快進(jìn)來后立刻回家

1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制3表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其

2、他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱法定代表人最高學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人最高學(xué)歷占地面積平方米建筑面積平方米建筑面