糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型和激光北京講課

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型和激光治療,張惠蓉北京大學(xué)第第三醫(yī)院眼科中心,摘 要,1.流行病學(xué)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療,1.流行病學(xué),隨著我國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,生活水平的提高,壽命的延長和糖尿病檢測方法 的進(jìn)步.近年來糖尿病的發(fā)病情況,糖尿病的病因,糖尿病產(chǎn)生的并發(fā)癥,以及糖尿病死因的流行病學(xué)研究已引起人們的重視,1.流行病學(xué),國內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率

2、 國家 發(fā)病率 % 芬蘭 35.5 北歐 20.0 南歐 13.0 美國 15.8 日本 1.5 中國 0.7從上看出歐美國家明顯高于亞州國家,1型糖尿病的發(fā)病情況,我國

3、90年代(1988-1996)檢測了16個省市20多個地區(qū)15歲以下兒童1500多萬共登記到1型糖尿病患兒883例,發(fā)病率為0.59/100,000.按年齡分布如下 年齡(歲) 0-4 5-9 10-14發(fā)病率(1/100,000) 0.26 0.59 0.93,,,2 型糖尿病的發(fā)病情況,2. 2型糖尿病 又稱非胰島素依耐糖尿病(NIDDM)

4、 是一種多基因遺傳性疾病,成年人多 見,在各種類型糖尿病中所占比例最 大,在世界各國2型糖尿病在糖尿病總 數(shù)所占比率均高于90%. 目前糖尿病患病率急劇增加,主要是 2 型糖尿病,2 型糖尿病的患病率,美國 4 % - 9 % 歐洲 5 % 日本 10 % ( > 40歲) 中國 0.67 % ( 80 年

5、代) 3.21 % ( 90 年代) 臺灣 6.3% ( > 40歲),我國2型糖尿病的患病率,年代 地區(qū) 人數(shù)(萬) 患病率 1978 上海 10 1.12 % 1980 13省市 30 0.67 % 1989 省市 2.02 %

6、 1994 17省市 18 2.30 % 1994 北京 2.0 3.44 % 糖耐量低減 3.26 % 總患病率 6.70 % 1996 全國 3.21 % 糖耐量低減 4.81 % 總患病率 8.02 %,,,,不同地區(qū)糖尿病患病率,地區(qū)

7、 糖尿病 % 糖耐量低減%省會城市 4.58 5.78中小城市 3.37 4.29富?？h城 3.29 5.74富裕農(nóng)村 2.65 5.02貧困縣城 2.83 4.11貧困農(nóng)村 1.71

8、 3.14可見糖尿病的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活模式密切相關(guān),,,,北京地區(qū)糖尿病患病率,地區(qū) 人數(shù) 患病率 城區(qū) 599 3.39 大興縣 199 3.89 昌平縣 172 5.14 軍隊(duì) 88

9、 4.50 總計(jì) 518 4.13北京地區(qū)患病率增長快與生活水平提高,生活節(jié)奏緊張,體力活動減少,肥胖者增多有關(guān),,,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1),糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的患病率 國際糖尿病研究所材料指出 2 型糖尿病 在診斷時發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約 占25 %. 每年大約增加 8 % 美國報(bào)告發(fā)現(xiàn)每年DR新病例為 6.5 萬.

10、 我國各醫(yī)院報(bào)告糖尿病患者中發(fā)生DR者 約在 20 % - 51. 3 %,糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2),產(chǎn)生DR 的相關(guān)因素1. DR與病程的關(guān)系 DR的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān),隨糖尿病病程加長而增多. 病程 DR患病率 美國(Yanoff) 11-13 年 23 %

11、 14-16 年 43 % > 16 年 60%,,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3),1. DR與病程的關(guān)系 美國Wisconsin 病程 DR患病率 15 年 77.8 % 國際糖尿病 8

12、 年 50.0 % 研究所 20 年后 100 %,,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4),1. DR與病程的關(guān)系 我國情況 病程 DR發(fā)病率 北京協(xié)和醫(yī)院 15 年 63.0 % 30 年 95.0 %,,,,糖尿病視網(wǎng)膜

13、病變的流行病學(xué)(5),1. DR與病程的關(guān)系 北醫(yī)三院 病程 PDR發(fā)病率 10 年 54.6 % 從以上看出DR 的患病率與糖尿病的病程 密切相關(guān),,,,根據(jù)美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究協(xié)作組(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rsearch Group

