發(fā)育性髖發(fā)育不良

1、發(fā)育性髖發(fā)育不良,Developmental Dysplasia of the Hip,命 名,北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)（POSNA）于1992年將先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）更名為發(fā)育性髖發(fā)育不良（DDH）。,分 類,1、髖臼發(fā)育不良：又稱髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定， X片常以髖臼指數(shù)增大為特征。2、髖關(guān)節(jié)半脫位；3、髖關(guān)節(jié)脫位；4、先天性髖脫位，又稱畸胎型髖脫位。,1、不同國(guó)家、地區(qū)、人種差異很大。 ＠國(guó)

2、外統(tǒng)計(jì)：美國(guó)9.1～13.3‰；意大利北 部9～12‰；英國(guó)南安普敦2.3‰； ＠美國(guó)白種人1～2‰；黑人罕見。 ＠我國(guó)：上海0.91‰；北京地區(qū)3.8‰；香 港0.07‰； ＠我院統(tǒng)計(jì)資料：0.87‰。,發(fā) 病 率 （1）,2、家族遺傳因素： 約有20％的DDH病人具有家族史。3、性別因素： 女孩占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，我國(guó)統(tǒng)計(jì)男女 之比為1:5。,發(fā) 病

3、 率 （2）,4、地區(qū)與種族之間的發(fā)病率差異很大，這與遺傳因素、環(huán)境的影響以及生活習(xí)慣等有關(guān)。　?。廊缒戏?、中非有的民族以及我國(guó)南方人民習(xí)慣背嬰兒，這樣?jì)雰旱捏y關(guān)節(jié)經(jīng)常保持在屈曲、外展外旋位，DDH的發(fā)病率顯著降低。,發(fā) 病 率 （3）,＠　相反如意大利北方、德國(guó)有的民族及我國(guó)北方習(xí)慣用捆綁方式，使新生兒髖關(guān)節(jié)固定于伸直內(nèi)收位，其DDH 的發(fā)病率明顯增高。,發(fā) 病 率 (3)’,5、季節(jié)因素： 冬季出生的

4、嬰兒，發(fā)病率明顯增高。 可能因?yàn)樘鞖夂洌瑡雰罕痪o緊包裹， 髖關(guān)節(jié)處于伸直內(nèi)收位，使得不穩(wěn)定 的髖關(guān)節(jié)發(fā)生了脫位。6、胎位與發(fā)病率： 臨床統(tǒng)計(jì)臀位產(chǎn)嬰兒DDH發(fā)病率較 高，國(guó)外報(bào)道約23 ‰ ，上海26 ‰ 。臀位 產(chǎn)較之頭位產(chǎn)DDH的發(fā)病率高達(dá)10倍。,發(fā) 病 率 （4）,尚不明確。以多基因與多因素解釋較合乎邏輯?！　。馈《嗷蛑鸽p親中一方或雙方存在幾個(gè)　異常活躍的基因，雖在家

5、族中無(wú)特殊分布?！∈?，但可遺傳，也可能為基因突變的結(jié)果?！　。馈《嘁蛩刂柑ノ?、季節(jié)、關(guān)節(jié)松弛?！　　⊥挝划a(chǎn)發(fā)病率約為16～30 ‰，秋冬季　發(fā)病率高；吳守義統(tǒng)計(jì)DDH及正常兒童各　200例，DDH關(guān)節(jié)松弛占34～45％，正?！≈挥?～12％。,病 因,1、骨骼的變化：A、髖臼：正常呈拱形球窩狀，DDH患兒隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸變淺、呈三角形，髖臼外上方發(fā)育最差、呈斜坡形，承受的壓力超過正常一倍多，久之造成關(guān)節(jié)軟骨面磨損、發(fā)生退

