肺心病的診斷及治療原則

1、1肺心病的診斷及治療原則肺心病的診斷及治療原則肺源性心臟病(cpulmonale，簡稱肺心病)是指由支氣管一肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞。臨床上以慢性肺源性心臟病多見。慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)，簡稱慢性肺心病(chroniccpulmo

2、nale)，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者?！九R床表現(xiàn)】本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。(一)肺、心功能代償期1癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和

3、勞動耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。2體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性噦音，心音遙遠(yuǎn)，P2A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。(二)肺、心功能失代償期1呼吸衰竭(1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)

4、。(2)體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。2右心衰竭(1)癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。(2)體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心

5、衰竭的體征。【實驗室和其他檢查】(一)X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15ram；其橫徑與氣管橫徑比值≥107；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。(二)心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥90。、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RVSV5≥

6、105mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件。在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應(yīng)注意鑒別。(三)超聲心動圖檢查3善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴血管藥物。(1)利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超過4

7、天；尿量多時需加用10％氯化鉀10ml，3次／日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosee)20mg，肌注或口服。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。(2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1／2或2／3量，同時選用作用快、

8、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；③合并急性左心衰竭的患者。(3)血管擴張藥：血管擴張

9、藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、一氧化氮(No)、川芎嗪等有一定的降低肺動脈壓效果。4控制心律失常一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后

10、，心律失常可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。5抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。6加強護(hù)理工作因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。(二)緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)，如長期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。

11、具體方法可參閱本篇第六章。慢性肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力，改善缺氧?！静l(fā)癥】(一)肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治，詳見本篇第十四章。(二)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機體發(fā)揮最大限度代償能力仍