14、,ETDRS和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究組等的資料經(jīng)國際上16個國家31位專家組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級該文刊登在Ophthamology 2003;110:1677-1682,2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型,DR的國際臨床分級(1),根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級如下:病變嚴(yán)重程度 散瞳后眼底鏡所見無明顯DR 無異常輕度

15、非增生性DR 僅有微血管瘤中度非增生性DR 不僅有微血管瘤但病變輕 于重度DR重度非增生性DR 4：2：1 法則,,,,DR的國際臨床分級(2),重度非增生性DR 具有下列任何一項(xiàng): 4個象限中任何一個象限有20個以上的 視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn) 2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變

16、 1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管 異常(IRMA) 無增生性DR體征 4：2：1 法則,,,,輕度NPDR,中度NPDR,四個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn),重度NPDR,2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變,重度NPDR,重度NPDR,1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA),,,DR的國際臨床分級(3),增生性DR 具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):

17、 新生血管形成 玻璃體出血 視網(wǎng)膜前出血,,,新生血管形成,增生性DR(PDR),,,玻璃體出血,增生性DR(PDR),視網(wǎng)膜前出血,增生性DR(PDR),DR的國際臨床分級(4),故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期：第一期 無DR第二期 輕度NPDR 低危險(xiǎn)病變第三期 中度NPDR第四期 重度NPDR 高危險(xiǎn)病變第五期 PDR,,,,,,DME的國際臨床分級

18、(1),病變嚴(yán)重程度 眼底鏡下所見DME不明確存在 后極部無明顯視網(wǎng)膜 增厚及硬性滲出DME明確存在 后極部有明顯視網(wǎng)膜 增厚或硬性滲出如有水腫分為以下三級：,,,,DME的國際臨床分級(2),1.輕度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,但距黃斑中心較遠(yuǎn)2.中度黃

19、斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,接近黃斑中心但未累及中心3.重度黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃斑中心,輕度DME,中度DME,重度DME,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1),1.微血管瘤 為DR最早期的改變患者此時視力可正 常有輕度下降. 常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極 部.隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多. 可成簇出現(xiàn).如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn),1.微血管瘤 (2)

20、,檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn),作熒光 血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點(diǎn)狀高熒 光.密集的微血管瘤可引起滲漏,導(dǎo)致 其附近的視網(wǎng)膜水腫.微血管瘤在糖尿 病性視網(wǎng)膜病變的任何一級均可存在,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(2),2.視網(wǎng)膜出血 DR為多樣性 A淺層出血 呈火焰形,常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,故呈 斑片狀或火焰狀 B深層出血 位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,故呈園點(diǎn)狀或園

21、斑狀 淺層和深層出血可同時出現(xiàn) FA呈現(xiàn)遮蔽熒光,淺層出血,深層出血,2.視網(wǎng)膜出血,C視網(wǎng)膜前出血 為進(jìn)入PDR的征狀.多發(fā)生在比較 重的病例,特別是有新生血管的病例 視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形 紅色出血,常位于后極部. 視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多,常為一個或 2個.熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(3),3.硬性滲出 糖尿病可導(dǎo)致

22、毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮 細(xì)胞及其基膜受損,導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功 能破壞.血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管 滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織,使視網(wǎng)膜水 腫和硬性滲出形成,水腫也可來自微血管 瘤特別是成簇的微血管瘤FA為遮蔽熒光 晚期可染色,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(4),4.棉絮樣斑 檢眼鏡下呈白色羽毛狀或棉絮樣斑塊,大 小約1/5～1/4DD,邊界模糊.位于后

23、極部沿 血管分布. 機(jī)理 棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動 脈閉塞致組織缺氧,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索 腫脹斷裂,軸漿流受損,斷裂的軸索形成似 細(xì)胞體排列如棉絮樣斑,并不是從血管滲 漏出的滲出斑,4.棉絮樣斑 (2),熒光血管造影 在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞形 成局部無灌注區(qū) 根據(jù)新的分級 棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度.經(jīng) 過數(shù)月如果血糖控制良好,棉

24、絮樣斑逐 漸吸收,但也可存留很長時間不吸收,,,棉絮斑,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(5),5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinal microvascular abnormality,IRMA) 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲 以及小的無灌注區(qū)形成眼底鏡不易 發(fā)現(xiàn)做FFA則可看見 IRMA比出血和微血管瘤更具有危 險(xiǎn)性一個象限IRMA表示嚴(yán)重非增生 性DR

