SM、RFP、EMB 對B群結(jié)核菌—PZA、RFP、INH 對C群結(jié)核菌—RFP、INH,呼吸,7.肺結(jié)核-⑧,統(tǒng)一化學(xué)治療方案初治涂陽：每日--2HRZE/4HR 間隙--2H3R3Z3/4H3R3（每周3次）復(fù)治涂陽：每日-- 2HRZSE/4-6HRE

10、 間隙-- 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰：每日-- 2HRZ/4HR 間隙--2H3R3Z3/4H3R3,呼吸,7.肺結(jié)核-⑨,預(yù)防原則 治愈病人 接種卡介苗 高危人群預(yù)防用藥 個(gè)人預(yù)防,呼吸,8.慢性支氣管炎-①,定義：見P60病因：有害氣體、感染等病理：支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死等臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘，肺部可有干濕

11、 啰音等X線：肺紋理增粗、紊亂等 診斷和鑒別診斷,呼吸,治療：急性加重期—控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘緩解期—戒煙、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒等,8.慢性支氣管炎-②,呼吸,9.COPD--①,定義：…氣流受限不完全可逆…病因：吸煙等病理：慢支炎、肺氣腫病生：氣道阻力↑，氣流受限不完全可逆 肺組織彈性↓，殘氣量↑ 彌撒面積↓，換氣功能↓ 通氣、換氣功能↓

12、，O2↓、CO2 ↑,呼吸,9.COPD--②,臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘，肺氣腫征等輔助檢查：肺功--FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值血?dú)猓篨線—慢支、肺氣腫,呼吸,9.COPD--③,嚴(yán)重程度分級： 分 級 標(biāo) 準(zhǔn) （FEV1/FVC ＜80%＋癥狀）Ⅰ級 輕 FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 Ⅱ級 中 50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值 Ⅲ級 重 30%≤FEV1＜5

13、0%預(yù)計(jì)值 Ⅳ級 極重 FEV1＜30%/＜50%預(yù)計(jì)值、呼衰,,,,見P66,呼吸,9.COPD--④,鑒別診斷： 哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核等并發(fā)癥：呼衰、氣胸、肺心病治療：穩(wěn)定期—長期家庭吸氧等急性加重期—抗感染、低量吸氧、對癥預(yù)防：禁煙、加強(qiáng)鍛煉等,呼吸,10.慢性肺心病-①,定義：慢性肺胸病…肺結(jié)構(gòu)、功能異常 …肺動(dòng)脈高壓…右心肥厚等…病因：支氣管、肺病等機(jī)制病理：肺動(dòng)脈高壓形成，

14、 心臟病變和心衰 缺氧和高碳酸血癥的影響,呼吸,10.肺心病-②,臨床表現(xiàn)：肺心功能代償期— 癥狀：咳、痰、喘 體征：肺氣腫及右心肥厚肺心功能失代償期— 癥狀：呼衰、右心衰 體征：明顯發(fā)紺、神經(jīng)體征、右心衰征,呼吸,10.肺心病-③,輔助檢查：X線：原病征＋肺A高壓征＋右心室增大心電圖：右心室肥大診斷與鑒別：…治療： 急

15、重期—控制感染、氧療、控制心衰等 緩解期—目的是增強(qiáng)免疫功能、去除誘因等并發(fā)癥：肺性腦病等,呼吸,11.哮喘-①,病因和發(fā)病機(jī)制：不太清楚，過敏體質(zhì)病理：肺及支氣管的變化臨床表現(xiàn)：癥狀--發(fā)作性有哮鳴音的呼氣性呼吸 困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽等體征—廣泛哮鳴音等,呼吸,11.哮喘- ②,輔助檢查1.呼吸功能檢查 通氣功能檢測（FEV1、FEV1/FVC%↓） 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）陽

