更科學更合理地選擇實驗室

1、更科學更合理地選擇實驗室和特殊檢查項目更科學更合理地選擇實驗室和特殊檢查項目何權瀛隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，各種高新檢查技術日新月異。許多先進的實驗室檢查，如血液生化、免疫學、細胞學、病理學、微生物學乃至分子生物學檢查以及各種特殊檢查，包括心電圖、X線、CT、B超、MRI、正電子發(fā)射斷層攝影術(PET)和各種侵入性檢查技術，為臨床醫(yī)生確定診斷和觀察、判斷療效及預后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而，目前臨床醫(yī)師在應用各種實驗室

2、檢查和特殊檢查手段時存在一些不良傾向，突出地表現(xiàn)為缺少嚴格的針對性，甚至盲目地采用大包圍方式。這種亂用、濫用實驗室和特殊檢查技術，不僅無助于提高診療水平，相反，無謂地增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。應當指出，這些檢查手段絕不是用的越多越好，也不是越先進就越好，關鍵在于有的放矢，解決問題。如何科學地、合理地選擇必要的實驗室檢查和特殊檢查，努力做到既有助于臨床上盡快確立診斷，及時判斷病情進展、療效和預后，又盡可能減輕由此給患者帶來的痛苦和不良反應

3、，并盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔，是每個臨床醫(yī)師面臨的重要醫(yī)德和技術問題。一、選擇各種輔助檢查措施的原則一、選擇各種輔助檢查措施的原則1、安全性：首先應考慮到各種檢查可能產(chǎn)生的合并癥，不良反應是暫時的還是長期的。有些有創(chuàng)性檢查盡管會給患者帶來一定的痛苦，并且?guī)в幸欢ǖ奈ｋU性(例如，可疑胃癌患者進行冒鏡檢查和組織活檢)，但是，為了盡快確診，也應勸患者積極配合，進行檢查。2、診斷價值應放在第一位，包括兼顧檢查的敏感性和特異性，但是，在不

4、同場合下側重點可能有所不同。3、考慮到獲得各項檢查結果所需等待的時間。盡管在肺炎治療過程中痰涂片革蘭染色檢查對于指導臨床治療的價值不如痰菌培養(yǎng)，但是，可以在較短時間內(nèi)得到結果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為指導臨床選用合適抗生素指明方向，因此，臨床上應優(yōu)先考慮。4。最后還應考慮檢查費用的高低。在可能條件下盡量選用價格便宜的項目。二、二、實驗檢查項目的選擇和運用實驗檢查項目的選擇和運用進行某些實驗檢查之前，估計患者患某病的可

5、能性較大，臨床需要確診時，應選擇那些特異性高的實驗檢查項目。這類實驗檢查對于肯定診斷價值較大。相反，如果進行實驗檢查之前估計患者患某種疾病的可能性較小，進行某項檢查只是為了除外某病，希望盡可能減少假陰性，這時則需要選擇敏感性高的實驗項目。這樣有利于否定或除外某個(些)診斷。例如，低熱待查病人臨床上為了除外結核病，可以先行純蛋白衍生物(PPD)檢查，如PPD弱陽性或陰性，在大多數(shù)情況下可除外結核病，相反，如果臨床上高度疑為活動性肺結核，即

6、應反復進行痰菌檢查。對于某些診斷不明的患者，為了盡量縮短確診時間，減少檢查費用，可以分兩步進行。先用一些敏感性高的項目將診斷范圍縮小，即此項檢查結果正常者可除外某些疾病，盡可能減少假陰性，以免漏診。然后，在第一步檢查結果陽性的基礎上進行肯定診斷。這時，需要進行特異性高的實驗室檢查，即凡其結果陽性就可以肯定診斷，盡可能減少假陽性，以免誤診。例如，臨床上肺栓塞很容易漏診，為提高診斷準確率需要合理選用各項檢查措施。由于肺灌注掃描對于肺動脈

7、栓塞診斷敏感性相當高，因此，肺灌注掃描結果正常即可除外肺栓塞，但是，肺灌注掃描的缺點是對于肺栓塞的診斷特異性較差，因為肺灌注掃描異常除可見于肺栓塞外，局部肺泡缺氧和肺組織破壞，如肺氣腫壓迫肺血管都可造成局部灌注缺損，因此，臨床疑為肺栓塞時應先行肺灌注掃描，如正常即除外肺栓塞，如果灌注掃描異常，進一步再做肺通氣掃描，如果后者結果正常即基本上可以診斷為肺栓塞，只有在極少數(shù)情況下才需作肺動脈造影。三、聯(lián)合實驗三、聯(lián)合實驗臨床上常會遇到某些

8、疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實驗檢查方法，這時可以將2個或2個以上檢查項目結合起來應用，互相取長補短，以提高實驗檢查的敏感性和特異性。聯(lián)合檢查可分為并聯(lián)實驗和串聯(lián)實驗。并聯(lián)實驗是指所進行的2項實驗檢查中只要有一項檢查結果異常，就算異常，這樣可以提高檢查的敏感性。串連實驗是指2項實驗檢查結果必須均異常才算異常。這樣做可以提高檢查的特異性。例如，腹部B超和口對膜腺癌診斷的敏感性分別為80%和90%，而特異性分別為60%和90%。

9、如果并聯(lián)上述2項檢查，則其敏感性=1[(l80%)(l90%)]=98%，而特異性=60%90%=54%，可見并聯(lián)后敏感性提高了，而特異性降低了；相反串聯(lián)上述兩項檢查技術，則敏感性=80%90%=72%，而特異性=1[(1ω%)(l90%)]=96%，即串聯(lián)檢查可提高診斷特異性，但敏感性卻降低了[1]。四、聯(lián)合實驗的應用四、聯(lián)合實驗的應用1、兩項實驗檢查結果均正常有利于除外某種疾病，而兩項實驗檢查結果都異常有利于肯定診斷。兩項實驗檢

10、查結果中一項正常，另一項異常時聯(lián)合實驗檢查意義不大。2、如果某病人患某種疾病可能性較小時應選擇串聯(lián)實驗，即2項檢查結果均陽性時才算異常，這樣可以提高實驗檢查的特異性，適合于除外診斷。當病人患某病可能性大時則應選用并聯(lián)實驗，即2項中有一項陽性即為異常，這樣可以提高實驗檢查的敏感性，適用于確立診斷。在選擇實驗檢查項目時還要考慮到經(jīng)濟因素，如果A項檢查對某種病的診斷敏感性為80%，但費用為1000元，而B、C2項的敏感性均不如A(B、C項

11、的敏感性分別為70%、60%)，但檢查費用分別為200、300元。這時，我們可以并聯(lián)B、C2項檢查，即只要其中一項陽性即為異常，則并聯(lián)后的敏感性=1[(170%)(160%)]=88%，這樣做既提高了診斷的敏感性又節(jié)省了檢查費用。有些檢查項目盡管對于某些疾病的診斷意義很大，但是費用昂貴，或?qū)颊哂幸欢ǖ奈ｋU，如胸腔鏡檢查用于惡性胸腔積液的診斷。這時也可以并聯(lián)2項敏感性不如前者、但相對比較便宜且安全的檢查項目，如胸水中腺苦脫氨酶(ADA)