25、,,,,IRMA,,,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn) (6),6.血管改變 動脈可變細(xì) 靜脈充盈,呈串珠樣改變(Venous beading,VB),如果占2個象限說明 病變?yōu)閲?yán)重非增生性DR,為進(jìn)入增 生性DR的信號,VB,,靜脈改變,,,血管閉塞,三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn) (7),7.新生血管 我們統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜上新生血管163只眼共有 5l5簇,分布大多數(shù)位于距視盤3～6DD的

26、 范圍.最近者距視盤約1DD,最遠(yuǎn)者距視盤 10DD.新生血管以沿著四支大血管最多 小的新生血管其最遠(yuǎn)者距視盤10DD新生 血管以沿著四支大血管最多,小的新生血 管其附近常有島狀無灌注區(qū),大而數(shù)量多,7.新生血管,新生血管的形態(tài) 小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光 造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強(qiáng)熒光晚期有 熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期 可呈現(xiàn)海團(tuán)扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng)

27、血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素 滲漏甚至可進(jìn)入玻璃體內(nèi)新生血管可單 獨(dú)存在或成簇可幾團(tuán)或10幾團(tuán)新生血管 連成片,新生血管,7.新生血管,視乳頭 新生血管的形態(tài)和分布 有的新生血管從視乳頭表面生長并沿 4 支大血管延伸或長入玻璃體內(nèi).新生 血管結(jié)構(gòu)稀疏,周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo) 致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血.晚期新 生血管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色,可牽 拉視網(wǎng)膜脫離,N

28、VD,,,NVD晚期,新生血管視網(wǎng)膜前出血,,其他眼部改變,糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、暫時性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變等.與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血、新生血管生長因子形成、刺激虹膜產(chǎn)生新生血管.新生血管也可產(chǎn)生在前房角，從而導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼.,4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療,一.激光的類型 每一種激光由于其

29、波長不同均有各 自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同波長到達(dá)眼底組 織的深度也不一樣.常用的激光有氬 綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅 激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光 和半導(dǎo)體激光等,二.各種激光的優(yōu)缺點(diǎn),氬綠激光 波長514.5nm優(yōu)點(diǎn):被血紅蛋白和黑色素很好吸收 故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變 及新生血管等缺點(diǎn):散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉 黃素吸收，故對黃斑的損傷也 較

30、大,氪激光:有三種波長可選擇1.氪綠激光 波長531nm, 波長比氬綠激光稍長，作用相似2.氪黃激光 波長568.2nm 優(yōu)點(diǎn):(1) 可被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上 皮細(xì)胞高度吸收 (2) 高度穿過渾濁的屈光間質(zhì),故可穿過渾濁的和核硬化的晶體,氪黃激光,(3) 不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑 病光凝(4) 很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對RPE產(chǎn)生很小 光凝，治療后黃斑瘢

31、痕形成少，故對保護(hù)和提高 視力有好處故最適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫,血管瘤,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的新生血管等缺點(diǎn):(1) 最大能量低(2) 被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收(3) 被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收,故不適于治 療視網(wǎng)膜出血多的患者,氪紅激光,波長647.1nm優(yōu)點(diǎn): (1) 紅光的穿透力強(qiáng)，且不被血紅蛋白吸收，故可穿過渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體 (2) 氪

32、紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的視網(wǎng)膜 (3) 由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉 故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病,氪紅激光,缺點(diǎn):(1) 由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封閉視網(wǎng)膜表層新生血管(2) 因它作用部位深故光凝斑不易看見,易治療過量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過度增生(3) 由于激光到達(dá)部位深有時產(chǎn)生疼痛,少數(shù)患

33、者需作球后麻醉,倍頻摻釹釔鋁石榴石激光(Fd-Nd:YAG),? 波長532nm.比氬綠激光長,比 氪黃激光短? 屬綠激光或黃綠激光? 具有氬綠激光相似的特性? 故適應(yīng)癥與氬綠激光相同? 穿透力比氬綠激光強(qiáng)? 為固體激光更經(jīng)久耐用,半導(dǎo)體激光(810nm),優(yōu)點(diǎn):? 發(fā)出的紅外波長穿透力強(qiáng)可穿過核性 白內(nèi)障? 可穿過血液不被血紅蛋白吸收? 為紅外光對眼無亮光刺激患者易于合作? 治療效果與氬綠激光相差無

