2012修潰瘍病及hp研究進(jìn)展137張 - 副本

1、北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院消化科藺武,,,潰瘍病及Hp研究的進(jìn)展,發(fā)病機(jī)制和病因　發(fā)病機(jī)制和病因研究進(jìn)展診斷 幽門螺桿菌診斷的進(jìn)展治療 藥物治療和抗幽門螺桿菌治療的進(jìn)展,,定義: 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(gastric ulcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU),因潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名.,發(fā)

2、病 機(jī) 制,,攻擊因子 胃酸/胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染 NSAIDs應(yīng)激、氧自由基,防御因子 粘液-碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素、EGF 氧自由基清除系統(tǒng) 上皮細(xì)胞新生,,,,,,,,攻擊因子增強(qiáng) + 防御因子減弱,攻擊因子增強(qiáng),防御因子減弱,,,,[病因和發(fā)病機(jī)制],,DU,GU,,,,,,,,,攻擊因子,防御因子,潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 胃黏膜的攻擊因子與防御因子失衡,,,,,,,,潰瘍

3、病,潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 胃黏膜的攻擊因子與防御因子失衡,攻擊因子,胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌NSAIDs氧自由基,應(yīng)激機(jī)械性損傷煙、酒…………,,,攻擊因子,胃酸及胃蛋白酶 1910 Schwartz “ 無酸無潰瘍 ” 潰瘍發(fā)生于與 酸接觸的部位 動(dòng)物試驗(yàn) 向胃內(nèi)滴 0.1N HCL (或加胃蛋 白酶）,,,,100多年來的臨床實(shí)踐，抗酸及抑酸治療療效良好,潰瘍,….,胃蛋白酶胃蛋白酶原

4、 胃蛋白酶胃蛋白酶原I 由胃體和胃底的主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原II 由胃體腺、胃底腺、賁門腺和十二指腸Brunner腺的黏液細(xì)胞分泌胃蛋白酶 在pH2~3.5活性最高，pH>5失活，pH>7.2或溫度>65oC發(fā)生不可逆的變性大部分蛋白都可被胃蛋白酶水解胃蛋白酶的消化活性在潰瘍發(fā)生中起主要作用。酸對(duì)消化活性起支持作用。胃蛋白酶的活性依賴于pH。,,H

5、CL,攻擊因子,幽門螺桿菌(H. pylori, Hp): 十二指腸潰瘍 病 人 Hp 陽性率幾乎100 ％ 頑固性潰瘍經(jīng)消滅 Hp 后潰瘍愈合 根除 Hp 后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯降低(80%-5%)又有人提出 “ 無 Hp 無 潰瘍 ” 反對(duì)意見 ： 抑制胃酸治療, Hp 雖陽性, 潰瘍照舊愈合,,,,攻擊因子,非 甾體 抗炎藥 （NSAIDs),抑制COX,抑制COX,,,環(huán)氧化酶（COX）,,PGI2

6、 、 PGE2 (保護(hù)胃黏膜作用),（必需氨基酸）,,,花生四烯酸,消炎痛,胃黏膜 損傷 及 糜爛,阿斯匹林,出血,攻擊因子,氧自由基由氧產(chǎn)生 包括： 氧陰離子（O2-) 過氧化氫（H2O2） 羥自由基（OH.) 正常代謝過程產(chǎn)生自由基， 與清除自由基系統(tǒng)保持平衡自由基過剩則攻擊脂肪酸、蛋白質(zhì)、核酸等分子，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷,,,氧自由基的生理作用,防御作用參與體內(nèi) 花生四烯

7、酸代謝 前列腺素合成 單加氧酶系統(tǒng)的解毒作用 NK細(xì)胞及藥物還原活化系統(tǒng) 腫瘤細(xì)胞殺傷作用等氧自由基過剩則成攻擊因子,,,胃黏膜的防御因子,黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系統(tǒng)………….,,,防御因子,黏液 ： 主要成份 黏蛋白 、 黏多糖 有 彈性

8、、 黏滯性 、 凝聚性 作用 ： 緩沖 機(jī)械刺激 、 中和胃酸 、 含HCO3- 、吸附胃酶黏膜屏障 ：在酸浸泡下不被侵蝕 細(xì)胞膜有脂蛋白膜 、 細(xì)胞間緊密連接 防止H+ 反滲,,,防御因子,黏膜血流 維持黏膜 正常狀態(tài) 血流 減低 胃pH 細(xì)胞代 謝 營養(yǎng) ATP,,,,,,,,,,潰瘍 活動(dòng) 期 血流 愈合期 血流 血流