6、行性變。B、股骨頭：正常呈球形，脫位后由于受壓變?yōu)椴徽臋E圓形，頭臼不稱可造成復(fù)位困難。關(guān)節(jié)軟骨面一般光滑。 脫位可使得股骨頭骺發(fā)育遲緩、二次骨化中心出現(xiàn)延遲。,DDH 的病理變化 （1）,DDH的病理變化（2）,C、股骨頸：可變短變粗。 頸干角：DDH可合并發(fā)生髖內(nèi)、外翻。 前傾角：正常新生兒25～35度，隨年齡逐漸減小。 脫位后肌肉收縮使頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角變大，可達(dá) 60度以上。 ＠前傾角增大或頸干

7、角加大（髖外翻），均造成 DDH復(fù)位后不穩(wěn)定性增加。,DDH的病理變化（3）,D、骨盆與脊柱：脫位側(cè)骨盆常伴發(fā)育異常，如：假臼形成、髖臼基底增厚、坐骨結(jié)節(jié)分開、恥骨聯(lián)合增寬等。 單側(cè)脫位后骨盆發(fā)生傾斜、代償性脊柱側(cè)彎出現(xiàn)，并隨年齡加重。 雙側(cè)脫位腰椎前凸顯著增加、臀部后翹、骨盆較為垂直。,DDH的病理變化（4）,2、軟組織變化：嚴(yán)重程度與年齡、脫位高度成正比。 A、盂唇：胚六周，髖臼和股骨頭之間由間質(zhì)細(xì)胞連

8、接而出現(xiàn)間隙，中間的間質(zhì)細(xì)胞逐漸吸收，形成關(guān)節(jié)腔。任何刺激使間質(zhì)細(xì)胞停止吸收，即出現(xiàn)盂唇。胚7～8周，關(guān)節(jié)囊、髖臼盂緣形成。 盂唇過度增大、內(nèi)翻可阻礙復(fù)位，尤其合并頭臼不稱時(shí)，常常復(fù)位失敗。。,DDH的病理變化（5）,B、關(guān)節(jié)囊：正常關(guān)節(jié)囊起于髖臼緣、止于大小轉(zhuǎn)子間嵴，新生兒關(guān)節(jié)囊厚度約0.5～1mm。脫位使關(guān)節(jié)囊拉長(zhǎng)，其前方由于髂腰肌壓迫而出現(xiàn)壓跡，造成攣縮，甚至呈現(xiàn)葫蘆狀，阻礙股骨頭復(fù)位。 有時(shí)拉長(zhǎng)的關(guān)節(jié)囊與髂骨翼產(chǎn)

9、生粘連，關(guān)節(jié)囊前方完全覆蓋髖臼緣，形成類似皮鼓臼，造成復(fù)位不能。 隨年齡增長(zhǎng)及負(fù)重的影響，關(guān)節(jié)囊頂部的持重部位可顯著增厚，達(dá)3～8mm。,DDH的病理變化（6）,C、圓韌帶：脫位后圓韌帶改變不一，部分病例拉長(zhǎng)、增寬和肥厚。部分病例可局部消失或完全消失。 正常小兒圓韌帶內(nèi)血管在不同時(shí)期發(fā)生變化，脫位者多數(shù)栓塞，但這與治療后的缺血壞死等合并癥多無(wú)關(guān)聯(lián)。,D 、肌肉：脫位后髖周肌肉均相應(yīng)發(fā)生攣縮、肌腱纖維變性，其嚴(yán)重程度與年齡

10、和脫位高度成正比。治療時(shí)應(yīng)重視松解，以防止復(fù)位后髖臼和股骨頭之間壓力急劇增加，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。尤其要重視內(nèi)收肌和髂腰肌的處理，特別是髂腰肌切斷，極有利于提高難復(fù)性病例的復(fù)位成功率。,DDH的病理變化（7）,E、髖臼橫韌帶：脫位后髖臼橫韌帶比正常更為突出、硬韌和增寬，甚而影響股骨頭中心復(fù)位，因此手術(shù)中必須切斷。,DDH的病理變化（8）,早診斷、早治療非常重要！充分應(yīng)用解剖發(fā)育知識(shí)，尤以股骨頭二次骨化中心未出現(xiàn)前更為重要，認(rèn)真發(fā)現(xiàn)異常

