妊娠合并糖尿病對胎兒影響的咨詢和處理

1、一 概述二 妊娠合并糖尿病對母兒的影響三 妊娠合并糖尿病診治推薦指南（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） 四 妊娠合并糖尿病的監(jiān)測處理,內(nèi) 容,廣泛篩查及診治，GDM發(fā)病逐漸升高 。重視GDM孕期管理, 嚴(yán)密血糖監(jiān)測和控制，圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯改善。,一、概述,（一）對孕婦的影響：1.先兆子癇 2.羊水過多 3.早產(chǎn)4.酮癥、酮癥酸中毒 5.感染,二、妊娠合并糖尿病對孕婦的影響,（二）妊娠合并糖尿病對圍產(chǎn)

2、兒的影響胎兒的影響：流產(chǎn)、胎兒發(fā)育畸形、巨大 兒及胎兒生長受限（FGR）新生兒的影響：新生兒RDS、產(chǎn)傷、低血糖等,致畸、流產(chǎn),胎兒高胰島素血癥,產(chǎn)婦、子代代謝異常,不同時期血糖升高對胎兒影響,孕前/早孕,中、晚孕,遠(yuǎn)期,,,1. 胎兒畸形 研究表明： 血糖水平 畸形率 孕前血糖控制 0.8% 血糖正常水平 2.1%

3、 7.8—13.1mmol/l 4.9% HBA1c水平 畸形率 正常水平 無心臟畸形 <7.9% 3.2% 8.9%--9.9% 8.1% ＞10% 23.5%,

4、常為多發(fā)畸形主要畸形種類有:（1）心血管系統(tǒng),如大血管錯位, 單心室等；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無腦兒、腦脊膜膨出；（3）消化系統(tǒng)，肛門或直腸閉鎖，以及發(fā)育不全、多囊腎；（4）肺發(fā)育不全，內(nèi)臟逆位。（5）骨骼畸形，常見于尾骨退化綜合癥,2 巨大兒母體高血糖-→胎兒高血糖-→胎兒高胰島素血癥,3.胎兒生長受限孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育,胚胎發(fā)育落后。合并腎病、視網(wǎng)膜等微血管病變。胎盤血管也常伴有異常如血管腔狹窄等，胎兒血流供

5、應(yīng)減少，影響胎兒發(fā)育。胎兒畸形存在。少數(shù)見于：飲食控制過度。糖尿病腎病孕婦，F(xiàn)GR發(fā)生率達(dá)21%。,4.糖代謝異常對新生兒的影響RDS--胎兒高胰島素血癥，抑制肺II型細(xì)胞發(fā)育，表面活性物質(zhì)釋放減少NRDS增加（尤其未足月分娩）1990年美國Kjos：但孕期血糖控制好、孕38周后終止妊娠者，新生兒RDS 極少不明原因的胎死宮內(nèi)：極少發(fā)生,4.糖代謝異常對新生兒的影響新生兒窒息新生兒RBC增多癥新生兒低血糖新生兒入I

6、CU率增加,5.糖代謝異常圍產(chǎn)兒死亡率資料統(tǒng)計：正常組 7.8‰ (5/645) GDM組 11.4‰ (9/787) DM組 49.3‰ (4/81),（三）.糖尿病母親子代遠(yuǎn)期并發(fā)癥肥胖癥機會增加：巨大兒1歲時，體重正常，14~17歲出現(xiàn)肥胖成年后2型糖尿病發(fā)病增多,三、妊娠合并糖尿病診治推薦指南 （2011年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）,『診斷』（200

7、7年妊娠合并糖尿病臨床診治指 南）1.糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病者2.妊娠期糖尿病概念：妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。診斷方法：50gGCT OGTT,『診斷』 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （一）.糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已確診為糖尿病者。 2.妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其糖尿病高 危因素者，首次產(chǎn)檢時進(jìn)行空腹血糖或者隨機 血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM.

8、（1）妊娠期空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L.（2）孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖≥11.1mmol/L者。,『診斷』 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （二）妊娠期糖尿病（ GDM）：診斷：1.孕期首次產(chǎn)檢應(yīng)行血糖檢查（空腹或隨機血糖）篩查孕前糖尿?。ㄟ_(dá)前述標(biāo)準(zhǔn)者為孕期糖尿?。┭堑陀?.0mmol/L.隨機血糖低于11.1mmol/L者。,『診斷』（

9、2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （三）妊娠期糖尿?。?GDM）：2. 妊娠24周后對非糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）. 75g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）推薦標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L.任何一項血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM.,『診斷』 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)） （三）妊