34、幾? 激光器體積小,壽命長,經(jīng)濟(jì)實(shí)用,半導(dǎo)體激光(810nm),? 半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫,也 可用作全視網(wǎng)膜光凝,但不作為首選缺點(diǎn):? 因位置深可產(chǎn)生疼痛? 光斑不易看見治療量不易掌握,容易 過量,二.氬激光光斑的分級 (1),Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝斑分成4級I級光斑激光斑呈淡灰色,RPE細(xì)胞有空泡形成和水腫,視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫1?3個月后光斑被RPE細(xì)胞代

35、替,視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常.I級光斑激光的目的是破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周圍正常RPE細(xì)胞增生以形成新的RPE細(xì)胞覆蓋區(qū),反應(yīng)不形成瘢痕.主要用于治療中漿和黃斑水腫等,氬激光光斑的分級 (2),II級光斑激光斑外圍呈淡灰環(huán),中心呈白色是外核層壞死所致,因RPE層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大,所以外圍呈淡灰環(huán),內(nèi)核層正常,相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有血栓形成1?3個月后，玻璃膜上被覆RPE細(xì)胞,巨噬細(xì)胞、Müller

36、細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在,氬激光光斑的分級 (3),III級光斑激光斑中心呈濃白色,外圍有二個淡灰環(huán),白色中心是內(nèi)核層壞死,外圍二個灰白環(huán)分別是外核層和RPE層的壞死1-3月后RPE增殖,星形細(xì)胞和Müller細(xì)胞進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞III級光斑有輕、中、重三個等級.輕度者內(nèi)核層損傷輕,膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕,形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；中度者膠質(zhì)

37、細(xì)胞和RPE增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重,以致RPE細(xì)胞不能覆蓋在玻璃膜上形成增殖,氬激光光斑的分級 (4),IV級光斑激光斑中心呈強(qiáng)白色,外圍為污灰白環(huán).組織學(xué)上為全層視網(wǎng)膜壞死,而外圍污灰白環(huán)是RPE和視網(wǎng)膜壞死,視網(wǎng)膜血管被凝固和閉塞1?3個月后全層視網(wǎng)膜萎縮,薄的膠質(zhì)層覆蓋病損區(qū), RPE無增殖,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜不形成瘢痕,內(nèi)界膜破裂IV級光斑適用于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤,三.黃斑水腫的激光治療(1

38、),局部光凝目的:封閉黃斑區(qū)局部滲漏，治療包括直接 光凝單個或成簇的微血管瘤方法:最好用黃色激光，綠激光也可激光應(yīng) 作在黃斑中心無血管區(qū)之外.也即距 黃斑中心至少300um或2/3DD之外 以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白,鏡下呈淡灰 色即可,黃斑水腫的激光治療(2),格柵光凝目的:主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起 的水腫方法:在黃斑中心500um以外作C形或

39、環(huán)形光凝 C形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝只留乳斑區(qū)不 作光凝.環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝 即乳斑區(qū)有滲漏也可在乳斑區(qū)作少量光凝改良格柵光凝 即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝,黃斑水腫的激光治療(3),注意事項(xiàng): 1.避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑上作光凝.黃斑區(qū)光凝功率不宜過大,否則易引起黃斑出血或Bruch膜破裂,或黃斑前膜形成 2.光凝斑不能作在距視盤邊緣5

40、00um之內(nèi) 3.避免用大能量高密度的光斑,格柵光凝,格柵光凝,治療前視力0.4,治療后視力0.8,四.全視網(wǎng)膜光凝 (1),適應(yīng)證1.重度非增生性DR 視網(wǎng)膜有大量出血和微血管瘤;視網(wǎng)膜內(nèi)血管有異常IRMAs;視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀;熒光血管造影有大片無灌注區(qū)2.增生性DR 視網(wǎng)膜有前出血;玻璃體出血;視網(wǎng)膜有新生血管 形成,全視網(wǎng)膜光凝(2),機(jī)理：?局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血 管使之閉塞,以減

41、少黃斑和視網(wǎng)膜滲出和水腫?光凝破壞了視網(wǎng)膜外層,特別是耗氧量高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞,從而降低了視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧量,使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營養(yǎng)和氧供給,全視網(wǎng)膜光凝(3),? 光凝使視網(wǎng)膜變薄,使原來只供應(yīng) 視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的氧 更容易擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)層視網(wǎng)膜,使視 網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓增高,以改善視網(wǎng) 膜內(nèi)層的新陳代謝和氧供給,全視網(wǎng)膜光凝(4),,?光凝使視網(wǎng)膜小動脈收縮和擴(kuò)張的小

42、 靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞,從而減少 血管滲漏使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕?光凝封閉了大片無灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺 血得以改善,從而減少因缺血而誘導(dǎo)的 新生血管生長因子的分泌.減少新生血 管形成和使新生血管消退,全視網(wǎng)膜光凝(5),方法 可用綠激光，黃綠激光或倍頻532激光,在三面鏡下先作顳下象限,然后依次作鼻下,顳上和鼻上象限.先作下方光凝以免萬一因新生血管出血而看不清下方視網(wǎng)膜.隔5-7天作一次.

