張倫理《傳染病學(xué)》0209流行性乙型腦炎

1、概述,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染是由多種病原體（包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、螺旋體、朊毒體等）所致的感染，它可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位包括腦膜、腦實(shí)質(zhì)（大腦、小腦、間腦、腦干等）、脊髓、蛛網(wǎng)膜等的炎癥或病灶形成，許多感染進(jìn)展迅速，能在短期內(nèi)造成死亡或終生損害。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫以及其他顱內(nèi)高壓綜合征（生命體征變化、瞳孔改變

2、、腦疝）、抽搐、意識(shí)改變和局灶性神經(jīng)癥狀、體征（腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、癱瘓）等 。,流行性乙型腦炎 epidemic encephalitis B,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李明,病例分析,男，5歲，南昌縣人。家中蚊蟲(chóng)較多，鄰居家有雞瘟發(fā)生，周?chē)叙B(yǎng)豬戶(hù)。有類(lèi)似發(fā)病兒童。因發(fā)熱、頭痛4天、神志不清1天于2010年8月10日入院?；颊哂?月6號(hào)上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃ ，伴劇烈頭痛，噴射性嘔吐2次

3、，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜睡。按上感處理效果不佳。入院前1天體溫升至40℃ ，伴全身抽搐，神志不清。入院查體：T 40℃ Bp 150/95mmHg P 100次 /分 R 10次/分， SpO2 80%淺昏迷，呼吸表淺，皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，瞳孔等大等圓，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝膽脾未及?？耸险麝?yáng)性、布氏征陽(yáng)性，巴彬征陽(yáng)性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。,定義,是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，

4、發(fā)生于夏秋季，兒童多見(jiàn)。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。,病原學(xué),蟲(chóng)媒病毒乙組黃病毒科單股正鏈RNA嗜神經(jīng)性抗原性穩(wěn)定，可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體和血凝抑制抗體，有助于臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查。抵抗力弱，但耐低溫和干燥。,流行病學(xué),傳染源：家畜、家禽和鳥(niǎo)類(lèi)豬—是主要傳染源（感染率高，病毒含量高）人—不是重要傳染源（病毒血癥﹤5天）,流行病學(xué),傳播途徑：三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介,流行病

5、學(xué),人群易感性：普遍易感：10歲以下（2~6歲）兒童隱性感染率高，感染后現(xiàn)癥病人數(shù)與隱性感染1:1000—2000免疫力穩(wěn)固,流行病學(xué),自然疫源性疾病,流行病學(xué)特征,地區(qū)分布：亞洲為主季節(jié)分布：7、8、9月（80-90%）年齡分布：2-6歲發(fā)病率最高散發(fā)性,發(fā) 病 機(jī) 制,蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體 單核吞噬細(xì)胞繁殖

6、 血流 通過(guò)血腦屏障 致腦炎,,病毒血癥,,病毒數(shù)量與毒力,人體免疫力,病理解剖,病變廣泛累及腦實(shí)質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)，基底核和視丘最為嚴(yán)重,病理解剖,MRI示丘腦異常高信號(hào)和腦回腫脹,病理解剖,病理解剖,病理解剖

7、,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為10—14天典型臨床表現(xiàn)：分四期初期：（1—3天）發(fā)熱、頭痛、嘔吐，可有頸項(xiàng)強(qiáng)直和抽搐極期：（4—10天）高熱、意識(shí)障礙、抽搐和呼吸衰竭恢復(fù)期：2周左右可完全恢復(fù)后遺癥期：5%--20%的重型病人留后遺癥（失語(yǔ)，癱瘓，意識(shí)障礙，癡呆，精神失常等）,臨床表現(xiàn),極期：為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀高熱：高達(dá)40℃，一般持續(xù)7—10天，重型可達(dá)3周意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等，神志不清最早第1—2天多發(fā)生

8、第3—8天。驚厥或抽搐：局部或全身抽搐，伴意識(shí)障礙呼吸衰竭：主要為中樞性呼吸衰竭，可發(fā)生小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝，為死亡主要原因。其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：腦膜刺激征、病理征、癱瘓、自主神經(jīng)功能紊亂循環(huán)衰竭：少見(jiàn),臨床表現(xiàn),高熱 抽搐 呼衰,,,,臨床分型,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：白細(xì)胞一般（10—20）×109 /L腦脊液：外觀(guān)無(wú)色透明或微混，壓力增高，白細(xì)胞50--500

9、 ×106/L，少數(shù)達(dá)1000 ×106/L以上，早期以中性細(xì)胞為主，隨后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體測(cè)定：腦脊液第二天可檢測(cè)到，2周到高峰，為早期診斷指標(biāo)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)查血凝抑制試驗(yàn)：用于臨床診斷及流調(diào),實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查：病毒分離：在病程1周內(nèi)死亡病例腦組織可分離到病毒。病毒抗原或核酸檢測(cè),診斷,流行病學(xué)：夏秋季，