9、不升 則 愈合延遲,,防御因子,細(xì)胞更新和整復(fù) 細(xì)胞更新 ： 胃黏膜細(xì)胞70 -90 小時(shí) 更新一次 潰瘍 愈合 過程 更新加快整復(fù)：實(shí)驗(yàn)室證明，表面上皮細(xì)胞損傷后數(shù)分鐘內(nèi)缺損的黏膜重新上皮化,,,防御因子,前列腺素(PGs) 動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)PG有胃黏膜細(xì)胞保護(hù)作用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予 PG，可以防止酒精、膽鹽、高酸或強(qiáng)堿引起的胃黏膜嚴(yán)重?fù)p害抑制 PG合成（抑制環(huán)氧化酶）增加胃黏膜對(duì)攻擊因子的易感性,,,防

10、御因子,上皮生長因子 ( EGF ) ：減輕阿斯匹林對(duì)胃黏膜的損傷促進(jìn)DNA合成降低血管通透性促進(jìn)糖蛋白合成,,,防御因子,抗氧化系統(tǒng)酶系清除系統(tǒng) 超氧化物歧化酶（SOD) 過氧化氫酶（CAT) 谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px） 谷胱甘肽還原酶等 能清除氧自由基,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃黏膜細(xì)胞,,,黏液,pH 2,pH 7,,HCO3-,,

11、胃酸 胃蛋白酶,PGs,EGF,,血流,,,胃腔,漿膜,細(xì)胞整復(fù)和更新,,,,,抗氧化系統(tǒng),,；,潰瘍病病因,H. pylori 相關(guān)性潰瘍NSAID潰瘍非H. pylori 非NSAID潰瘍,H. pylori 相關(guān)性潰瘍,,,,,,幽門螺桿菌Hp、H.pylori,,,Hp寄生宿主,人 主要宿主試驗(yàn)動(dòng)物： 貓、猴圈養(yǎng)動(dòng)物： 羊是主

12、要宿主 羊血清 Hp抗體陽性率 100%（32/32） 羊乳 Hp DNA(+)率 60%（38/63） 羊肉 Hp DNA(+)率 30%（6/20） 羊乳、羊胃液中可培養(yǎng)（+）昆蟲： 蒼蠅胃腸道中可發(fā)現(xiàn)活Hp,,Hp傳播途徑,糞——口途徑口——口途徑 與甲肝類似,廣州市健

13、康人群HP感染率,,,上海地區(qū)健康人群HP感染率,,,,,Hp的定植,Hp表面有一系列黏附素宿主胃黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)中有相應(yīng)的特異性受體黏附素與其受體結(jié)合，Hp定植于胃黏膜細(xì)胞,Hp 黏附因子：可溶性N-乙酰神經(jīng)氨酰乳糖結(jié)合纖維血凝素(NLBH)胞外酶S樣黏附素中性粒細(xì)胞活化蛋白(NAP)熱休克蛋白60(Hsp60)alpAB基因HopZ蛋白質(zhì)胃黏膜細(xì)胞的黏附因子受體硫酸腦苷脂血型抗原LewisB(Leb)

14、硫酸黏蛋白信號(hào)傳遞途徑與整合素,,,,,,,,,,,Hp抗酸機(jī)制 尿素酶 尿素 2NH3 ＋ CO2 (緩沖過多NH3產(chǎn)生的堿性) H+ NH4 (

15、胞漿內(nèi)及細(xì)胞膜外),,,,Hp毒素,VacA通過II型分泌系統(tǒng)排出，在受體介導(dǎo)下，以內(nèi)吞方式進(jìn)入宿主胃黏膜細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生空泡變性CagA 通過IV型分泌系統(tǒng)，直接注入宿主細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)磷酸化，引起細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，肌動(dòng)蛋白集聚，細(xì)胞骨架重排 引起轉(zhuǎn)錄因子NF-kB及絲裂原 激活蛋白激酶(MAPK)系統(tǒng)，誘導(dǎo)一系列基因表達(dá)，細(xì)胞因子增多（如IL-8 激活中性粒細(xì)胞，發(fā)生炎癥反應(yīng)),Hp與宿主胃黏膜上皮細(xì)胞相互作用示