43、3-4次完成 也可用全視網(wǎng)膜鏡先作后極部,圍繞乳斑區(qū)作數(shù)圈光凝,以后再分次完成其他部位光凝,全視網(wǎng)膜光凝(6),激光參考值: 光斑大小:黃斑周圍用100-300um;赤道部至周邊部用300-500um.光斑之間間隔一個光斑.用2-3級光斑。光斑數(shù)量根據(jù)視網(wǎng)膜情況在1500-2000點(diǎn)左右.視光斑大小而定,光斑大者數(shù)量少,光斑小者數(shù)量多.有視盤新生血管者激光斑不宜少于2000點(diǎn) 光斑部位: 在視盤周圍1-1.5范圍

44、內(nèi)和黃斑拱環(huán)周圍1-2DD周圍不作光凝,以免損傷黃斑中心凹 現(xiàn)在新近的多點(diǎn)光凝正在試驗(yàn)中,作PRP時如同時有黃斑水腫則先作黃斑區(qū)光凝,治療前,治療后,治療前,治療后,五.激光的并發(fā)癥(1),,1.黃斑水腫加重2.損傷黃斑中心凹3.光凝斑進(jìn)行性擴(kuò)大 激光后數(shù)月或數(shù)年激光斑周圍色素上皮萎縮進(jìn)行性變大.如靠近中心凹則可影響中心視力下降.故黃斑周圍應(yīng)避免用大能量光凝.有報(bào)告觀查203只眼作格柵光凝后在追蹤過程中有11只眼激

45、光斑擴(kuò)大色素增生瘢痕形成進(jìn)入黃斑中心凹致10只眼視力下降≤20/200一只眼從20/40降至20/100,4.視網(wǎng)膜下新生血管形成 應(yīng)避免用50um的小光斑高能量以免導(dǎo)致 Bruch膜破裂致脈絡(luò)膜新生血管形成有作 者報(bào)告黃斑格柵光凝3月后bruch膜破裂 發(fā)生了脈絡(luò)膜新生血管.平均視力治療前 為20/80治療后降為20/400.纖維化發(fā)生可 能因激光刺激視網(wǎng)膜色素上皮過度增生 有關(guān),五.激光

46、的并發(fā)癥(2),五.激光的并發(fā)癥(3),5.視網(wǎng)膜脫離 可發(fā)生繼發(fā)漿液性,牽拉性和孔源性視網(wǎng) 膜脫離 應(yīng)避免一次光凝點(diǎn)數(shù)太多能量過強(qiáng),否則 易引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管大量擴(kuò)張滲漏而引 起滲出性視網(wǎng)膜脫離 在增殖生膜附近作強(qiáng)光凝,可加重增生性 病變和玻璃體牽拉導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離 如果能量過強(qiáng),光斑小可引起視網(wǎng)膜裂孔而 產(chǎn)生孔源性視網(wǎng)膜脫離,五.激光的并發(fā)癥(4),6.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離有

47、作者用超生生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝可引起睫狀體和脈絡(luò)膜脫離觀察17例27只眼作PRP共分4次作完第1次鼻側(cè)象限激光共208-331點(diǎn).治療前,治療后3天,7天作UBM檢查發(fā)現(xiàn)19只眼(90%)發(fā)生睫狀體和脈絡(luò)膜脫離范圍占眼的整個一圈睫狀體脫離直達(dá)睫狀冠部.光凝后7天可自然消失,五.激光的并發(fā)癥(5),7.脈絡(luò)膜血腫 偶有發(fā)生.有報(bào)告一例因冠心病長期服用抗凝劑3年作氪激光全視網(wǎng)膜光凝后發(fā)生了脈絡(luò)膜血腫及玻璃體出血