16、性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）陽性 晝夜呼氣峰流速（PEF）≥20%,呼吸,11.哮喘- ③,2.胸部X線：發(fā)作時(shí)呈過度通氣狀態(tài)等3.特異性變應(yīng)原檢測 體外：IgE↑ 體內(nèi)：皮試、吸入過敏原測試陽性4.痰：嗜酸性粒細(xì)胞較多,呼吸,11.哮喘- ④,診斷 ★診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型病例…，不典型病例 ★分期與分級： ☆分期—急性期、非急性期 ☆分級—輕、中、重、危重,呼吸,11.哮喘- ⑤,鑒別診斷

17、：左心衰的喘息樣呼吸困難等并發(fā)癥治療： 1.脫離變應(yīng)原 2.藥物治療： ●緩解哮喘發(fā)作的藥物： ○β2激動(dòng)劑--沙丁胺醇等 ○抗膽堿藥—異丙托溴胺 ○茶堿類—氨茶堿 ●控制預(yù)防發(fā)作—糖皮質(zhì)激素、LT（白三烯）調(diào)節(jié)劑,呼吸,11.哮喘- ⑥,3.急性發(fā)作期的治療： 目的—緩解氣道阻塞、糾正缺氧、 恢復(fù) 肺功能、預(yù)防惡化、防止并發(fā)癥 方法—按輕中重選擇或聯(lián)合用藥4

18、.非急性發(fā)作期的治療：按第1-5步方法5.免疫療法：特異（脫敏）、非特異（疫苗）■哮喘的教育管理,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-①,定義：肺栓塞（PE）、 肺血栓栓塞癥（PTE） 肺梗死（PI） 深靜脈血栓形成（DVT）危險(xiǎn)因素：DVT、PTE→VTE病理與病生：栓塞，肺血流↓，多重供 氧…，肺梗死…，慢性…，肺心病,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-②,臨床表現(xiàn)

19、： △常見癥狀—呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽、心悸等 △體征—呼吸急促、發(fā)紺、肺有哮鳴音和細(xì)濕啰音、心率快、血壓下降、DVT表現(xiàn)等,呼吸,12.肺血栓栓塞癥-③,診斷：疑診、確診、求因臨床分型： 急性PTE—大面積、非大面積 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓鑒別診斷：冠心病、肺炎等治療：一般處理、溶栓、抗凝、手術(shù)等預(yù)防,呼吸,13.間質(zhì)性肺疾病,定義：是一組累及肺間質(zhì)、肺泡、細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。發(fā)病

20、機(jī)制：肺間質(zhì)、肺泡、細(xì)支氣管炎，最終導(dǎo)致肺纖維化。分類：診斷：病史—職業(yè)接觸史等 X線—雙肺彌漫性陰影治療,呼吸,14.胸腔積液,病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)：癥狀、體征輔助檢查：胸水檢查—漏、滲液的區(qū)別病原體、細(xì)胞學(xué)等 檢查影像學(xué)等檢查診斷與鑒別診斷治療：原發(fā)病的治療， 放水治療 （首700ml，后1000m

21、l）,呼吸,15.肺癌,定義：支氣管黏膜/腺體的惡性腫瘤病因與機(jī)制：可能與吸煙等因素有關(guān)病理與分類：按解剖分：中央型、周圍型按組織分：非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)：肺、肺外胸內(nèi)、胸外轉(zhuǎn)移、 胸外表現(xiàn),呼吸,15.肺癌,輔助檢查： 影像：中央、周圍肺癌X線、CT特征 病理/細(xì)胞檢查：穿刺、內(nèi)鏡、開胸診斷：病理/細(xì)胞檢查鑒別診斷：肺結(jié)核等治療：SCLC—化療/化放療

22、 NSCLC—手術(shù)/放療,呼吸,16.呼吸衰竭--①,定義及診斷的血?dú)庵笜?biāo)（P141）病因分類： □按動(dòng)脈血?dú)夥治龇郑孩裥?、Ⅱ?□按發(fā)病時(shí)間分：急性、慢性 □按發(fā)病機(jī)制分：通氣性、換氣性,呼吸,16.呼吸衰竭--②,發(fā)病機(jī)制和病生 O2↓、CO2↑的發(fā)生機(jī)制—6種情況 O2↓、CO2↑對機(jī)體的影響 （P1