11、體征及X線的異常，方能及早正確地診斷。,診 斷 （1）,診 斷 （2）,1、早期診斷：新生兒普查極為重要。 大腿內(nèi)側(cè)皮紋不對(duì)稱、腹股溝不對(duì)稱、臀紋不對(duì)稱、脫位側(cè)髖部增寬、股三角空虛、大轉(zhuǎn)子上移、雙下肢不等長(zhǎng)，蛙式試驗(yàn)（＋）、Allis征（＋）,診 斷 (2)’,有家長(zhǎng)敘述病史時(shí)講到：給患兒把尿時(shí)可感覺髖部彈響，這就是Barlow征（彈出試驗(yàn)）、Ortolani征（＋）。 DDH患兒的站立、行走均比正常嬰幼兒晚，

12、Trendelenberg征（＋）。,診 斷 （3）,2、X光片： 髖臼指數(shù)：髖臼外緣向髖臼中點(diǎn)連線與H線（Hilgenereiner線）相交所形成的銳角。 Perkin方格：自髖臼外緣向Y-Y線劃一垂線，將髖臼分成四個(gè)象限。,診 斷 （4）,CE角：股骨頭骺中心到髖臼外緣的連線，與股骨頭骺中心和Y－Y線垂線之間的夾角。 正常人的最小值為20度。,診 斷 （5）,二次骨化中心未出現(xiàn)前的DDH診斷依據(jù)：

13、髖臼指數(shù)大、Shenton線不連、股骨頸內(nèi)側(cè)緣距淚點(diǎn)的距離不等、股骨近端距離Y-Y線的垂直距離?。ㄕ?.5mm）。,治 療 （1）,一、治療原則： 1、早診斷、早治療； 2、方法因年齡而異，其結(jié)果亦因年齡而不同； 3、保守治療方法甚多，失敗后應(yīng)及早手術(shù)治療； 4、不能期望某種手術(shù)方法可以解決DDH中存在的廣泛病理變化，而是依據(jù)每一例具體情況，恰當(dāng)選擇、合理應(yīng)用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，加以發(fā)揮和改進(jìn)，才能保證預(yù)期效果。 5

14、、術(shù)后有計(jì)劃的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練對(duì)治療結(jié)果甚為重要。,治 療 （2）,二、治療年齡與預(yù)后： 1、年齡與效果的關(guān)系： 10歲 不滿意，60％不同程度殘疾,治 療 (2)’,2、年齡與治療方法選擇： 六月齡內(nèi) 寬尿布、連衣輓具 一歲半內(nèi) 內(nèi)收肌、髂腰肌切斷，閉合復(fù)位 兩歲以上 切開復(fù)位，髖關(guān)節(jié)重建手術(shù) 十歲以上 挽救性手

15、術(shù),治 療 （3）,三、保守治療：方式多樣。不論何種均應(yīng)手法輕柔，防止頭骺分離；還應(yīng)避免過多的復(fù)位－脫出試驗(yàn)，以免缺血壞死。 1、新生兒－嬰兒：寬尿布、連衣輓具，髖關(guān)節(jié)維持在屈曲、外展位，可逐漸復(fù)位。,治 療 （4）,2.一歲半以內(nèi)：麻醉下閉合復(fù)位，常規(guī)行雙側(cè)內(nèi)收肌松解、患側(cè)髂腰肌腱切斷。復(fù)位后髖關(guān)節(jié)處于外展70度、屈曲90度、外旋60度固定，若穩(wěn)定則采取簡(jiǎn)易方式、不穩(wěn)定則以傳統(tǒng)蛙式石膏固定。 A、固定時(shí)間：蛙式位三個(gè)月