48、致視力喪失8.視網(wǎng)膜出血和玻璃體出血激光能量太強(qiáng)或在新生血管上用強(qiáng)光凝可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管或新生血管破裂引起視網(wǎng)膜或玻璃體出血,五.激光的并發(fā)癥(6),9. 虹膜損傷 可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后粘連10.晶體渾濁晶體渾濁可導(dǎo)致激光并發(fā)癥.因渾濁的晶體阻擋激光進(jìn)入,需用更大的能量當(dāng)從渾濁的晶體移至透明的晶體而未調(diào)整能量時則易產(chǎn)生視網(wǎng)膜的并發(fā)癥.激光產(chǎn)生白內(nèi)障的報(bào)告不多如晶體上有色素時可吸收激光能量而產(chǎn)生局部晶體渾濁,五.激光的

49、并發(fā)癥(7),11.視野缺損由于神經(jīng)纖維層受損或小動脈受損所致在作PRP時如用大光斑,長時間,強(qiáng)光凝則可致視網(wǎng)膜全層受損而產(chǎn)生視野缺損A.特別是在視網(wǎng)膜出血或在色素上用氬激光作光凝時激光能量被出血吸收可使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損而產(chǎn)生視野缺損.故應(yīng)避免在出血上作光凝.可用氪紅激光,五.激光的并發(fā)癥(8),B.應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝.因已作 過光凝的視網(wǎng)膜變薄并有色素增生,如 在舊光凝斑上再作光凝,則色素吸收大 量

50、的熱使變薄的視網(wǎng)膜進(jìn)一步燒傷,致 視野缺損.有報(bào)告視野縮小與治療總量 有關(guān),光凝斑治療總數(shù)在2000-3000 點(diǎn)組中100%的病例視野有改變1000 -2000點(diǎn)組僅37.5%的病例有改變,DR的藥物治療 (1),1.導(dǎo)升明(國產(chǎn)為多貝斯) A.降低毛細(xì)血管通透性 B.降低血液黏度 C.降低血小板的聚集性 每日一次,每次500mg 故可減少視網(wǎng)膜水腫促進(jìn)滲出吸收

51、對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為 輔助治療,DR的藥物治療 (2),2.遞法明 Difrarel是歐洲越橘花青甙提取物加上 ?胡蘿卜素 A.它能作用于自由基故有抗氧化的作用 B.它能促進(jìn)膠原合成增加血管壁的抗力 降低其通透性,以減少視網(wǎng)膜出血和水 腫.通過熒光血管造影也證實(shí)它能減少 血管的通透性,DR的藥物治療 (3),2.遞法明經(jīng)同仁和北醫(yī)三院治療50例98只眼眼底：服藥后80%的患

52、者眼底病變獲得穩(wěn)定 8.2%的患者眼底病變好轉(zhuǎn)視力：不變者達(dá)60% 進(jìn)步者達(dá)28% 因此，遞法明有利于保護(hù)視力.對于呈慢 性發(fā)展的糖尿病視網(wǎng)膜病變來說,穩(wěn)定和 好轉(zhuǎn)在 88% 時即為較好的臨床效果. 且對暗適應(yīng)能力有所改善.副作用少故可長期使用,DR的藥物治療 (4),3.前列腺素E1脂微球載體制劑 前列腺素E1 (Prostaglandin E1,P

53、GE1 ) 可抑制血小板聚集,促進(jìn)紅細(xì)胞變形 能力,抑制活性氧和穩(wěn)定溶酶體膜 等故可改善視網(wǎng)膜微循環(huán)抑制血栓 形成,DR的藥物治療 (5),治療方法應(yīng)用PGE1 2 ml 加生理鹽水10 ml 靜脈滴注, 每日一次, 10-14天一療程PGE1的副作用 副作用很小.偶有注射時對血管有刺激,沿 血管呈現(xiàn)紅色線停注射后即恢復(fù)正常,血管 未受損傷,DR的藥物治療 (6),皮質(zhì)激素治療

54、 曲安奈德40mg/ml 0.1ml玻璃體注射或球后注射20mg可治療黃斑水腫和/或囊樣水腫.但有時水腫復(fù)發(fā). 應(yīng)注意曲安奈德的副作用如眼壓增高和產(chǎn)生白內(nèi)障等,DR的全身治療 (1),1.控制血糖 控制血糖是治療糖網(wǎng)病的根本.與糖尿病的進(jìn)展 和視力預(yù)后有很大關(guān)系.如果患者同時存在高血 壓和高血脂也應(yīng)同時治療.按現(xiàn)在的國際標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖應(yīng)控制在7mmol/L以下 糖化血紅蛋白應(yīng)在6.5