zh-jl-cy-007船員注冊申請表

1、編號：ZHJLCY007船員注冊申請表此頁由申請人用正楷及黑色或藍黑色墨水筆填寫。此頁由申請人用正楷及黑色或藍黑色墨水筆填寫。姓名姓名性別性別出生日期出生日期年月日身份證身份證號碼號碼國籍國籍出生地出生地聯(lián)系單位聯(lián)系單位持證人持證人住所住所單位電話單位電話近期直邊正面近期直邊正面5厘米免冠白厘米免冠白底彩色照片底彩色照片聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話初次注初次注冊日期冊日期文化文化程度程度注冊類別注冊類別□內河內河□國內海船國內海船□國際

2、海船國際海船注冊注冊形式形式□初次注冊初次注冊□注冊變更注冊變更□注銷注冊注銷注冊服務簿服務簿簽發(fā)形式簽發(fā)形式□注冊簽發(fā)注冊簽發(fā)□正常換發(fā)正常換發(fā)□損壞換發(fā)損壞換發(fā)□遺失補發(fā)遺失補發(fā)原服務簿原服務簿印刷號印刷號船員信息船員信息變更情況變更情況□住所住所□聯(lián)系人聯(lián)系人□聯(lián)系電話聯(lián)系電話舊版服務簿號碼舊版服務簿號碼服務資歷船名船名職務職務任職日期任職日期總噸總噸主機功率主機功率(千瓦千瓦)船舶或船舶或主機種類主機種類航區(qū)航區(qū)船舶單位船舶單位

3、自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內河基本安全培訓內河基本安全培訓合格證印刷號合格證印刷號簽發(fā)機關簽發(fā)機關發(fā)證日期發(fā)證日期熟悉和基本安全培熟悉和基本安全培訓合格證印刷號訓合格證印刷號簽發(fā)機關簽發(fā)機關發(fā)證日期發(fā)證日期培訓培訓考試考試情況情況船員專業(yè)外語合格船員專業(yè)外語合格證明編號證明編號簽發(fā)機關簽發(fā)機關發(fā)證日期發(fā)證日期申請人聲明：申請人聲明：本人對以上填寫內容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相

4、應的責任。本人對以上填寫內容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相應的責任。申請人申請人(個人個人)：單位經辦人：單位經辦人：(蓋章蓋章)年月日以下內容由海事機構填寫以下內容由海事機構填寫海事機構審批意見受理意見：受理意見：簽字：簽字：年月日審核意見：審核意見：簽字：簽字：年月日審批意見：審批意見：簽字：簽字：年月日船員注冊登記船員注冊登記(檔案檔案)號碼：號碼：船員服務簿印刷號碼：船員服務簿印刷號碼：制證日期：制證日期：制證人：制證人：船

5、員注冊船員注冊記錄校核日期：校核日期：校核人：校核人：附送材料：附送材料：1、有效身份證件及其復印件有效身份證件及其復印件□2、《海員體格檢查表海員體格檢查表》或《內河船員體格檢查表內河船員體格檢查表》□3、兩張近期直邊正面兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片寸免冠白底彩色照片□4、船員熟悉和基本安全培訓合格證及其復印件船員熟悉和基本安全培訓合格證及其復印件□5、申請注冊國際航行船舶船員的，還應當提供船員專業(yè)外語考試合格證明及其復印件申

6、請注冊國際航行船舶船員的，還應當提供船員專業(yè)外語考試合格證明及其復印件□6、申請申請《船員服務簿船員服務簿》損壞補發(fā)者應當交回被損證書損壞補發(fā)者應當交回被損證書(如需如需)□7、其他有關材料及其復印件其他有關材料及其復印件(培訓證明、遺失公告等培訓證明、遺失公告等)()(如需如需)□8、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復印件(委托時委托時)□填表說明1、船員注冊、注冊變更、注銷注冊、船員