醫(yī)療保險學00916

1、1醫(yī)療保險學醫(yī)療保險學醫(yī)療保險醫(yī)療保險是通過國家立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當個人因病接受必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險的基本原則醫(yī)療保險的基本原則1強制性原則2全員參保原則3費用分擔原則4保障性原則5公平與效率原則6屬地管理原則社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險區(qū)別社會醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險區(qū)別：保險性質(zhì)不同；保險對象不同；保險范圍不同；保險條件不同；保險待遇不

2、同；管理體制不同。社會保險的功能社會保險的功能LJ1保障勞動者的基本生活2促進社會安定3促進勞動力合理流動4有利于調(diào)整消費結(jié)構(gòu)，積累建設(shè)資金，促進經(jīng)濟發(fā)展醫(yī)療保險學的研究方法醫(yī)療保險學的研究方法LJ1比較研究2調(diào)查研究3實驗研究4數(shù)理統(tǒng)計和經(jīng)濟分析方法醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)涵醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)涵Medicalinsurancesystem是一個維持醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)和科學管理為目的，主要由被保險人及其單位、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)等要素組成的

3、，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療費用的支付為功能的有機整體。醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成PS圖文見P15醫(yī)療保險組織機構(gòu)醫(yī)療保險組織機構(gòu)是指在醫(yī)療保險工作中具體負責醫(yī)療保險費用的籌集、管理、支付、監(jiān)督等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)，又稱保險方（insurer）醫(yī)療保險組織機構(gòu)的職能醫(yī)療保險組織機構(gòu)的職能ZW籌集醫(yī)療保險基金組織醫(yī)療服務(wù)提供支付醫(yī)療保險費用監(jiān)督服務(wù)提供者和參保者管理和運營醫(yī)療保險基金參與制訂醫(yī)療保險法規(guī)政策醫(yī)療被保

4、險方的分類醫(yī)療被保險方的分類LJ按經(jīng)濟收入分類：高、中、低按年齡分類：65歲以上的，商業(yè)性保險往往按不同年齡段收費按健康情況分類：特殊疾病人群，商業(yè)性保險往往按健康情況進行分類，收取不同費用按職業(yè)分類：各類企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體的職工和雇員；國家公務(wù)員；獨立職業(yè)者；農(nóng)民；特殊人員（離退休、老紅軍、二等以上革命傷殘軍人等；下崗職工；大學生）。醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成LJ按經(jīng)濟性質(zhì)分：營利性和非營利性按舉辦主體分：公立和私

5、立按主要功能分：醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)按功能任務(wù)分：一級、二級、三級實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的目的實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的目的ZW加強管理促進競爭增強監(jiān)督方便結(jié)算方便患者?醫(yī)療保險范圍的概念醫(yī)療保險范圍的概念?廣義上，主要是指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群享受到的醫(yī)療保障程度（醫(yī)療費用的負擔比例以及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目）。?狹義上，主要是指醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目。通常是通過醫(yī)療保險責任范圍和醫(yī)3限制，醫(yī)生報酬實行薪金制，積極性不太高；⑷

6、以治療為主，參保人只能在醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)看病，否則費用得不到報銷，因而擇醫(yī)自由受到限制。3.衛(wèi)生部門主管模式衛(wèi)生部門主管模式特點是國家醫(yī)療保險計劃和政策通過衛(wèi)生部來貫徹實施，衛(wèi)生部門既負責分配醫(yī)療資源，又負責組織提供醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)點：⑴有利于實行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用有限的衛(wèi)生資源，避免由社會保障部門統(tǒng)管直接提供服務(wù)所造成的醫(yī)療機構(gòu)重疊；⑵以預(yù)算制和工資制為主要補償和支付方式，有利于控制成本；⑶有利于預(yù)防與治療相結(jié)合；⑷

7、參保人能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)等。缺點：醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受政府財政狀況影響較大；需要有較強的監(jiān)督機制才能保證參保者獲得適當?shù)摹M意的醫(yī)療服務(wù)；需要有完善的預(yù)算分配制度，既調(diào)動衛(wèi)生部門的積極性，又加強費用控制。醫(yī)療保險行政管理的內(nèi)容醫(yī)療保險行政管理的內(nèi)容LJ⑴醫(yī)療保險的立法；⑵制定醫(yī)療保險的具體政策；⑶研究制定醫(yī)療保險長遠發(fā)展規(guī)劃；⑷督促檢查醫(yī)療保險政策的落實情況；⑸醫(yī)療保險組織機構(gòu)的設(shè)置；⑹醫(yī)療保險人員的配備與培訓；⑺對醫(yī)

8、療保險法令、規(guī)章制度實施的監(jiān)督和檢查；⑻受理社會保險方面的申訴，進行調(diào)解和行政性仲裁。醫(yī)療保險服務(wù)管理內(nèi)容醫(yī)療保險服務(wù)管理內(nèi)容LJ“三個目錄”：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準目錄；“二個定點”：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店；“一個辦法”：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算辦法。醫(yī)療保險需求醫(yī)療保險需求（medicalinsurancedem）是指在一定時期內(nèi)、一定醫(yī)療保險價格水平下，醫(yī)療保險消費者愿意而且能夠購買的醫(yī)療保險