需要申請的職工投保申請書

1、投保申請書《職業(yè)災害勞工離職后續(xù)保專用》姓名國民身分證統(tǒng)一編號出生日期年月日郵政編碼戶籍地址縣市區(qū)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村路段巷弄號樓里街郵政編碼通訊地址縣市區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村路段巷弄號樓里街聯絡電話傳真號碼本人因故無法在原投保單位或代辦續(xù)保單位辦理職業(yè)災害勞工離職后繼續(xù)加保，茲檢附遭遇職業(yè)災害之相關證明文件向貴局申請以個人為單位參加職業(yè)災害勞工繼續(xù)加保，嗣后保險費一律由本人金融賬戶自動轉帳繳納，并依照勞工保險條例及其施行細則暨「職業(yè)災害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參

2、加勞工保險辦法」規(guī)定辦理繼續(xù)加保手續(xù)，請查照辦理為荷。此致勞工保險局申請人姓名：印章中華民國年月日以下欄位由勞工保險局填用保險證號保險始期民國年月日地區(qū)業(yè)別墊償注記受理鍵錄校對復核決行備注收件章說明：一、本申請書限受雇從事工作之勞工保險被保險人，于職業(yè)災害醫(yī)療期間終止勞動契約并退保，自愿以個人為單位繼續(xù)參加勞工保險普通事故保險時填用。二、被保險人（申請人）申請以個人為單位參加職業(yè)災害勞工繼續(xù)加保，除填具本申請書外，應同時填具「職業(yè)災害勞

3、工離職后繼續(xù)加保申請書」及「勞工保險投保單位委托轉帳代繳勞工保險局保險費約定書」。三、申請人應于離職退保之當日辦理續(xù)保手續(xù)，但因故未及于離職退保當日辦理續(xù)保者，應于離職退保之當日起5年內辦理續(xù)保手續(xù)。四、申請人參加職業(yè)災害勞工繼續(xù)加保，應依照「職業(yè)災害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參加勞工保險辦法」之有關規(guī)定辦理。五、被保險人需自行負擔之保險費一律由本人金融賬戶自動轉帳繳納，如逾6個月未繳保險費，被保險人應于接獲本局通知之日起1個月內繳納，逾期仍

4、未繳納者，本局將依照「職業(yè)災害勞工醫(yī)療期間退保繼續(xù)參加勞工保險辦法」第5條第3項之規(guī)定，自通知限期繳納屆滿之日起退保。六、填寫「勞工保險投保單位委托轉帳代繳勞工保險局保險費約定書」應注意事項：（一）轉帳扣繳應開立本局委托辦理之金融機構賬戶，計有：臺灣銀行、臺灣土地銀行、合作金庫銀行、臺北富邦銀行、兆豐國際商業(yè)銀行、臺灣中小企業(yè)銀行、華南商業(yè)銀行、第一商業(yè)銀行、彰化商業(yè)銀行、高雄銀行、中華郵政股份有限公司、玉山商業(yè)銀行、臺新國際商業(yè)銀行、

5、花旗(臺灣)銀行、聯邦商業(yè)銀行、三信商業(yè)銀行、臺中商業(yè)銀行、華泰商業(yè)銀行、陽信商業(yè)銀行、板信商業(yè)銀行、上海商業(yè)儲蓄銀行、萬泰商業(yè)銀行、永豐商業(yè)銀行及渣打國際商業(yè)銀行、京城商業(yè)銀行等。并請于約定書上填寫申請人正確姓名、身分證字號及電話，俾便業(yè)務連絡。又約定書上應加蓋之印鑒需與銀行開戶同一印鑒。若要變更金融機構扣繳賬號，仍請至原開立賬戶之金融機構辦理（如需查詢有關轉帳代繳相關事宜，請撥電話：23961266轉3302財務處保費處理科）。（二

6、）辦理轉帳代繳手續(xù)完備后，本局將寄發(fā)通知單，列明保費開始轉帳扣繳之月份，其后每月之保費繳款單仍按時寄發(fā)，并于繳款單上列明扣繳日期及扣繳賬號，繳款單上未列扣繳日期之保險費仍請自行持單繳納。請勿又存款扣繳，又持單繳納，造成重復繳款。（三）金融機構扣帳日期為每月月底，如因存款不足無法扣帳，則金融機構將再于次月15日零時前（如遇假日為其次一營業(yè)日）再行轉帳乙次（即14日賬戶須足夠余額以供備付）；惟如未能于兩次扣帳日內備足存款，則被保險人應持保費