16、意圖,,,,,,,,VacA,II型分泌系統(tǒng),,,,,,受體介導(dǎo)內(nèi)吞,空泡變性,,,,,,,胃黏膜上皮細(xì)胞,,,,,,,,,CagA,,CagA-P,,CagA-P-,,Cell proliferation,IV型分泌系統(tǒng),胃黏膜上皮細(xì)胞,SHP-2 酪氨酸磷酸化酶 是 CagA的靶位,P 磷酸化,(J Gastroenterol 2004;39:97 ，修改 ),Hp與宿主胃黏膜細(xì)胞作用作用示意圖,SHP-2,IL

17、-8，,,細(xì)胞形態(tài)改變,,國外多認(rèn)為cagA陽性菌株是潰瘍病標(biāo)志物國內(nèi)研究結(jié)果cagA陽性不能作為潰瘍的標(biāo)志物 因?yàn)閏agA陽性 H. pylori在潰瘍病與慢性胃炎患者中存在普遍易感性 （胃腸病學(xué) 2001 ；6(1):20~22）,Hp誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及凋亡,增殖可發(fā)生惡性病變凋亡可發(fā)生萎縮性胃炎,Hp引起體液和細(xì)胞

18、免疫反應(yīng),Hp引起黏膜局部及系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大的抗體及細(xì)胞免疫反應(yīng)。但不代表免疫保護(hù)保護(hù)作用與IgA水平增高有關(guān) T輔助細(xì)胞對(duì)有效免疫反應(yīng)中有重要作用 （Th1,Th2等）,Hp感染與潰瘍病、慢性胃炎等密切相關(guān),李瑜元，“幽門螺桿菌的流行病學(xué)”，《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》 35～43 中國科技出版社 北京 1997,Hp感染后不同結(jié)局的可能解釋,感染的菌株不同宿主間的差異環(huán)境輔因的差異受感者年齡的差異,Hp研

19、究的進(jìn)展,1997 Tomb等完成第一個(gè)Hp基因組全程序測(cè)定已測(cè)定的兩株： 26695菌株 1987分離自英國慢性胃炎病人。 J99菌株 1994分離自美國 DU病人。,,,未知功能的ORFs 290 275,26695和J99菌株的主要特征比較,,Hp損害胃黏膜的防御因子，增強(qiáng)攻擊因子Hp在胃內(nèi)的分布決定疾病的結(jié)局宿主的胃酸分泌能力決定Hp的定植分布部位和炎癥病變累及胃竇或全胃,Hp

20、在潰瘍病的發(fā)病中的作用,,,,壁c,胃酸,ECL （腸嗜鉻樣細(xì)胞）,,組胺,,,+,,,,壁c,胃酸,ECL,,組胺,,G細(xì)胞,,胃泌素,D細(xì)胞,,生長抑素,+,_,+,,,,,,,,,,,－,,,,胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制,胃潰瘍是全胃炎胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部，其pH最適于Hp生長，炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍,,,,,,壁c,胃酸,ECL,,組胺,,G細(xì)胞,,胃

21、泌素,D細(xì)胞,,生長抑素,_,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,pH最適Hp生長,,培養(yǎng)Hp生長的最適條件為pH6.6~7.2Hp尿素酶產(chǎn)生氨云降低胃內(nèi)pH,,十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制,有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，Hp主要定植于胃竇部Hp感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起E

22、CL細(xì)胞和壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍,,,,,,壁c,胃酸,ECL,,組胺,,G細(xì)胞,,胃泌素,D細(xì)胞,,生長抑素,+,_,,Hp,,,,,,,,潰瘍,+,_,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H+,,NSAID潰瘍,NSAIDs的不良反應(yīng),胃腸不耐受率 50%鏡下潰瘍發(fā)生率 15%~20%嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥 （出血、穿孔、梗阻等） 正常人的4倍無預(yù)兆的