16、（外展<70度?。?內(nèi)旋外展位三個(gè)月 內(nèi)旋外展位（解放膝關(guān)節(jié)）三個(gè)月 B、負(fù)重行走的條件：去固定后三個(gè)月拍片證實(shí)無(wú)股骨頭缺血壞死，方可負(fù)重行走。若存在AVN，宜每三月復(fù)查，直至完全恢復(fù)。,治 療 (4)’,C、閉合復(fù)位失敗的原因： ①髂腰肌攣縮 ②關(guān)節(jié)囊攣縮 ③圓韌帶肥大 ④盂唇內(nèi)翻 ⑤股骨頭變形 ⑥臼內(nèi)軟組織填充 ⑦臼橫韌帶攣縮

17、⑧臼底軟骨性突起,治 療 (4)’’,D、具體復(fù)位方法：面對(duì)患者，術(shù)者右手握持住右側(cè)脫位的膝部，屈髖屈膝牽引、同時(shí)左手示－小指按住髂前上棘對(duì)抗?fàn)恳?，拇指抵在患髖的大轉(zhuǎn)子上。術(shù)者右手維持牽引、屈髖外展外旋，同時(shí)左手拇指按壓大轉(zhuǎn)子，一般可感覺復(fù)位的彈跳及彈響。,治 療 （5）,3、保守治療的并發(fā)癥： ①再脫位：關(guān)節(jié)松弛、固定不佳 處理：如再次復(fù)位仍失敗，考慮行切開復(fù)位。 ② 骨折：可出現(xiàn)股骨頭骺分離、股骨頸

18、或轉(zhuǎn)子間骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折等。原因?yàn)閺?fù)位暴力大、更換II期石膏因骨疏松發(fā)生廢用性骨折、髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練時(shí)施以暴力等。 處理：首先治療骨折，待愈合后再治療脫位。,治 療 (5)’,③股骨頭缺血壞死：蛙式位外展過大、髂腰肌松解不徹底。 處理：禁止負(fù)重?；謴?fù)需要一至兩年。 后遺癥：頭膨大－髖臼成型，解決頭臼包容。 髖內(nèi)翻－外展截骨、大轉(zhuǎn)子下移術(shù)。④神經(jīng)損傷：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷，多因

19、過度牽拉導(dǎo)致。 處理：可手術(shù)探查。,女，1Y。雙側(cè)內(nèi)收肌切斷、閉合復(fù)位，人類位石膏固定。,三月后，II期石膏固定。,再三月后，更換III期石膏。,閉合復(fù)位后一年半。,閉合復(fù)位后兩年,閉合復(fù)位后四年三個(gè)月,,右髖活動(dòng)好，Trendelenberg征（±）。,治 療 （6）,四、手術(shù)治療：方法很多。每一種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，要依照DDH廣泛的病理變化，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，才能獲得滿意結(jié)果。 一定要充

20、分認(rèn)識(shí)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的重要性，否則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。,治 療 （7）,（一）、術(shù)前應(yīng)了解的情況： 1、X平片及CT：中立位雙髖正位、外展內(nèi)旋 位雙髖正位、髖部CT平掃；螺旋CT; 2、測(cè)量：髖臼指數(shù)、CE角、前傾角、頸干角、脫位的高低； 3、骨骼年齡的估計(jì)； 4、股骨頭形態(tài)、血運(yùn)情況，有無(wú)缺血壞死； 5、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度； 6、復(fù)位的難易程度； 7、正確估計(jì)頭臼之間

21、的關(guān)系； 8、髖臼與股骨頭、頸的塑形能力： 5歲以下塑形能力強(qiáng)，8歲接近極限。,治 療 （8）,（二）、術(shù)前準(zhǔn)備： 1、各項(xiàng)檢查； 2、向家長(zhǎng)說明手術(shù)利弊關(guān)系、手術(shù)合并癥及并發(fā)癥； 3、配血400～600毫升； 4、體溫37℃以下； 5、驅(qū)蟲治療（蛔蟲可致術(shù)后空腹腹痛，與石膏綜合征混淆）； 6、抗菌素的應(yīng)用(術(shù)前1小時(shí)最合理）。,治 療 （9）

