南寧市貧困危重孕產婦救治經費四聯(lián)單_第1頁
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1、附件6：南寧市貧困危重孕產婦救治經費四聯(lián)單孕產婦姓名：丈夫：分娩時間年月日家庭住址縣區(qū)鄉(xiāng)村坡（屯）分娩方式：危重因素：費用總金額：自付費用：縣區(qū)救助金額：市救助金額:醫(yī)療保健機構蓋章年月日縣衛(wèi)生局蓋章年月日南寧市衛(wèi)生局蓋章年月日注：此聯(lián)由市衛(wèi)生局保存（第四聯(lián)）…………………………………………………………………………………………孕產婦姓名：丈夫：分娩時間年月日家庭住址縣區(qū)鄉(xiāng)村坡（屯）分娩方式：危重因素：費用總金額：自付費用：縣區(qū)救助金額：

2、市救助金額:醫(yī)療保健機構蓋章年月日縣衛(wèi)生局蓋章年月日南寧市衛(wèi)生局蓋章年月日注：此聯(lián)由縣（區(qū)）衛(wèi)生局保存（第三聯(lián)）…………………………………………………………………………………………孕產婦姓名：丈夫：分娩時間年月日家庭住址縣區(qū)鄉(xiāng)村坡（屯）分娩方式：危重因素：費用總金額：自付費用：縣區(qū)救助金額：市救助金額:醫(yī)療保健機構蓋章縣衛(wèi)生局蓋章南寧市衛(wèi)生局蓋年月日年月日章年月日注：此聯(lián)由危重孕產婦搶救機構保存（第二聯(lián)）…………………………………………

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