10、娠期糖尿?。?GDM）：3.孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG.FGP ≥5.1mmol/L可以直接診斷GDM，不必再做75g OGTT. FGP ≥4.4-5.1mmol/L者，盡早做75g OGTT,『診斷』 （2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）注意：所有孕婦首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行血糖檢查不建議孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗不需進(jìn)行服糖后3小時血糖測定OGTT前3-7天停用影響試驗藥物，

11、試驗前3天碳水化合物不少于150g受試前晚空腹8-14小時，試驗應(yīng)在早7-9時開始，可飲水采血后盡快送檢測定血糖。,『治療』（一）糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢與管理1.一般建議 所有計劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后一年以上，最好計劃懷孕前行OGTT,或至少在早孕期行OGTT，若血糖正常，26-28周再做評價（B級證據(jù)）。已伴有糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的女性，孕期病變

12、可能加重，不但孕前需進(jìn)行評價，并且在孕期檢查時再次評價。,『治療』 2.糖尿病婦女孕前藥物合理應(yīng)用（1）孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物（2）糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，目標(biāo)血壓110-129/65-79mmHg.（3）糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補充葉酸（4）應(yīng)用二甲雙胍和/格列本脲的2型糖尿病,視可能的益處與不良反應(yīng)，如果愿意，可繼續(xù)使用。,『治療』3.孕前血糖控制 計劃懷孕的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖： GHbA1c%＜

13、6.5%(如應(yīng)用胰島素，則＜7%）（B級證據(jù)）。GHbA1c% ＜6.5%相應(yīng)的毛細(xì)血管血糖大概是餐前＜6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L.GHbA1c% ＞8%不建議懷孕，直至血糖控制接近正常,『治療』（二）妊娠期治療原則1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT) 確診GDM,立即進(jìn)行MNT推薦總熱量：應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長速度，表1 能量系數(shù)=（Kcal/Kg理想體重）平均能量=（Kcal/d）體重=（Kg） 總能量

14、不宜孕早期＜1500Kcal，孕晚期＜1800Kcal,表1 孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重推薦）,『治療』（二）妊娠期治療原則2.GDM運動療法運動療法作用：降低胰島素抵抗方法： 中等強度 有氧運動 大中肌肉群參加時間：10分鐘漸延至30分鐘頻率：3-4次/周注意：防止低血糖及延遲性低血糖，低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運動；避免清晨空腹運動,『治療』（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （

15、1） 胰島素治療 常用胰島素制劑：超短效人胰島素類似物：門冬胰島素 10-20min生效 高峰40-60min短效胰島素：30分鐘生效 藥效7-8小時中效胰島素：2-4h生效 高峰6-10h 藥效14-18h預(yù)混胰島素：以餐后血糖升高為主，不太適用于孕期,『治療』（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （1） 胰島素治療 時機：飲食治療3-5天后，測定孕婦24小時血糖輪 廓試驗（大輪廓末梢血糖）及尿酮體。若空腹或餐前≥

16、5.3mmol/L,或餐后2小時血糖 ≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加飲 食血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者,『治療』3.藥物治療 （1） 胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素。①基礎(chǔ)胰島素治療②餐前超短效胰島素治療③胰島素聯(lián)合治療：中效+超短效或短效聯(lián) 合，目前應(yīng)用最普遍的方法。,『治療』 3.藥物治療 （1） 胰島素治療注意事項：小劑量開始調(diào)整后2-3天判斷療

17、效每次增減2-4u或不超過胰島素用量的20%妊娠32-36周胰島素用量高峰期,『治療』（二）妊娠期治療原則3.藥物治療 （2）口服降糖藥在GDM中應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中可以知情同意選用,（2010年IADPSG GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)）（一）孕婦血糖監(jiān)測 1.方法：小輪廓-每日四次 大輪廓-每日七次，適用于：血糖控制不良、不穩(wěn)定者用胰島素者（血糖穩(wěn)定者 每周 進(jìn)行血糖大輪廓檢查一次）,四、妊娠合并糖尿病

18、的監(jiān)測處理,（一）孕婦血糖監(jiān)測2.孕期血糖控制目標(biāo)：空腹/餐前血糖＜5.3mmol/L餐后2小時＜6.7mmol/L；夜間血糖不低于3.3mmol/L ，孕期糖化血紅蛋白最好低 于5.5%（胰島素治療期間1-2月查一次） 3.檢測尿酮體，早期發(fā)現(xiàn)DKA,（二）胎兒的監(jiān)測1.胎兒發(fā)育異常的檢查2.胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測3.胎兒宮內(nèi)安危的評價4.羊膜腔穿刺：對血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，計劃終止妊娠前48小時穿刺并腔內(nèi)注射