22、,（三）、術(shù)中需要考慮的問題： 1、髂腰肌一定要松解，否則復(fù)位困難，且影響股骨頭血運(yùn)； 2、徹底松解關(guān)節(jié)囊周圍粘連肌肉，尤其臀肌，否則有向上脫位的趨勢(shì)； 3、肥厚的圓韌帶切除； 4、解決盂唇內(nèi)翻：不同點(diǎn)的放射狀切開或部分修薄。不能部分切除，避免降低對(duì)頭的包容。 5、徹底松解下關(guān)節(jié)囊或行部分切除；,治 療 （10）,（三）、術(shù)中需要考慮的問題： 6、臼橫韌帶松解或切除：一般脫

23、位后均存在臼橫韌帶攣縮，若不解決，股骨頭不能中心復(fù)位； 7、冗余關(guān)節(jié)囊切除：外上方關(guān)節(jié)囊需要緊密縫合，以消滅囊腔、防止再脫，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)松弛癥患者； 8、糾正前傾角：脫位后臼對(duì)頭失去約束、股骨近端前傾加大，可達(dá)70度；另一方面頭對(duì)臼沒有刺激、髖臼前緣發(fā)育差。 是否糾正前傾角，依據(jù)患兒年齡及前傾角大小而定：<5歲塑形能力強(qiáng)，±40度可不糾正； 稍大齡兒加強(qiáng)髖臼前方覆蓋

24、以減少頭前傾。若直接糾正前傾角，常因塑形能力小，術(shù)后造成外旋位行走步態(tài)。,治 療 （11）,（三）、術(shù)中需要考慮的問題： 9、股骨短縮：易于復(fù)位且可減少股骨頭的壓力、降低缺血壞死發(fā)生率。短縮長(zhǎng)度以頭骺中心至髖臼中心之距＋0.5cm為最適宜。 短縮造成的肢短，可經(jīng)過度生長(zhǎng)有所矯正。 仍殘留短肢畸形的，可穿戴補(bǔ)高鞋。髖脫位經(jīng)復(fù)位 后，消滅了臀肌步態(tài)、補(bǔ)高后又消滅了短肢步態(tài)， 則最終行走

25、步態(tài)可大為改善。 10、髖臼成型：髖臼指數(shù)大、頭臼包含不佳，均是再脫位的原因之一。詳見下文。,治 療 （12）,（四）、術(shù)后注意事項(xiàng)及隨診：手術(shù)既是治療過程、也是一種創(chuàng)傷。為安全度過手術(shù)期、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后處理和正確指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練很重要。 1、抗菌素應(yīng)用：DDH術(shù)后感染后果嚴(yán)重，功能障礙明顯。 強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、無(wú)創(chuàng)操作以減小創(chuàng)傷、充分止血、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流。,治 療 (

26、12)’,2、激素的應(yīng)用：激素可提高應(yīng)激反應(yīng)能力、減少滲出，促進(jìn)能量代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。與大量抗菌素聯(lián)合應(yīng)用可降溫、抗炎抗中毒性休克，緩解癥狀。 地塞米松 Dexamethasone 1～2.5mg/次，1～2次／日靜點(diǎn)；常用量 5mg／日，連續(xù)3～4天。,治 療 (12)’,3、血容量的維持：小兒循環(huán)儲(chǔ)備能力低，少量失血即可造成休克：嬰幼兒30ml＝成人500ml。 髖脫位手術(shù)創(chuàng)面大、截骨面多，術(shù)中術(shù)后滲血

