婦科內(nèi)鏡技術(shù)講座

1、本講座是中山醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科主任李光儀教授在06年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組上的專題發(fā)言。連接：感謝網(wǎng)友“冰和水”完成本課程的聽寫。1.各位專家同事們中午好！今天想跟大家來探討一下婦科腹腔鏡手術(shù)的一些基本的操作技能。從今天早上會場來看呢，有很多人來參加我們的這個會議，說明我們婦科內(nèi)鏡基本上就普及了。我自己覺得我們在婦科腹腔鏡手術(shù)的操作這個問題上，我們確確實(shí)實(shí)是百花齊放。大家都有自己的經(jīng)驗(yàn)。那么我自己想把我們自己的一些經(jīng)驗(yàn)

2、跟大家探討一下。對與不對我們不敢說，只是提供一個參考。那么按照我們自己的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀覀儸F(xiàn)在一年的腹腔鏡手術(shù)大約是3000臺左右。連我們自己的培訓(xùn)醫(yī)生，我們有72個醫(yī)生，30個左右他們都能夠做腹腔鏡，就算我們的產(chǎn)科醫(yī)生我們也是輪轉(zhuǎn)到，所以他們也做腹腔鏡手術(shù)。我們現(xiàn)在已經(jīng)做了超過15000臺的腔鏡手術(shù)，沒有死過一個人，但并發(fā)癥也不少，我曾經(jīng)在講過婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治方面我們也確實(shí)出現(xiàn)過一些驚心動魄的場面，有一些也確實(shí)給我們留下了一些終身難

3、忘的驚險鏡頭。那么最近呢我們也出現(xiàn)了很多的并發(fā)癥，一些并發(fā)癥和我們自己的一種操作是有關(guān)系的。所以今天就想利用這個機(jī)會跟大家探討一下，由于時間不多，30分鐘左右我估計探討的不深不透，我盡量抓緊時間。2.那么首先就是說，要做好一臺手術(shù)，我覺得體位是非常重要的。我們大家知道腹腔鏡手術(shù)你摸不著，只看得見，那么它借助體位，我們就有膀胱截石位還有臀高頭低位，最好是一個電動手術(shù)臺，我們手術(shù)舉宮的一個例子，不管是全宮切除的還是肌瘤剔出的，比如你舉宮的時

4、候，那么膀胱截石位，你搞得不好，那我們操作的就非常困難，除非你是單人操作的。3.所以我覺得手術(shù)的體位很重要，這是我們從手術(shù)室拍出來的一些電動的手術(shù)床。4.這是我們病人躺在手術(shù)臺上的一些體位，比如說我們的膀胱截石位，我們這個腿和床的傾斜度大約是15度，你...傾斜得多了兩個人操作可能就有點(diǎn)困難。5.還有個臀高頭低位，充氣的時候我們盡量的把腸管向胸腔方向滑動，就增加了我們手術(shù)的空間，還要一個，我們手術(shù)做完以后，比如肌瘤剔出的，...，當(dāng)出血

5、很多的時候，可能在肛區(qū)脾區(qū)，積了血了，你如果不把血沖洗出去，那么有可能手術(shù)以后，就給我們一個很大的一個錯覺，有可能腹腔出血了，這個我們也是有一些沉痛的教訓(xùn)的，我...做手術(shù)，作了3臺的肌瘤剔出，做完以后病人覺得肚子痛，我們醫(yī)生就做腹腔穿刺，一抽出來不凝血，就請示主任馬上開腹，結(jié)果創(chuàng)面根本沒有出血，2例都這樣，第三例就不敢再開了，所以什么呢，就是當(dāng)時沒有把水抽吸干凈。6.還有一個問題，我們做的時候我們手術(shù)醫(yī)生的組合我覺得也是手術(shù)的一個很重

6、要的一個方面，你一個手術(shù)你做得好與不好，術(shù)組是很重要的，我覺得手術(shù)的時候我們應(yīng)該培養(yǎng)一種團(tuán)隊(duì)精神。手術(shù)組方面呢，我們有一些圖，我們有一些是單人單手操作的，一個人來操作，最典型的例子那就是我們都非常熟悉的芬蘭的教授，他就是一個人來搞的，全宮切除他一個人來搞，當(dāng)然一個人來搞他有個優(yōu)點(diǎn)就是節(jié)省人力，而且他想干就干啥，不受別人的干擾，但是這種操作，這種手術(shù)人員的組成他就限制了手術(shù)的開展，比如說我們做大的手術(shù)，比如說我們做淋巴清掃，你一個人有可能

7、就做得不太好，所以我們覺得單人操作，在我們國內(nèi)是很少見的。還要一個是單人雙手操作，我們國內(nèi)有一部分醫(yī)生就喜歡用這個方法來做，當(dāng)然他有他的優(yōu)點(diǎn)，比如我們兩個人來做思維就不一樣，一個人來做，我想干啥我就做，兩個人呢，你要他配合你他不一定了解你現(xiàn)在想干啥，盡管我們天天在喊萬眾一心，但兩個人就兩條心.還有單人單手操作，就是兩個人來做，只能一個手來，最后一種呢是單人雙手操作的。7.還有兩個人兩個雙手操作，比如我們清掃淋巴結(jié)，我們是2個人4個孔兩個