23、42）,呼吸,16.呼吸衰竭—急性③,病因：可致通氣/換氣障礙/抑制呼吸中樞 的疾病臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng) 癥狀、循環(huán)等系統(tǒng)表現(xiàn)診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定呼吸衰竭類型 及酸堿失衡的類型■ 治療：通暢呼吸道、合理氧療、機(jī)械通氣 興奮呼吸、治療病因、積極支持,呼吸,16.呼吸衰竭—慢性③,病因：多因支氣管-肺疾病

24、臨床表現(xiàn)：呼吸困難、精神神經(jīng)癥狀、 循環(huán)等系統(tǒng)表現(xiàn)診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定呼吸衰竭類型 及酸堿失衡的類型■ 治療：低度吸氧、機(jī)械通氣、防抗感染 興奮呼吸、糾正酸堿,呼吸,循環(huán)系統(tǒng)疾病,1.心力衰竭--①,定義病因：基本病因—心肌損害、心臟負(fù)荷過重誘因—感染、心律失常、血容量增加等病生分類：左、右、全，急、慢，收、舒心衰分期：A、B、

25、C、D期心衰分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級6分鐘步行試驗(yàn),循環(huán),6分鐘,150、--425、--550m,1.心力衰竭—②慢性心衰,臨床表現(xiàn)： △慢左衰—呼吸困難、咳嗽咳痰咯血等 肺有濕啰音、心大、肺2亢進(jìn) 舒張期奔馬律　△慢右衰—消化道癥狀、呼吸困難 水腫、頸V怒張、肝大、右心大　△全心衰,循環(huán),1.心力衰竭--③慢性心衰,診斷：根據(jù)典

26、型癥狀和體征鑒別診斷：與支氣管哮喘、肝腎水腫等治療：原則—緩解癥狀、治療病因、調(diào)節(jié)代 償、減負(fù)效應(yīng)、阻止重塑、降低死亡,循環(huán),1.心力衰竭—④慢性心衰,治療措施⑴病因治療⑵一般治療—休息、控鈉⑶藥物治療— ◇利尿劑—氯噻嗪、袢利尿劑、保鉀利尿劑 ◇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，A期用）--卡托普利等 ◇血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）--坎地沙坦等 ◇正性肌力藥—洋地黃類（地高辛等） ◇β受體阻

27、滯劑—卡維地洛等 ◇醛固酮受體拮抗劑—螺內(nèi)酯等 ◇血管擴(kuò)張劑—硝普鈉等,循環(huán),1.心力衰竭--⑤慢性心衰,分期用藥原則★按心衰分期-- ◎A期：積極治療高危因素 ◎B期：治A＋ ACEI / β受體阻滯劑 ◎C期及D期：按NYHA分級治療★按心功能NYHA分級治療-- ●Ⅰ級：控制危險(xiǎn)因素， ACEI ●Ⅱ級： ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，可/不用地高辛 ●Ⅲ級： Ⅱ級方法＋地高

28、辛 ●Ⅳ級： ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑等,循環(huán),1.心力衰竭--⑥慢性心衰,其他： ☆舒張性心力衰竭： 了解定義、治療原則 ☆頑固性心力衰竭： 了解定義、治療原則,循環(huán),1.心力衰竭--⑦急性心衰,定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)：急性肺水腫表現(xiàn)Killip分級— Ⅰ級：無AHF Ⅱ級：有AHF，中下肺濕啰音、奔馬律、X線肺 淤血 Ⅲ級：嚴(yán)重AHF、嚴(yán)重肺水腫、滿肺濕啰

29、音 Ⅳ級：心源性休克,循環(huán),1.心力衰竭--⑧急性心衰,診斷與鑒別診斷治療： ☆一般方法--減少回心血量的措施 ☆吸氧--高流量 ☆藥物—快速利尿、擴(kuò)張血管、正性肌 力、洋地黃,循環(huán),竇性心律失常：過速、過緩房性心律失常：房早、房速、房撲、房顫室心律失常：室早、室速、室撲、室顫傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯—第一、二、三度 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯—右束支、左束支注意：典型表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、治療原則,循環(huán),2.心律失常

