2017年三季度院感質(zhì)量管理pdca

1、20172017年外二科三季度醫(yī)院感染質(zhì)量管理會(huì)年外二科三季度醫(yī)院感染質(zhì)量管理會(huì)一、工作計(jì)劃（一、工作計(jì)劃（P）：）：根據(jù)二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，進(jìn)一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)工作目標(biāo)、計(jì)劃如下：1.手衛(wèi)生依從性≥60%，且正確率應(yīng)該≥80%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率≤6

2、0%；門診抗菌藥物使用率≤20%；3.二級(jí)醫(yī)院感染發(fā)病率≤4%，I類手術(shù)切口感染率≤0.5%；4.4.I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率80%；5.感染患者病原微生物送檢率50%；6.科室進(jìn)行一次“手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)及洗手考核”培訓(xùn)。二、實(shí)施（二、實(shí)施（D）：）：1.1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)科主任、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對(duì)院感病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報(bào)、監(jiān)測(cè)流行趨勢(shì)，督促抗生素的合理應(yīng)用，監(jiān)測(cè)耐藥菌

3、情況，加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等制度的落實(shí)；2院感醫(yī)生、院感護(hù)士院感醫(yī)生、院感護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊(cè)、工作手冊(cè)，及時(shí)、按時(shí)完成本職工作，及時(shí)完成工作手冊(cè)的書寫，對(duì)院感管理會(huì)議、培訓(xùn)記錄進(jìn)行記錄。對(duì)職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動(dòng)等相關(guān)工作及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、登記、管理；3臨床醫(yī)生：臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握

4、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時(shí)上報(bào)并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)與銳器傷處理知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（三、檢查（C）：）：1.1.手衛(wèi)生依從性為67.3%、正確性74.8%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：65.6%、71.3%，護(hù)士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為68.6%、77.5%。2.2.住院患者抗生素使用率57.83%（4、5、6月分別為62.8%、56.4%、53.6%），門診抗生素使用率17.77

5、%（4、5、6月分別為18.6%、17.4%、17.2%）。3.3.I類切口預(yù)防性抗生素使用率50%（4、5、6月分別為52.6%、54.5%、44.4%），其中≤48h的7例（占21.9%），48h的13例（占40.6%），72h的12例（占37.5%）。其中一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率88.6%(4、5、6月分別為：90%、91.7%、83.3%)。4.4.醫(yī)院感染發(fā)生率：2.66%，I類切口感染率：1.85%；手術(shù)

6、部位感染率2.5%；5.5.病原微生物送檢率：48.15%（4、5、6月分別為66.67%、39.39%、38.1%）。其中二季度非限制級(jí)抗菌藥物病例送檢率43.21%，限制級(jí)抗菌藥物病例送檢率43.59%（未使用特殊使用級(jí)抗菌藥物）。6.6.多重耐藥菌：46月我科發(fā)現(xiàn)2例多重耐藥菌，1例為戴征桐奇異變形桿菌（尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果同上個(gè)月一致），1例為戴大檢耐甲氧西林金葡菌（血培養(yǎng)）。全院檢出多0.0%10.0%20.0%30.0%40.0

7、%50.0%60.0%70.0%I類切口感染率院感發(fā)生率病原微生物送檢率1月份0.0%1.6%26.86%2月份0.0%2%12.12%3月份0.0%0.99%60.61%4月份0.0%1.16%66.67%5月份8.3%2.10%39.39%6月份0.0%0.00%38.10%(2).16月門診抗生素使用率保持良好，但從個(gè)人來看個(gè)別醫(yī)生使用率居高不下。改進(jìn)措施：改進(jìn)措施：1.繼續(xù)保持抗生素合理應(yīng)用，對(duì)普通、表淺軟組織挫裂傷，不推薦使用

8、抗生素，可局部加強(qiáng)換藥、局部使用創(chuàng)面藥物來減少感染發(fā)生。同時(shí)規(guī)范圍術(shù)期抗生素使用。2.加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，問題處方處罰50100元例，控制門診處方開具抗生素，減少門診抗生素使用率；3.科主任加強(qiáng)督導(dǎo)、指導(dǎo)及監(jiān)控特殊使用級(jí)抗生素及越級(jí)使用抗生素。(3).I(3).I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：16月份預(yù)防使用抗生素比例整體控制良好，基本能夠達(dá)標(biāo)。主要問題還是集中在預(yù)防用藥時(shí)限上，距離48h的要求還很遠(yuǎn)，而

9、且波動(dòng)幅度較大。從側(cè)面反映了圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗生素意識(shí)不高。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，本月I類切口預(yù)防性使用抗菌藥情況仍然存在的問題：1).部分內(nèi)固定取出術(shù)病歷仍使用抗生素，大家要樹立合理預(yù)防用藥意識(shí)；2).預(yù)防用藥無故延長(zhǎng)使用時(shí)限，無故延期使用的較多；3).微創(chuàng)、經(jīng)皮、閉合等手術(shù)的不建議預(yù)防應(yīng)用抗生素；改進(jìn)措施：改進(jìn)措施：建議：局部皮膚條件良好的內(nèi)固定物取出術(shù)、簡(jiǎn)單骨折進(jìn)行閉合復(fù)位固定術(shù)、斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、