04人工肝治療指南修訂討論稿李蘭娟

1、May, 2005,Zhejiang University,人 工 肝 治 療 指 南（修訂討論稿）,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院李蘭娟,May, 2005,Zhejiang University,肝衰竭治療原則,早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施。一般支持治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療預(yù)防和治療并發(fā)癥人工肝支持系統(tǒng) Artificial liver support system (ALSS)治療肝

2、移植,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)的分型,May, 2005,Zhejiang University,為了規(guī)范人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組在二零零二年制定了人工肝治療指南，經(jīng)過(guò)三年的使用后，現(xiàn)進(jìn)行了部份修訂，供大家討論。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)的基本設(shè)置,May, 2005,Zhejiang Univer

3、sity,人工肝支持系統(tǒng)的設(shè)置,開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療的醫(yī)院必須具備血液凈化條件開(kāi)展人工肝支持系統(tǒng)治療必須設(shè)有：治療室（需達(dá)10萬(wàn)級(jí)要求）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員更衣室污水處理系統(tǒng)每張病床凈使用面積 應(yīng)不少于8平方米,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)人員配置,總體人員配備相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室醫(yī)師須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)?？婆嘤?xùn),至少一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、一名主管護(hù)師,,May,

4、2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)設(shè)備配置,必備設(shè)備人工肝治療儀回路及血漿分離器、膽紅素吸附器、 血液灌流器、血濾器、透析器等可移動(dòng)治療床心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀水浴箱輸液泵空氣凈化器空調(diào),醫(yī)院共享的設(shè)備自動(dòng)生化分析儀APTT檢測(cè)儀 PCR分析儀血庫(kù),May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)的治療適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷,May, 2005,Zh

5、ejiang University,人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證,重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝血酶原活動(dòng)度控制在20～40%之間，血小板>50×109者為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度<20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重。其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過(guò)敏等）。晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁

6、淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無(wú)效者。臨床醫(yī)師認(rèn)為適合人工肝支持系統(tǒng)治療的其他疾病。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)治療的相對(duì)禁忌證,疾病晚期，出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭、重度腦水腫伴有腦疝等頻危癥狀者禁用。有嚴(yán)重全身循環(huán)功能衰竭者禁用。有彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)者禁用，有較重的活動(dòng)性出血者慎用。對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高過(guò)敏者，應(yīng)慎用。妊娠晚期應(yīng)慎用。臨床醫(yī)師認(rèn)

7、為不能耐受治療的其他情況患者。,May, 2005,Zhejiang University,人工肝支持系統(tǒng)治療的療效判斷,治療前后療效對(duì)比以下列指標(biāo)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀體征的改善血生化檢查示白球蛋白比值改善，血清膽紅素下降，膽堿脂酶活力增高凝血酶原活動(dòng)度改善 血內(nèi)毒素下降血芳香氨基酸和支鏈氨基酸比值的好轉(zhuǎn),May, 2005,Zhejiang University,患者出院時(shí)的治愈

8、好轉(zhuǎn)率急性、亞急性重型肝炎以治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大小肝功能檢查基本恢復(fù)正常 慢性重型肝炎以好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)肝功能：白蛋白>30g/L，總膽紅素降至正常的2～5倍以下，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常的2倍以內(nèi)，凝血酶原活動(dòng)度大于60%,May, 2005,Zhe

9、jiang University,人工肝治療機(jī)制和方法,May, 2005,Zhejiang University,清除肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)----暫時(shí)替代肝臟的解毒功能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等必需物質(zhì)----部分替代肝臟生物合成等代謝功能改善內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)紊亂 創(chuàng)造條件促使殘存肝細(xì)胞再生，使肝功能得以恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植,人工肝支持系統(tǒng)治療機(jī)制,May, 2005,Zhejiang Univer

10、sity,非生物人工肝治療方法,血漿置換（PE）血漿吸附（PA）血液灌流 (BP)血液濾過(guò) (BF)血液透析(BD)連續(xù)性血液透析濾過(guò) （CHDF）血液透析吸附（HDA）血漿濾過(guò)透析（PDF）,May, 2005,Zhejiang University,治療方案組合,CHDF聯(lián)合PE或PDF,肝腎綜合征,,,重型肝炎伴有,May, 2005,Zhejiang University,基本過(guò)程患者的血液引出體外,經(jīng)膜式血漿分

11、離器分離血細(xì)胞和血漿，棄去含有毒素的異常血漿或血漿中病理成分患者的血細(xì)胞、保留成分和補(bǔ)充的等量新鮮血漿、人血白蛋白等置換液一起回輸體內(nèi),血漿置換,May, 2005,Zhejiang University,特點(diǎn)清除: 蛋白結(jié)合毒素(如內(nèi)毒素、未結(jié)合膽紅素等)、自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復(fù)合物及抗基底膜抗體補(bǔ)充: 凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)類型單純血漿置換選擇性血漿置換 適用于重型肝炎等各種肝功能衰