27、量較大。因而術(shù)中應(yīng)操作仔細(xì)、止血徹底，嚴(yán)格計(jì)算失血量、及時(shí)補(bǔ)充。 術(shù)后血色素一定維持在10克以上，若血色素低則抗感染能力、傷口愈合能力、新陳代謝能力均低下，精神、食欲差，對(duì)術(shù)后恢復(fù)很不利。 術(shù)后第二天低于10克，一定及時(shí)補(bǔ)充。,治 療 (12)’,4、石膏固定時(shí)間及復(fù)查時(shí)間： 關(guān)節(jié)囊切開復(fù)位的石膏固定時(shí)間，依年齡而不同：①<5歲固定6周、去石膏禁負(fù)重功能訓(xùn)練；術(shù)后三個(gè)月、半年復(fù)查，X片無(wú)缺血壞死發(fā)生可負(fù)重

28、行走、2～3月后再次復(fù)查頭的血供情況；術(shù)后一年取出鋼板、一月后拍片證實(shí)釘孔愈合后，方可負(fù)重。之后每半年復(fù)查、觀察兩年后改為每年復(fù)查一次，直至上學(xué)且免體育活動(dòng)。,治 療 (12)’,②5歲以后，單髖人字固定三周，雙下肢外展皮牽引三周：每周內(nèi)收10度、三周后達(dá)中立位。術(shù)后三個(gè)月、半年復(fù)查，X片無(wú)缺血壞死發(fā)生可負(fù)重行走、2～3月后再次復(fù)查頭的血供情況；術(shù)后一年取出鋼板、一月后拍片證實(shí)釘孔愈合后，方可負(fù)重。之后每半年復(fù)查、觀察兩年后改為每年

29、復(fù)查一次，直至上學(xué)且免體育活動(dòng)。,治 療－手術(shù)方法介紹（1）,一、髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)(Pemberton)： （一）、序言：為矯正髖臼前外側(cè)發(fā)育不良而于1955年設(shè)計(jì)，以Y型軟骨為旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊周圍不完全的骨盆截骨術(shù)。,治 療－手術(shù)方法介紹（2）,（二）、Pemberton適應(yīng)癥： 1、2歲以上到Y(jié)形軟骨未閉合前均可采用此手術(shù)； 2、髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良或較重發(fā)育不良，頭臼仍相適應(yīng)、髖臼角小于50度； 3、此術(shù)式

30、改變髖臼前外側(cè)方向、影響屈曲功能，術(shù)后最多屈曲120度。故術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度尤其屈髖活動(dòng)要好。 4、此術(shù)式改變髖臼方向、臼容積變小，使得股骨頭不能中心復(fù)位。故頭臼不稱、頭大臼小者不適宜。,治 療－手術(shù)方法介紹（3）,（三）、Pemberton手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剝離髂骨翼前方至坐骨切跡； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)清理徹底； 4、截骨：①范圍：關(guān)節(jié)囊上方0.5～1cm，自髂前上

31、棘稍前方開始、向后方呈弧形至坐骨大切跡前方。②技巧：骨刀進(jìn)入骨皮質(zhì)后，即沿髖臼向下至Y型軟骨的髂坐骨支中心。截骨后髖臼矯正的方向，以髂骨截骨的后部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)的位置不同來(lái)控制：位置偏前、臼頂向前旋轉(zhuǎn)就少；相反則臼頂前旋轉(zhuǎn)就多，前緣缺損矯正的程度就大。,治 療－手術(shù)方法介紹（4）,（四）、術(shù)后處理：1、單髖人字石膏固定，髖關(guān)節(jié)于外展20～30 度中立位；2、固定時(shí)間3～6周，依年齡及是否行切開復(fù) 位而定；3、功能訓(xùn)練：3個(gè)