23、嚴(yán)重胃腸并發(fā)癥 60%~80%,NSAID潰瘍,非 甾體 抗炎藥 （NSAIDs),抑制COX,抑制COX,,,環(huán)氧化酶（COX）,,PGI2 、 PGE2,（必需氨基酸）,,,花生四烯酸,消炎痛,胃黏膜 損傷 及 糜爛,阿斯匹林,出血,NSAIDs引起胃黏膜損害的機(jī)制,90年代Needleman等發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶（COX）有COX-1和 COX-2兩種異構(gòu)體。 COX-1為人體正常成分，調(diào)控 PG的合成 COX-2存

24、在于炎癥部位，在外界因子作用下（如 IL-1）促使炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)NASIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2，引起胃黏膜損傷。選擇性的COX-2抑制劑（celecoxib 塞來昔布，rofecoxib羅非昔布）減少胃黏膜損傷，抑制炎癥疼痛。,,,NSAIDs致潰瘍的機(jī)制,直接損傷胃黏膜 NSAIDs大多我弱酸性、脂溶性。 能直接透過胃黏膜屏障，損傷胃黏膜細(xì)胞抑制COX，致PGs合成減少,.,阿斯匹林 抑制COX的

25、時(shí)間325mg 7~8天81mg 約5天H. Pylori感染 時(shí)間更長（Am J physiol gastrointest liver physiol 2000 Nov; 279：G1113～20）,NSAID潰瘍,胃潰瘍多于十二指腸潰瘍潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部，可以見于食管，頑固性，易發(fā)生合并癥常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā) （50%~80%） 無痛與NSAID

26、s 的鎮(zhèn)痛有關(guān),NSAID潰瘍的高危因素,有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H. pylori感染等）年齡 Arains多變量分析， 每增加1歲，并發(fā)癥增加 4%。>75歲屬最高危人群,非H. pylori 非NSAID潰瘍,非H. Pylori 非NSAID潰瘍,可能與應(yīng)激等有關(guān)香港文獻(xiàn)報(bào)告潰瘍出血病人非H. Pylori,非NSAIDs潰瘍（40/977， 4.1%） 〔Gastrointest End

27、osc 2001 Apr; 53(4):438~42〕,可以引起繼發(fā)性潰瘍的疾病__________________________________________　 Zollinger-Ellison 綜合征 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ｉ型（MEN I） 原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥 原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞病(systemic mastocytosis) 類癌綜合征或粒細(xì)胞性白細(xì)胞引起的高組胺

28、血癥 小腸切除術(shù)后高分泌狀態(tài) 特發(fā)性高胃酸分泌癥__________________________________________,診 斷,,[診斷],,病史和體征X線直接征象: 龕影間接征象: 壓痛,胃大彎側(cè)痙攣 性切跡, 球部激惹和畸形三. 胃鏡檢查和黏膜活檢觀察病變Hp檢測(cè)鑒別良惡性潰瘍,潰瘍病的胃鏡診斷,胃鏡檢查 最可靠可以分期 活動(dòng)期（A

29、1、A2） 愈合期（H1、H2） 瘢痕期（S1、S2）并可以取活檢作病理和Hp檢查,,幽門螺桿菌感染的診斷,侵入性（胃鏡檢查）快速尿素酶試驗(yàn)黏膜涂片組織學(xué)檢查培養(yǎng)PCR,非侵入性13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）2. 檢測(cè)血清抗Hp抗體3. 檢測(cè)糞便Hp 抗原,13C或14C呼氣試驗(yàn),NH2,,13C=O,,NH2,Hp,尿素酶,NH3 + 13CO2,,,,

30、,,,,,,,13CO2,,,,血循環(huán),,,,,,H. Pylori is easily diagnosed on Standard Gastric Mucosal Biopsy,Hematoxylin & Eosin Stain,Warthin-Starry Silver Stain,Identification of H. Pylori on gastric biopsy is the gold standard for

31、diagnosis,潰瘍病出血時(shí)HP檢查方法的敏感性,13CUBT依舊很敏感基于活檢的檢查： 尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)染色及培養(yǎng)敏感性低，但特異性高。糞便抗原準(zhǔn)確性降低 （Am J Gastroenterol 2006;101:1）,潰瘍病的治療,潰瘍病的治療,治療的目的緩解疼痛促進(jìn)愈合防止復(fù)發(fā),,,潰瘍病的治療,一般治療 飲食規(guī)律 ， 避免刺激性 生活規(guī)律 忌煙 、 酒藥物治