30、--①,定義臨床表現(xiàn)：判斷方法初級心肺復(fù)蘇：,循環(huán),3.心臟驟停與心臟性猝死--①,按壓與通氣比例為30：2,3-5cm,胸骨下半部，兩乳頭中間,高級心肺復(fù)蘇 ◆通氣供氧：目的、方法、氧濃度、潮氣量 ◆電除顫等 ◆藥物治療：腎上腺素等 ◆復(fù)蘇后的處理： 兩維—循環(huán)、呼吸 兩防—缺氧和腦水腫、腎衰,循環(huán),3.心臟驟停與心臟性猝死--②,定義：≥140/≥90mmHg分類：1、2、3級

31、病因與機(jī)制：可能…病理：血管內(nèi)皮功能障礙是最早、最重 要的血管損害 心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變,循環(huán),3.高血壓--①,臨床表現(xiàn) ☆一般表現(xiàn) ☆惡性或急進(jìn)型高血壓 ☆頑固性高血壓 ☆并發(fā)癥：危象、腦病、腦血管病　　心衰、慢性腎衰、主動(dòng)脈夾層■ 輔助檢查：常規(guī)、特殊,循環(huán),3.高血壓--②,診斷：血壓測量值鑒別診斷：原發(fā)與繼發(fā)（6種）預(yù)后： ◆危險(xiǎn)分

32、層—P257 表3-6-2 ◆心血管危險(xiǎn)因素—年齡、吸煙、膽固醇等 ◆用于分層的靶器官損害—左心室肥厚等 ◆用于分層的并發(fā)癥—心絞痛等,循環(huán),3.高血壓--③,治療目的：減少患者心、腦血管病的發(fā)生率 和死亡率。原則：改善生活行為、 確定降壓治療對象、 控制好目標(biāo)值、 控制心血管危險(xiǎn)因素,循環(huán),3.高血壓--④,降

33、壓藥物治療：★五類藥物：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯 劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊 張素Ⅱ受體阻滯劑★掌握藥物特性：降壓機(jī)制、效果、適應(yīng)　證、禁忌證（P259-260）★用藥方案：無并發(fā)癥者可單獨(dú)/聯(lián)合用— 噻嗪類利尿劑、 β受體阻滯劑、CCB、ACEI 和ARB，小劑量開始，逐步增量。,循環(huán),3.高血壓--⑤,3.高血壓--⑥,有并發(fā)癥的降壓治療：□并發(fā)癥病名：腦血管病□降壓目的：防止再發(fā)生腦卒中

34、□降壓要求：緩慢、平穩(wěn)、盡量不減少腦血流量、小劑量開始□藥物選擇：ARB、CCB（長效）、ACEI、β受體阻滯劑,循環(huán),3.高血壓--⑦,□并發(fā)癥病名：冠心病□降壓目的：對梗死者預(yù)防心室重構(gòu)□降壓要求：長效、減少血壓波動(dòng)、控制 24h血壓（尤其清晨）□藥物選擇： ○穩(wěn)定型心絞痛--β受體阻滯劑、ACEI、CCB （長效） ○心肌梗死– ACEI、 β受體阻滯劑,循環(huán),3.高血壓--⑧,□并發(fā)癥病名：心

35、力衰竭□降壓目的：降低后負(fù)荷預(yù)防心衰□降壓要求：小劑量開始□藥物選擇： ○無癥狀心衰-- ACEI 、β受體阻滯劑 ○有癥狀心衰—利尿劑、ACEI、 β受體 阻滯劑聯(lián)合,循環(huán),3.高血壓--⑨,并發(fā)癥病名：慢性腎衰竭□降壓目的：延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦并發(fā)癥□降壓要求：常需要3種以上藥物聯(lián)合，注意腎功變化□藥物選擇： ACEI、ARB等,循環(huán),3.高血壓--⑩,并發(fā)癥病名：糖尿病□降壓目的