12、竭,May, 2005,Zhejiang University,清除：尿素、肌酐、胍類、中分子物質(zhì)、酸根和過(guò)多的電解質(zhì)補(bǔ)充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)尤其適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等,按濃度梯度和滲透梯度作跨膜移動(dòng),血液透析,May, 2005,Zhejiang University,血液濾過(guò),原理以對(duì)流方式清除血液中過(guò)量的水分和有毒物質(zhì)清除率與超濾量和篩濾系數(shù)有關(guān)

13、，而與分子量大小無(wú)關(guān)特點(diǎn)與血液透析相比，血液濾過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)的清除更為有效適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征或肝性腦病,May, 2005,Zhejiang University,持續(xù)血液透析濾過(guò),模擬腎臟功能緩慢、連續(xù)不斷的清除水分、中、小分子代謝毒素保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,消除炎癥介質(zhì)、改善營(yíng)養(yǎng)支持適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等多臟器衰竭,May, 2005,Zhejiang Universit

14、y,血液灌流 /血漿吸附,機(jī)理：含特制活性炭或樹(shù)脂顆粒的灌流器的吸附清除血液/血漿中的毒素或藥物特點(diǎn)：對(duì)中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)清除率較高適用于重型肝炎并發(fā)肝性腦病、內(nèi)毒素血癥及急性中毒等,血液灌流,血漿吸附,May, 2005,Zhejiang University,血液透析吸附,血液透析和血液吸附的組合。將精制吸附劑制成懸液充當(dāng)透析液, 血液流經(jīng)透析膜的同時(shí)也進(jìn)行了毒物吸附。Biologic-DT / DTPF 系統(tǒng)

15、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） Molecular Adsorption Recycling System連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng) (CAPS) Continuous Albumin Purification System普羅米修斯系統(tǒng) Prometheus system治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效清除蛋白結(jié)合毒素尤其適合于重型肝炎伴有水電解質(zhì)紊亂，肝腎綜合征,May, 2005,Zhejiang Univers

16、ity,人工肝支持系統(tǒng)治療并發(fā)癥及防治,May, 2005,Zhejiang University,出 血,插管處出血：拔除留置管，加壓包扎消化道出血：正確估計(jì)出血量，及時(shí)予擴(kuò)容、制酸劑、止血等治療皮膚黏膜出血：可表現(xiàn)為鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,根據(jù)病情進(jìn)行對(duì)癥處理 顱內(nèi)出血：易出現(xiàn)腦疝而死亡,必需嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救,May, 2005,Zhejiang University,凝 血,表現(xiàn)為：灌流器凝血

17、留置管凝血預(yù)防和處理：對(duì)管路進(jìn)行足量肝素化處理根據(jù)患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時(shí)，根據(jù)留置管的長(zhǎng)度給足肝素量,May, 2005,Zhejiang University,低血壓,發(fā)生原因 有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過(guò)敏 ，血液灌流綜合征， 血管活性物質(zhì)預(yù)防及處理 低蛋白血癥患者術(shù)前或術(shù)中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液嚴(yán)重貧血患者在治療前要補(bǔ)充血液藥物或血漿過(guò)敏者預(yù)先給予抗過(guò)敏治療糾正酸堿平衡、

18、水電解質(zhì)紊亂治療心律失常非心源性低血壓應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用升壓藥血液灌流綜合征可預(yù)先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿吸附,,May, 2005,Zhejiang University,繼發(fā)感染,管路有關(guān)的感染應(yīng)作血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭培養(yǎng)可采用針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗生素預(yù)防性用藥血源性感染：應(yīng)特別注意HCV和HIV感染,預(yù)防是關(guān)鍵,May, 2005,Zhejiang University,溶血,急性溶血是少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)

19、可致命 處理發(fā)現(xiàn)溶血后應(yīng)立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管已發(fā)生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能回輸 有貧血者應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血液并給予純氧吸入 有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質(zhì)紊亂及腎功能急劇惡化者應(yīng)作相應(yīng)處理,May, 2005,Zhejiang University,空氣栓塞,空氣栓塞是人工肝治療致命并發(fā)癥之一 預(yù)防和處理嚴(yán)密觀察一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體,應(yīng)立即阻斷靜脈回路采用特殊體位心房抽氣高壓氧艙治

20、療,May, 2005,Zhejiang University,過(guò)敏反應(yīng),原因：血漿代用品、各種血制品、肝素、魚(yú)精蛋白等均可引起過(guò)敏反應(yīng) 處理出現(xiàn)輕度過(guò)敏者立即停止輸注過(guò)敏物質(zhì)，面罩吸氧，給予抗過(guò)敏藥物大片蕁麻疹和水腫出現(xiàn)時(shí)快速補(bǔ)充液體，防止和治療低血壓糖皮質(zhì)激素也可以使用 出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、休克、支氣管痙攣等癥狀的患者迅速開(kāi)放靜脈通路輸注大量液體，恢復(fù)血容量糾正缺氧應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、腎上腺素或去甲腎上腺素等,M