32、療外科治療,,,治療潰瘍病的藥,抗酸藥抑制胃酸分泌藥黏膜保護(hù)作用藥 抗生素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AC,cAMP,H+,,,,K+,胃泌素,組織胺,乙酰膽堿,Ac 腺苷酸環(huán)化酶,胃泌素受體,H2受體,M3受體,,質(zhì)子泵,抑制胃酸分泌藥,M受體拮抗劑G細(xì)胞受體拮抗劑H2受體拮抗劑H+,K+-ATP酶抑制劑,,,H2受體拮抗劑,1976年用于臨床以來證明治療潰瘍病安全和有效使?jié)儾〉氖中g(shù)治療大為減

33、少潰瘍發(fā)展為狹窄及梗阻已少見,,,H2受體拮抗劑,第一代產(chǎn)品: 西咪替丁第二代產(chǎn)品: 雷尼替丁第三代產(chǎn)品: 法莫替丁 尼扎替丁、羅沙替丁 類似雷尼替丁,,,H2受體拮抗劑,三代產(chǎn)品比較：第一代產(chǎn)品 與細(xì)胞色素P450親和力大，影響其他藥的代謝，并干擾性功能，副作用較多。吸收受抗酸劑的干擾，使其生物利用度減低。 第二、三代藥與藥酶結(jié)合很少甚至不結(jié)合，不干擾性激素。三代產(chǎn)品皆通過腎、主要是腎小

34、管排出。腎功能不良者排出延遲，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。治療后一年復(fù)發(fā)率皆35%左右。一旦停藥，難免復(fù)發(fā)，不能根治潰瘍病。,,,H2受體拮抗劑,新一代產(chǎn)品較前一代產(chǎn)品作用更強(qiáng)、劑量更小 ———————————————- 抑酸強(qiáng)度 劑量/日 ——————————————— 西咪替丁 1

35、 1000 mg 雷尼替丁 4 300 mg 法莫替丁 20~30 40 mg ———————————————,,,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,奧美拉唑 （ 洛賽克， omeprazole ） H+,K+-ATP 酶 抑制劑 ： H+,K+-ATP 酶即質(zhì)

36、子泵 ， 將H+ 泵出 壁細(xì)胞 ，將 K+ 攝入 壁細(xì)胞 ， 抑制 此酶 則 H+ 不能 自 壁細(xì)胞 排出，胃酸明顯減低蘭索拉唑 （ 達(dá)克普隆， lansoprazole） 作用 同 omeprazole泮托拉唑 （潘妥洛克，pantoprazole） 作用 同 omeprazole,,,質(zhì)子泵抑制劑（PPI),雷貝拉唑（rabeprozole）埃索美拉唑（esomeprozole）為新型PPI，起效更快，抑酸作用更強(qiáng),,,

37、質(zhì)子泵抑制劑( PPI ),服用20mg omeprazole 每日一次, 7天后胃液 pH 1.4 降升為6.3服用40mg一次, 三天后仍然有 18%的抑酸作用2天內(nèi)可以解除潰瘍的疼痛; 2周和4周十二指腸潰瘍愈合率為85% 和97%, 4 ~ 6周胃潰瘍愈合率 70%和90%停藥亦然要復(fù)發(fā),,,胃黏膜保護(hù)劑,黏膜覆蓋劑 如CBS 促黏液分泌劑

38、 如替普瑞酮 PGs及促PGs生成劑 如cytotec EGF及促EGF生成劑 如EGF 增加黏膜血流 如硫糖鋁 抗氧化劑 如谷胱甘肽 ………...,,,膠體鉍（colloidal bismuth subcitrate，CBS)次硝酸鉍次水楊酸鉍次枸櫞酸鉍 商品名 麗珠得樂，德諾，迪樂，DeN

39、ol 化學(xué)名 三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium dicitrate bismuthate，TDB）,胃黏膜保護(hù)劑,,,抗生素,抗生素用于抗Hp治療 根除Hp是指經(jīng)抗菌治療,,,1 個(gè)月后Hp檢測(cè)仍為陰性,1994年美國NIH的專家共識(shí),潰瘍病人凡Hp陽性者， 不論初發(fā)或復(fù)發(fā)， 除給予抑酸治療外， 都應(yīng)進(jìn)行抗菌治療。,,,根除Hp的療法,臨床觀察證實(shí)： Hp根除后潰瘍復(fù)發(fā)大為