36、：減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改善血糖控制□降壓要求：在改善生活行為基礎(chǔ)上，需要2種以上降壓藥聯(lián)合，從小劑量開始□藥物選擇： ACEI 、ARB、CCB（長效）并發(fā)癥病名：頑固性高血壓,循環(huán),3.高血壓--⑾,高血壓急癥定義：短期（數(shù)小時(shí)/數(shù)天），血壓＞ 200/130，伴重要器官嚴(yán)重功能障礙 或不可逆損害治療原則：迅速降壓、降壓適度、合理用藥,循環(huán),4.動(dòng)脈粥樣硬化--①,定

37、義：…，共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變 硬、失去彈性、管腔狹窄病因：危險(xiǎn)因素—血脂異常等病理：相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和 纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變分期和分類：無癥狀期/亞臨床期、缺血 期、壞死期、纖維化期,循環(huán),4.動(dòng)脈粥樣硬化--②,臨床表現(xiàn)：主動(dòng)脈粥樣硬化等各自表現(xiàn)防治：　◎一般措施　◎藥物治療— 　 調(diào)整血脂、抗血小板、溶栓

38、和抗凝　◎介入/手術(shù)治療,循環(huán),5.冠心病—心絞痛①,穩(wěn)定型心絞痛定義：是在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上， 心肌負(fù)荷增加，引起心肌急劇 的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床 綜合征。機(jī)制：心絞痛疼痛感覺…,循環(huán),5.冠心病--心絞痛②,臨床表現(xiàn)： ▲癥狀：心絞痛的特點(diǎn)—部位、性質(zhì)、 誘 因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式　▲體征：心率、血壓、表情等輔助

39、檢查： 心電圖特點(diǎn)—ST-T 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn),循環(huán),5.冠心病--心絞痛③,心絞痛嚴(yán)重程度分級（加拿大心血管學(xué)會） Ⅰ級：一般體力活動(dòng)不受限制 Ⅱ級：一般體力活動(dòng)輕度受限 Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限 Ⅳ級：輕微活動(dòng)/休息也發(fā)生心絞痛,循環(huán),5.冠心病--心絞痛④,鑒別診斷： ☆急性心肌梗死 ☆其他心臟病的心絞痛：主A瓣狹窄等 ☆肋間神經(jīng)痛 ☆食管炎等消化病,循環(huán),5.冠心病--心

40、絞痛⑤,治療：⑴原則：改善冠狀動(dòng)脈血供、降低心肌耗氧、同時(shí)治療動(dòng)脈硬化⑵發(fā)作時(shí)的治療：休息、硝酸甘油等⑶緩解期的治療： ◇生活調(diào)理：避免誘因、調(diào)節(jié)飲食、禁絕 　煙酒、減輕負(fù)擔(dān) ◇藥物治療：用作用持久的抗心絞痛藥— ◇其他治療：介入、手術(shù),循環(huán),5.冠心病--心絞痛⑥,非穩(wěn)定型心絞痛定義：穩(wěn)定型以外各種心絞痛的統(tǒng)稱機(jī)制：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生病理改變臨床表現(xiàn)：心絞痛頻、重、長，硝酸類

41、 藥作用差等 分組：低危、中危、高危（P282）,循環(huán),5.冠心病--心絞痛⑥,非穩(wěn)定型心絞痛治療： ◆一般處理：臥床、心電監(jiān)視、吸氧等 ◆緩解疼痛：改變硝酸類藥的用法， 加用鈣通道治滯劑等 ◆抗凝：阿司匹林等 ◆其他：冠脈造影和介入治療,循環(huán),5.冠心病—心肌梗死①,病因和機(jī)制：應(yīng)激、飽餐、活動(dòng)、休克等病理：★冠狀動(dòng)脈病變：　 *一般是管腔閉塞　

42、 *各冠脈閉塞所致心梗部位★心肌病變：壞死→溶解→肉芽組織形成等,循環(huán),5.冠心病—心肌梗死②,病生：泵衰竭--Ⅰ~Ⅳ級臨床表現(xiàn)： ★癥狀：先兆、心前區(qū)疼痛、恐懼、發(fā)熱等 ★體征：心率快、心律失常、低血壓/休克 心衰的體征等 ★心電圖：ST段抬高性MI的特點(diǎn)— 圖形變化、部位 ★其他檢查：心肌酶（肌酸激酶同功酶） 和肌鈣蛋白等