10、10歲以下兒童多見(jiàn)臨床特點(diǎn)：高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征、呼衰實(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；腦脊液呈無(wú)菌性腦膜炎改變；確診依據(jù)：特異性IgM抗體陽(yáng)性或IgG四倍升高或抗原或核酸檢測(cè)陽(yáng)性,鑒別診斷 ?中毒性痢疾 ?結(jié)核性腦膜炎 ?化膿性腦膜炎 ?其他病毒性腦炎,中毒性菌痢和乙腦鑒別,共同點(diǎn)：兒童多見(jiàn)，夏秋季節(jié)多見(jiàn)，高熱、抽搐，昏迷不同點(diǎn)：乙腦：起病急、休克少見(jiàn)、腦膜刺激征陽(yáng)性、

11、腦脊液異常、特異性抗體陽(yáng)性毒?。浩鸩「保?4H內(nèi)）、休克、直腸拭子或灌腸大便見(jiàn)膿細(xì)胞,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別診斷,,,,,常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷,流行 臨床 CSF檢查 病史 表現(xiàn) 壓力 外觀(guān) WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀 膿樣 >數(shù)千 腦膜炎 點(diǎn)瘀斑

12、 上萬(wàn) 雙球菌其他 無(wú)季節(jié) 原發(fā)病 膿樣 似流腦 其他化化腦 原發(fā)病 灶 膿細(xì)菌結(jié)腦 無(wú)季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核史 結(jié)核中 有薄膜或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦

13、 夏秋季 腦實(shí)質(zhì) 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 損害 或微混 IgM(+),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例分析,男，5歲，南昌縣人。家中蚊蟲(chóng)較多，鄰居家有雞瘟發(fā)生，周?chē)叙B(yǎng)豬戶(hù)。有類(lèi)似發(fā)病兒童。因發(fā)熱、頭痛4天、神志不清1天于2010年8月10日入院?；颊哂?月6號(hào)上午出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃ ，伴劇烈頭

14、痛，噴射性嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。不進(jìn)食，嗜睡。按上感處理效果不佳。入院前1天體溫升至40℃ ，伴全身抽搐，神志不清。入院查體：T 40℃ Bp 150/95mmHg P 100次 /分 R 10次/分，SpO2 80%淺昏迷，呼吸表淺，皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，瞳孔等大等圓，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝膽脾未及?？耸险麝?yáng)性、布氏征陽(yáng)性，巴彬征陽(yáng)性，四肢刺激能伸縮，肌張力升高。,請(qǐng)問(wèn),該病人有哪些臨床特點(diǎn)？最可能是什么？診斷依據(jù)有哪

15、些？屬于哪一型？該患者還需做什么檢查來(lái)進(jìn)一步明確診斷？,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象: 20.1X109 N 88% L 12% 腦脊液:常規(guī) 無(wú)色透明 細(xì)胞數(shù)500/mm3 N 60% L 40% 糖3.0mmol /L 氯化物120 mmol /L 蛋白質(zhì)700mg/L乙腦特異性IgM抗體陽(yáng)性,,治療,一般治療 對(duì)癥治療 ：把三關(guān)?高熱

16、：物理降溫和藥物降溫 ?抽搐：根據(jù)不同的病因給予不同治療 ?呼衰：根據(jù)不同的病因給予不同治療恢復(fù)期和后遺癥治療：理療、針灸、按摩、高壓氧艙、中藥等,治療,抽搐：高熱所致予降溫腦水腫所致予甘露醇脫水腦實(shí)質(zhì)病變予安定，水合氯醛灌腸，或亞冬眠療法,治療,呼吸衰竭：氧療呼吸道阻塞予吸痰、霧化，防治感染，處理無(wú)效予氣管插管或氣管切開(kāi)，人工呼吸機(jī)呼吸興奮劑：洛貝林改善微循環(huán)：東莨菪堿、納洛酮,治療,請(qǐng)問(wèn),如何治療？,治療經(jīng)過(guò)

17、 心電監(jiān)護(hù) ICU,1.抗病毒：利巴韋林2.降溫至38度：冰敷，溫水擦浴，安乃近滴鼻。3.降顱壓—20%甘露醇125ml q6h4.氧療、安定、洛貝林、東莨菪堿 氣管插管呼吸機(jī)5.地塞米松 2天后病人完全清醒，1周后腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)40/mm3，糖4.2mg/ mm3，蛋白質(zhì)500 mg/ mm3。正常出院。,預(yù)防,防蚊、滅蚊和預(yù)防接種是預(yù)防乙腦的關(guān)鍵措施,預(yù)防,保護(hù)易感人群：地鼠腎滅活疫苗或減毒活疫苗：