32、月內(nèi)主要訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～ 6個(gè)月在關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)，可行肌肉力 量訓(xùn)練；4、負(fù)重指征：切開復(fù)位后半年、囊外3月，髖 關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)、股骨頭無(wú)缺血情況。,治 療－手術(shù)方法介紹（5）,（五）、并發(fā)癥：1、再脫位：Colonna治療58例，5例再脫位。2、功能受限：尤以屈髖受限更明顯。3、植骨吸收。4、股骨頭缺血壞死：McKay治療18例，4例缺血壞死。5、感染。,治 療－手術(shù)方法介紹（6）,（六）、優(yōu)

33、缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、旋轉(zhuǎn)多面性大； 2、不干擾髖臼后緣； 3、不完全截骨，穩(wěn)定； 4、旋轉(zhuǎn)軸靠近關(guān)節(jié)（Y形軟骨）； 5、避免坐骨神經(jīng)、臀上動(dòng)脈的損傷。缺點(diǎn)：1、手術(shù)難度大、要求高； 2、后1／3截骨困難，有盲目性； 3、僅限Y形軟骨未閉合； 4、髖臼指數(shù)>50度不適宜。,女，4歲。Pemberton手術(shù),術(shù)后三個(gè)月,術(shù)后半年,術(shù)后13個(gè)月,治 療－

34、手術(shù)方法介紹（7）,二、Salter截骨術(shù)： （一）、概述：1958年Salter首先描述，依據(jù)臼發(fā)育不良造成頭前外側(cè)覆蓋不佳，而設(shè)計(jì)的反方向骨盆截骨術(shù)。屬完全性截骨，遠(yuǎn)截骨端以恥骨聯(lián)合為軸心，向前、下、外旋轉(zhuǎn)，矯正臼的方向。取同樣大小髂骨翼楔形骨塊嵌入截骨開口區(qū)，克氏針固定于滿意位置。,治 療－手術(shù)方法介紹（8）,（二）、適應(yīng)癥：1、年齡：1.5～7歲；青少年半脫位。 Salter于1981年提出12～15歲或

35、更大。2、髖臼指數(shù)少于40度（Salter截骨只能矯正15度）。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，尤其屈曲活動(dòng)。,治 療－手術(shù)方法介紹（9）,（三）、手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剝離髂骨翼骨膜時(shí)將其骨骺一同推向內(nèi)側(cè)； 3、截骨線自坐骨切跡到髂前上、下棘之間； 4、注意：巾鉗夾住截骨遠(yuǎn)端向外提拉出0.5cm，然后向前向下向外旋轉(zhuǎn)，可避免截骨端分離而影響髖臼指數(shù)矯正的效果。 5、截骨

36、端嵌入一塊楔形髂骨，固定克氏針勿穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。,治 療－手術(shù)方法介紹（10）,（四）、術(shù)后處理：1、單髖人字石膏固定，髖關(guān)節(jié)于外展20～30 度中立位；2、固定時(shí)間3～6周，依年齡及是否行切開復(fù) 位而定；3、功能訓(xùn)練：3個(gè)月內(nèi)主要訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～ 6個(gè)月在關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)，可行肌肉力 量訓(xùn)練；4、負(fù)重指征：切開復(fù)位后半年、囊外3月，髖 關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)、股骨頭無(wú)缺血情況。,治 療－手術(shù)方法介

37、紹（11）,（五）、并發(fā)癥：1、坐骨神經(jīng)、臀上動(dòng)脈損傷。2、功能受限：尤以屈髖受限更明顯。3、植骨吸收。4、股骨頭缺血壞死。,治 療－手術(shù)方法介紹（12）,（六）、優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、手術(shù)不復(fù)雜； 2、髖臼上方結(jié)構(gòu)未改變，不破壞關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬者少； 3、年齡限制少。缺點(diǎn)：1、截骨不穩(wěn)定，需要內(nèi)固定； 2、髖臼指數(shù)的改善受一定限制； 3、髖臼后方發(fā)育不良者不宜行此手術(shù)，否則