43、測定、 PET等,循環(huán),5.冠心病—心肌梗死③,診斷：典型癥狀、體征、心電圖、實(shí)驗(yàn)鑒別：心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓 塞、急腹癥等并發(fā)癥：乳突肌功能失調(diào)/斷裂等治療：☆原則—恢復(fù)心肌灌注（30’溶栓/90’介入）　…及時(shí)處理心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥，防猝 死，…,循環(huán),5.冠心病—心肌梗死④,監(jiān)護(hù)、一般治療、止痛再罐心?。?●介入（PCI）：時(shí)間，適應(yīng)證 ●溶栓：適應(yīng)證、禁忌證、常用藥物 ●緊

44、急主A冠脈旁路移植術(shù)（搭橋） ●其他處理：心律失常、休克、心衰 右心梗、非ST段心梗、恢復(fù)期等,循環(huán),5.冠心病的介入診斷和治療⑤,●冠狀動(dòng)脈造影：管腔直徑減少— 有意義（50%~70%） 嚴(yán)重影響供血（70%~75%↑） 冠狀動(dòng)脈狹窄的TIMI分級— 0（無血流）、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ●經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）： PTCA、支架植入— 適應(yīng)證、手術(shù)前后處理,循環(huán),6.心臟瓣膜病-

45、-①,最常受累的瓣膜—二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病因：風(fēng)心病等病生：瓣膜口狹窄程度（二、主），各瓣膜各種不同性質(zhì)病變導(dǎo)致不同的結(jié)果。表現(xiàn)：（二、主）癥狀、體征輔助檢查：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、導(dǎo)管等診斷和鑒別診斷并發(fā)癥：房顫、心衰等治療：一般治療、并發(fā)癥處理、介入、手術(shù)等,循環(huán),7.感染性心內(nèi)膜炎（自體）,病因：鏈球菌、葡萄球菌等表現(xiàn)：發(fā)熱、心臟雜音、皮膚黏膜體征、A栓塞表現(xiàn)、脾大及貧血等。并發(fā)癥：心衰、化膿性心包炎等輔助檢

46、查：尿、血常規(guī)、免疫檢查、血培養(yǎng)等。診斷和鑒別診斷治療：抗生素治療原則—早、充分、V給藥為 主，病原微生物不明白-廣譜、明白-選擇敏感 的抗生素預(yù)防：手術(shù)時(shí)間有預(yù)防的措施,循環(huán),8.心肌病--①,定義：心肌病、擴(kuò)張型心肌病、 肥厚型心肌病病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：擴(kuò)張型心肌病-充血性心衰表現(xiàn)等肥厚型心肌病-左室流出道狹窄表現(xiàn)等,循環(huán),8.心肌病--②,輔助檢查： 項(xiàng)目

47、 擴(kuò)張型 肥厚型 X線 心胸比＞50% 心衰時(shí)增大 心電圖 各種心律失常 左室大、ST-T等 超聲心動(dòng)圖 心腔大、收縮差 室間隔非對稱肥厚 心血管影 心腔大、收縮差等 左室變形等 心肌活檢 細(xì)胞肥厚變性等 細(xì)胞畸形肥厚等,,,,循環(huán),8.心肌病—③,★治療原則擴(kuò)張型-治療心衰和心律失常

48、等肥厚型-遲緩肥厚心肌、防止心動(dòng)過速、 維持竇性心律、減輕左室流出道狹窄等,循環(huán),9.心包疾病--①,急性心包炎定義病因：多種原因病理病生： 纖維蛋白性、滲出性，積液-100ml~3L 炎性變化、粘連、增厚、縮窄、心臟壓塞,循環(huán),9.心包疾病--急性心包炎②,臨床表現(xiàn)：▲纖維蛋白性心包炎—心前區(qū)疼痛 心包摩擦音▲滲出性心包炎—呼吸困難 心臟大、搏動(dòng)弱、心音遠(yuǎn)等▲心臟壓塞—心率快、血壓低、脈壓小、

