醫(yī)療保險(整理)

1、第一章第一章概述概述1風(fēng)險（概念，特點）風(fēng)險（概念，特點）所謂風(fēng)險，是指意外事故及其損失發(fā)生的可能性，是一種客觀存在的，損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)。風(fēng)險具有客觀性，損失性，不確定性三個基本特性。還具有必然性，偶然性，突發(fā)性。2疾病風(fēng)險（特點）疾病風(fēng)險（特點）狹義地講，疾病風(fēng)險是指由于人身所患疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)，生理，心理等損失的風(fēng)險。廣義地講，則包括人身的疾病，生育以及傷害等方面存在或引起的風(fēng)險。疾病風(fēng)險具有客觀性和不可預(yù)知性。其自身的

2、特點如下：（1）嚴(yán)重性（2）基本性（3）復(fù)雜性（4）社會性3保險的概念和職能保險的概念和職能保險，是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它以合同的方式集合眾多受同樣風(fēng)險威脅的人，按照損失分?jǐn)偟脑瓌t預(yù)先收取保險費(fèi)，建立保險基金，用以補(bǔ)償風(fēng)險發(fā)生后給被保險人所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。保險具有兩大職能：一是風(fēng)險轉(zhuǎn)移：將集中在個體身上的風(fēng)險所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有的成員，這是保險發(fā)揮作用的前提；二是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：將集中起來的保險費(fèi)用用于補(bǔ)償由風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟(jì)損失，這是保險所

3、要達(dá)到的最終目的。4醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險的概念是指以社會保險形式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險制度。具體說來，醫(yī)療保險是通過國家立法，強(qiáng)制性由國家，單位，個人集資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因病接受必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。5醫(yī)療保險的分類醫(yī)療保險的分類根據(jù)保險性質(zhì)不同，根據(jù)保險性質(zhì)不同，可以分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。兩者區(qū)別：兩者區(qū)別：一是保險性質(zhì)不同。社會醫(yī)療保險

4、是具有福利性的公益事業(yè)，帶有強(qiáng)制性；而商業(yè)醫(yī)療保險屬于商業(yè)性質(zhì)，以營利為目的，經(jīng)營運(yùn)行主要靠市場機(jī)制，自愿投保，退保。二是管理體制不同。社會醫(yī)療保險由中央政府或地方政府集中領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)具體管理。而商業(yè)醫(yī)療保險由金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，由保險共公司具體承辦，保險公司作為相對獨立的經(jīng)濟(jì)實體，實行自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。三是保險對象不同。社會醫(yī)療保險是以勞動者為對象，凡是法定參保人必須一律參加，一般只接受單位參保；商業(yè)醫(yī)療保險的參保條件是參保人必須

5、未患有指定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保，可以接受個人也可以接受單位參保、四是保險范圍不同。社會醫(yī)療保險的保險范圍較廣，不僅報“大病“。而且?！毙〔　埃粌H對參保人員的住院費(fèi)用給予一定補(bǔ)償，而且還對其門診費(fèi)用給予一定補(bǔ)償；商業(yè)醫(yī)療保險的保險范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或某一疾病的住院費(fèi)用給予一定金額的補(bǔ)償。五是保險待遇不同，社會醫(yī)療保險著眼于“保障“，一般按醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償保障基本醫(yī)療，一般具有最高補(bǔ)償金額‘商業(yè)醫(yī)療保

6、險著眼于”償還“，保險金的給付按保險契約規(guī)定定額給付，繳納的保險費(fèi)越高，補(bǔ)償金額也就越高。使價格和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上升從這個角度可以很好地解釋為什么中國目前醫(yī)療費(fèi)用急劇增長的現(xiàn)象。3.風(fēng)險的選擇風(fēng)險的選擇，就是保險公司為了獲得更多的利潤，把老年人，殘疾人和低收入者等排除在他們的保險范圍之外，并將這部分高風(fēng)險和高成本的人群嫁接費(fèi)社會。將高收入者，年輕人，健康的人參加保險。這降低了保險的公平性。對于這個進(jìn)行控制主要繼續(xù)進(jìn)行全民醫(yī)療，健全商業(yè)醫(yī)

7、療保險的制度。4.誘導(dǎo)需求誘導(dǎo)需求，主要是指醫(yī)院和醫(yī)生的過度醫(yī)療，醫(yī)生相對于患者的信息優(yōu)勢使醫(yī)生有機(jī)會濫用職權(quán)，提供不必要或不適當(dāng)?shù)欣蓤D的服務(wù)（醫(yī)生對患者開大處方，開貴藥，進(jìn)行沒必要地身體檢查等等），或降低服務(wù)質(zhì)量。解決這個問題政府要設(shè)置各種機(jī)制，以限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用它們的信息優(yōu)勢剝削患者和醫(yī)療保險的成本。要進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)藥分家，政府加大對醫(yī)院的補(bǔ)貼，讓醫(yī)院真正地以患者為中心，不以盈利為目的。如：規(guī)制私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括給醫(yī)師頒發(fā)執(zhí)照，建

8、立質(zhì)量保證過程，建立患者尋求賠償?shù)臋C(jī)制。包括這樣如果患者被提供低質(zhì)量或不當(dāng)服務(wù)，就可以有訴求的渠道，以及其它措施等等。二、公共產(chǎn)品的外部性導(dǎo)致市場失靈醫(yī)療服務(wù)是一種公共品，是全社會每個成員不論是否購買都要享用的產(chǎn)品，由市場提供是缺乏效率的，這是由于私人產(chǎn)品是沒有外部成本的產(chǎn)品。對一個孩子提供免疫服務(wù)保護(hù)的不僅僅是接受免疫的孩子，而且也保護(hù)了孩子周圍的人。預(yù)防和控制傳染病傳播的措施比如，環(huán)境衛(wèi)生項目、疾病監(jiān)測等對整個社區(qū)都有益。由于很難將

9、個人排除在受益者之外，因此在完全市場機(jī)制下，這類項目和服務(wù)的提供往往不足。如果政府對生產(chǎn)醫(yī)療產(chǎn)品的部門投資不足將導(dǎo)致醫(yī)療市場在“看不見的手“的調(diào)節(jié)下供給不足，因為沒有一家私人企業(yè)能夠不以利潤最大化為目的而向消費(fèi)者提供免費(fèi)或低費(fèi)用的醫(yī)療產(chǎn)品。表現(xiàn)表現(xiàn)1、信息不對稱。2、效益外在性。3、公共產(chǎn)品。4、公平性。5、不平等競爭性。6、非完全競爭價格對效率的影響。7、經(jīng)濟(jì)主體不能自主決定。8、產(chǎn)權(quán)不清晰。9、交易成本不為0。10、市場調(diào)節(jié)的滯后性