8、創(chuàng)作，那么下看清楚了，你才去穿刺，那么損傷是比較小的。18.還有穿刺恥骨聯(lián)合上的，很多醫(yī)生問我你怎么避免損傷膀胱，我覺得在側(cè)臍韌帶的外側(cè)，你進(jìn)恥骨聯(lián)合上的穿刺孔，一般來講是不會損傷膀胱的，這我們也是有一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的，剛開始做到時候我們連續(xù)的損傷了2例膀胱，就是這么個0.5CM大“Trocar”，第一例沒有經(jīng)驗(yàn)，開腹了。開腹后我們覺得0.5CM這么大的一個損傷我們用不用去改開腹，我們想起來外科醫(yī)生膀胱造漏1CM拔出來沒事，當(dāng)時我們請教了泌

9、尿外科醫(yī)生，他們說你不要去縫，第二次又損傷了，我們就把它拔出來了沒有事，所以就算你損傷了，我們也不要去縫合，當(dāng)然我們最安全的避免損傷膀胱還是在側(cè)臍韌帶的外側(cè)。還有我們做穿刺的時候我們盡量不要去錯位，我經(jīng)常跟我們的醫(yī)生講，錯位是不好的，當(dāng)然我們在看我們教授寫書的時候，他就有一種方法就是潛行的方法，最好的地方是拔出來大網(wǎng)膜不會漏出來，而且拔出來錯位了氣也不會流了，所以理論上來講是好的，但我們在去做到時候，比如我們做子宮切除，你沒有一個小時你

10、完不成，你錯位了你“Trocar”抽出來，二氧化碳就有可能從“Trocar”里面腹膜間隙跑到身體里面去。有些人問我，李主任，我們做手術(shù)老是碰到一些皮下氣腫的，怎么回事我們也沒有搞清，你就忘記你有可能就是因?yàn)殄e位的。那么錯位怎么去避免呢，我覺得你穿完以后，你退出來一點(diǎn)點(diǎn)，看自己有沒有錯位，當(dāng)然這個是經(jīng)驗(yàn)，是感覺，我跟我們科的醫(yī)生講，很多次他們還去錯位，我們要用心去體會。我經(jīng)常跟我們的醫(yī)生講你做完這臺手術(shù)，你就認(rèn)真的把這臺手術(shù)作好，作成功了

11、，作成功跟做好是完全不同的兩個概念。19，還有我們的結(jié)扎和縫合，縫合是一個操作難度非常大的，我們很多醫(yī)生不敢做肌瘤的剔出，那就是縫合的問題，我們剛開始縫合的時候呢，我們科一個醫(yī)生的話講得非常生動，也很現(xiàn)實(shí)，他說，在縫合的時候每一個動作都是一種痛苦的表現(xiàn)，所以有時候我們縫合要經(jīng)歷很多功夫去磨練，你不要去看我們那些專家們縫合得很瀟灑，教授你縫合得我真佩服你，你佩服他的背后他有可能已經(jīng)付出來很多很多的辛酸淚。我們每一個腔鏡醫(yī)生的大夫們背后都有

12、一把辛酸的血淚。20.縫合好的我們要倒針，我看我們有些醫(yī)生倒針很好，有些醫(yī)生這個針那，好象狗咬烏龜沒有辦法下手，你要用鉗想把它搞定它突然就掉轉(zhuǎn)來了，所以你想要縫合你一定要鍛煉我們的倒針技術(shù)，現(xiàn)在國外的持針器據(jù)說是自動回位的，當(dāng)然自動回位有他的優(yōu)勢，也有它不好的地方，我主張我們自己，用一些彎頭的持針器，這樣我們的視野就比較清楚。21.當(dāng)然我們每一個人做有自己的方法和經(jīng)驗(yàn)，這是我們縫合的一些動作。22.還有一個打結(jié)技術(shù)，打結(jié)技術(shù)我們其他不講

13、，我們講我們國內(nèi)的一種推結(jié)器，好像我們前面的這種推結(jié)器，是國內(nèi)生產(chǎn)的，當(dāng)然最早還是國外傳進(jìn)來的，最早是由現(xiàn)成的“穿套器”的桿來改進(jìn)的，我們老教授...，他就根據(jù)我們國內(nèi)的“穿套器”，就發(fā)明了一種推結(jié)器，這種推結(jié)器實(shí)際上和路德式結(jié)是一樣的，但它簡化了手術(shù)的過程。23.比如說，這個放進(jìn)去后我們就套扎，套扎完后我們把它推緊，我們在做次全宮切除的時候，我們最關(guān)鍵的問題就是怎么套扎。24.當(dāng)然我們國外很多的醫(yī)生，包括我們國內(nèi)的醫(yī)生，他們做次全切的

14、時候就把膀胱分了，甚至在膀胱不分的時候就把子宮動脈離斷，離斷子宮動脈，絕大多數(shù)我們還是用電外科。25.電外科不多不少它還存在熱損傷的問題。我們用套扎，我們就不存在熱損傷。所以套扎我覺得也是一種技術(shù)。26.這是腔外打結(jié)。國外的專家們他們就做到非常多。為什么呢，他們大把的線，病人的費(fèi)用他們根本不用考慮，我們國內(nèi)國情不一樣，我們盡量節(jié)約每一條線，盡量減輕病人的費(fèi)用?，F(xiàn)在不是有人胡說八道嗎，說病人費(fèi)用高的，實(shí)際上我們做醫(yī)生的，每天每時每刻都想辦