49、 靜脈壓高、休克等,循環(huán),9.心包疾病--急性心包炎③,輔助檢查：超聲心動(dòng)圖：M型—液性暗區(qū)NRI：可顯示液體的量、分布、性質(zhì)心包穿刺液檢查：生物、生化、細(xì)胞診斷和鑒別診斷：各種心包炎的特點(diǎn)治療：治因、抽水等,循環(huán),消化,消化系統(tǒng)疾病,1.胃食管反流病,病因與發(fā)病機(jī)制：抗反流 反流病理：Barrett食管等表現(xiàn)：燒心、反流、胸痛、吞咽困難等并發(fā)癥：食管狹窄、出血等輔檢：內(nèi)鏡等診斷：典型癥狀、內(nèi)鏡等治療

50、：一般治療—減少反流的措施 藥物治療—促胃動(dòng)力藥、抑酸藥等,,,酸,消化,2.急性胃炎,病因與發(fā)病機(jī)制：藥物、應(yīng)激、酒表現(xiàn)：上腹痛、出血等輔檢：內(nèi)鏡等診斷：典型癥狀、內(nèi)鏡治療：治療原發(fā)病及去因 抑酸藥、黏膜保護(hù)劑等,消化,3.慢性胃炎--1,☆病因：HP感染等☆病理： 特征：炎癥、萎縮、腸化生 萎縮的兩種類型—非化生性萎縮、化生性萎縮HP引起的胃炎-以竇為主的廣泛

51、分布多灶萎縮性胃炎-萎縮、腸化始于小彎的多灶分布自身免疫性胃炎-萎縮、腸化主要在胃體癌前病變：胃上皮/化生的腸皮→異型增生（癌前 病變）,消化,3.慢性胃炎--2,☆臨床表現(xiàn)☆輔檢：胃鏡、活檢、HP檢測☆診斷☆治療：根除HP-治療消化不良-其他-貧血、防癌等,消化,4.消化性潰瘍--1,☆病因：Hp感染、NSAID等☆病理：GU、DU，病灶特點(diǎn)☆表現(xiàn)：節(jié)律性上腹痛、局限性輕壓痛☆特殊潰瘍：復(fù)合、多發(fā)、幽門管

52、、球后、巨大潰瘍等☆輔檢：胃鏡-分期，X線-直接/間接征 Hp檢測,消化,4.消化性潰瘍--2,☆診斷☆鑒別診斷：胃癌等☆并發(fā)癥：四大并發(fā)癥☆治療：目的一般治療：根除Hp治療：三聯(lián)抗?jié)兯幬铮篐2RA、PPI等手術(shù)治療：指征,消化,5.胃癌,病因和發(fā)病機(jī)制：環(huán)境飲食、Hp癌前狀態(tài)—癌前疾病、癌前病變病理：組織類型、轉(zhuǎn)移途徑表現(xiàn)輔檢：胃鏡—早期、進(jìn)展期胃癌，X線診斷并發(fā)癥：3大并發(fā)癥治療：首選手術(shù)治療

53、等,消化,6.腸結(jié)核,病因和發(fā)病機(jī)制：經(jīng)口、血行感染病理：主要在回盲部，分潰瘍、增生、 混合型表現(xiàn)：腹痛部位、腹瀉特點(diǎn)、包塊、 全身表現(xiàn)輔檢：X線-鋇劑跳躍現(xiàn)象等 腸鏡及活檢鑒別：Crohn病等治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，手術(shù)適應(yīng)證,消化,7.結(jié)核性腹膜炎,病因和發(fā)病機(jī)制：多繼發(fā)病理：滲出、粘連、干酪型表現(xiàn)：全身表現(xiàn)、腹痛、腹柔韌感、

54、 包塊、腹水 輔檢：X線腹片、腹腔鏡、腹水鑒別：肝硬化腹水等治療：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，放腹水， 手術(shù)適應(yīng)證,消化,8.潰瘍性結(jié)腸炎--1,病理：病變倒灌性、急性期大腸黏膜彌漫炎癥、 糜爛及潰瘍（深度）等表現(xiàn)：腹瀉黏液膿血便、左下腹痛、腸 外表現(xiàn)等 類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、