40、減低, 10%以下。 “無Hp無潰瘍 ” 認(rèn)為Hp是潰瘍病的主要 病因，雖有爭議,但是至少Hp是潰瘍復(fù)的原因,,,根除H.pylori治療方案(全國HP共識(shí)會(huì)議2003,安徽.桐城),,,鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 阿莫西林500mg ＋ 甲硝唑400mg 均每日2次× 2周,鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 四環(huán)素750mg /1000mg＋ 甲硝唑400mg 均每

41、日2次 × 2周,鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 克拉霉素500mg＋ 甲硝唑400mg 均每日2次 ×2周 1周,鉍劑 ＋ 兩種抗菌素,PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 克拉霉素500mg ＋ 阿莫西林1 000mg 均每日2次 × 10-14天,PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 阿莫西林1 000mg ＋呋喃唑酮 0.1 / 甲硝唑400mg

42、 均每日2次 × 10-14天,PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 ＋ 克拉霉素500mg ＋ 甲硝唑400mg 均每日2次 × 10-14天,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋ 兩種抗生素,,注意事項(xiàng),,,方案中的甲硝唑 可用替硝唑 500mg代替H.pylori對(duì)甲硝唑耐藥率已很高（70%）耐藥影響療效,呋喃唑酮抗H.pylori作用強(qiáng)H.pylori對(duì)其不易產(chǎn)生耐藥性可用呋喃唑酮 100

43、mg替代甲硝唑 400mg,PPI ＋ 鉍劑 ＋ 兩種抗生素 組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者,PPI＋兩種抗菌素2WK完成后是否需要繼續(xù)抗酸治療？,2342例2WK三聯(lián)治療平均愈合率86%（95%為HP根除）862例納入分析PPI三聯(lián)2WK組 愈合率91%PPI延長治療2~4WKs愈合率92%ODR＝1.111結(jié)論：延長PPI治療時(shí)間是不必要的 （Alimentary Phmacol The

44、rapy 2006；21:769）,根除HP治療后的4WKs內(nèi)是否需要H2RA 維持治療？,483例潰瘍病人（281GU，202DU）分為3組： 對(duì)照組（無維持治療）復(fù)發(fā)10.5%（14/133) 半量維持組 復(fù)發(fā) 2.9%（4/136） 全量維持組 復(fù)發(fā) 0％ （ 0/135） 維持治療用H2RA4周 復(fù)發(fā)皆發(fā)生于尚未測(cè)定HP是否得到根除之前結(jié)論：在肯定HP根除之前，維持治

45、療大大減少復(fù)發(fā)率 （ J Gastroenterol Hepatol 2006;2:1048）,最近國外報(bào)道左氧氟沙星0.5 qd　替代甲硝唑,療效滿意,根除HP后的再感染率（英國）,大多數(shù)“再感染”發(fā)生于一年內(nèi)，實(shí)際是HP抑制后的復(fù)發(fā)以1987～2004年根除HP的病例進(jìn)行評(píng)價(jià) （HP根除后至少1年的復(fù)查陰性病例納入） 共1162例，隨訪3年，4668次檢測(cè)，3

46、319隨訪年 13例再感染 再感染率 0.4％/年 1例發(fā)生于第3年，2例發(fā)生于第4年，2例發(fā)生于第5年 （Alimentary Phamacol ther 2006;23:1355）,根除HP后對(duì)潰瘍病人發(fā)生胃癌的影響,隨訪1~8.6年（平均3.4年）根除HP組發(fā)生胃癌8/944（0.8%）未根除組發(fā)生胃癌4/176 （2.27%） p＝0.04所有胃癌發(fā)生于胃潰瘍病人（O

47、R：3.35），未見于十二指腸潰瘍結(jié)論：根除HP可能減少胃癌的發(fā)生 （AM J Gastroenterol 2005;100:1037）,非甾體抗炎藥或其他藥引起的潰瘍 ， Hp陽性的，是否也應(yīng)根除Hp ? 贊成: 根除Hp可以減少潰瘍的復(fù)發(fā) 反對(duì): 實(shí)踐不能充分證明根除Hp后 減少了潰瘍復(fù)發(fā),共識(shí) (Maastricht2-200