55、 急性爆發(fā)型 分度：輕--腹瀉＜4次，其他輕； 重--＞6次，其他癥狀重；中度—兩者間,消化,8.潰瘍性結(jié)腸炎--2,并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、癌變等輔檢：Hb等、糞便檢查目的、腸鏡下特點(diǎn)診斷：表現(xiàn)、排除其他、腸鏡特點(diǎn)等鑒別：細(xì)菌、阿米巴腸炎、Crohn病、腸癌治療： *一般治療—休息、營養(yǎng)、對癥 *藥物—氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素等 *手術(shù)—適應(yīng)證,消化,9.克羅恩病（ Cro

56、hn?。?病理：部位—回末、右結(jié) 特點(diǎn)—跳躍、縱潰、 非干酪、全層）表現(xiàn)：右下腹痛、腹瀉、包塊 瘺管、全身等并發(fā)癥：腸梗阻、穿孔等輔檢：Hb等、X線、腸鏡及活檢診斷與鑒別：腸結(jié)核、闌尾炎等治療：與潰結(jié)相似,消化,10.肝硬化--1,病因：病毒性肝炎等機(jī)制：肝細(xì)胞損傷→變性壞死→肝細(xì)胞再生和纖維化形成→肝硬化病理：大體-早大晚

57、小質(zhì)硬結(jié)節(jié)等分型-小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性病生：肝功能減退、門靜脈高壓（側(cè)支 循環(huán)開放）、腹水形成機(jī)制（壓↑↓等）,消化,10.肝硬化--2,表現(xiàn)：失代償時(shí)肝功能減退、 門靜脈高壓的癥狀和體征并發(fā)癥：出血、感染、肝腦、水電紊亂肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝癌等輔檢：肝功能—酶、蛋白、凝血酶時(shí)間 膽紅素等，影像（X線、B超聲等）、內(nèi)鏡、腹水檢測等,消化,10.肝硬化--3,診斷：病史、肝功↓門V壓↑表現(xiàn) 肝

58、功能異常、影像和內(nèi)鏡等鑒別：肝脾大-血液病，腹水-其他腹水 并發(fā)癥時(shí)-相關(guān)疾病■治療：一般治療：休息、飲食、支持抗纖維化治療：治療原發(fā)病為主,消化,10.肝硬化--4,◇腹水治療：鈉水限制：鹽1.5-2.0，水500-1000利尿劑：理想體重減少0.3-0.5/0.8-1.0天 過猛利尿的副作用—水電紊亂、肝腦、肝腎 綜合征等提高血漿膠體滲透壓難治性腹水的治療：放水輸白蛋白、腹水回等輸,消化,10.肝硬

59、化--5,并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：原則--毒小、聯(lián)合 足量、足程門V高壓癥的手術(shù)治療肝移植,消化,11.肝性腦病,病因與發(fā)病機(jī)制：氨毒、N遞質(zhì)變化表現(xiàn)：1~4期的表現(xiàn)輔檢：血氨、肝功、腦電圖等診斷與鑒別：原發(fā)肝病、癥狀、肝功及 血氨等治療：誘因預(yù)防、減少氨的形成、促進(jìn)氨的代 謝（用藥）、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、人工肝、肝移植,消化,12.急性胰腺炎--1,病因和機(jī)制：膽源疾病、飲食、胰管阻塞、創(chuàng)傷、感

60、染、藥物等病理：兩型特點(diǎn)表現(xiàn)：腹痛等癥狀、腹壓痛等征 重癥時(shí)的體征—Grey-Turner征、 Cullen征等并發(fā)癥：局部、全身,消化,12.急性胰腺炎--2,輔檢：血清淀粉酶＞正常的3倍、脂肪酶 血糖高、血鈣低→重癥影像學(xué)檢查：B超、CT等診斷：典型表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等鑒別：輕與重的區(qū)別，急腹癥、心梗,消化,12.急性胰腺炎--3,治療原則： 禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、止痛 抗生素、抑酸等