38、易造成后脫位。,治 療－手術(shù)方法介紹（13）,三、Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)： （一）、概述：通過髖臼上緣骨盆內(nèi)移截骨，使髖臼面積擴(kuò)大，達(dá)到充分覆蓋和包容股骨頭，減少了股骨頭單位面積的負(fù)荷應(yīng)力；其次由于股骨頭相應(yīng)的重心內(nèi)移，增加了臀肌的相對(duì)長(zhǎng)度，使其杠桿力矩相對(duì)增長(zhǎng)，減小關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善臀肌步態(tài)。,治 療－手術(shù)方法介紹（14）,（二）、適應(yīng)癥：1、適應(yīng)于大齡、髖臼指數(shù)較大的髖脫位。2、其它術(shù)式失敗者。,治 療－手術(shù)方法介紹（15

39、）,（三）、手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、截骨線起點(diǎn)盡量靠近髖臼的上緣，切勿過高以避免出現(xiàn)臺(tái)階，也不能過低而損傷頭臼； 3、截骨線要有向下10度的傾斜，這樣內(nèi)移后截骨近端形成屋檐狀，增加股骨頭的覆蓋； 4、注意：截骨宜用骨刀，以呈現(xiàn)弧形。不能用線鋸。 5、坐骨切跡的內(nèi)外側(cè)均應(yīng)以骨膜啟子保護(hù)，否則會(huì)損傷血管神經(jīng)。,治 療－手術(shù)方法介紹（16）,（四）、術(shù)后處理：1、髖關(guān)

40、節(jié)于外展位固定六周；2、固定6周后去石膏，禁負(fù)重功能訓(xùn)練；3、術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查股骨頭有無(wú)缺血及截骨 端的愈合情況，決定是否負(fù)重；4、術(shù)后半年、一年各復(fù)查一次。,治 療－手術(shù)方法介紹（17）,（五）、優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、操作簡(jiǎn)單； 2、重心內(nèi)移，增加了臀肌力量及股骨頭的

41、 覆蓋、改善步態(tài)；缺點(diǎn)：骨盆變形嚴(yán)重，同時(shí)由于年齡偏大、可塑性 小，10％的病人會(huì)影響分娩。,治 療－手術(shù)方法介紹（18）,（六）、并發(fā)癥：1、坐骨神經(jīng)損傷，因截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移 而受到牽拉。2、臀上動(dòng)靜脈損傷。3、髂外動(dòng)脈損傷。,治 療－手術(shù)方法介紹（19）,四、我院改良Pemberton手術(shù)： （一）、概述：每一術(shù)式均有其局限性，一種術(shù)式不能解決DDH的所有問題。 改良Pemberton術(shù)式，其旋

42、轉(zhuǎn)中心不在Y形軟骨，而是在髖臼頂部，適應(yīng)癥年齡加大，髖臼指數(shù)不局限于50度以下。,治 療－手術(shù)方法介紹（20）,（二）、手術(shù)技巧： 1、切口：Smith-Peterson； 2、剝離髂骨翼前1／2至坐骨切跡； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)清理徹底； 4、截骨：①范圍：截骨線不要達(dá)到Y(jié)形軟骨，而是髖臼上方軟骨下骨質(zhì)。②技巧：可作出多處青枝骨折點(diǎn)，使髖臼呈弧形。若翻轉(zhuǎn)的髖臼仍然不能充分覆蓋股骨頭，可自髂骨翼取一大塊骨塊加大髖臼

43、，之后用短縮的股骨嵌入支撐。③注意：大齡兒髖臼截骨不宜太厚，否則易致完全性骨折；小齡兒截骨不宜太薄，否則易吸收，造成手術(shù)失敗。,治 療－手術(shù)方法介紹（21）,（三）、術(shù)后處理及并發(fā)癥： 同Pempberton手術(shù)。,男，10歲，改良Pemberton手術(shù),兒童髖脫位的治療任重道遠(yuǎn),希望同行們共同努力!,謝 謝 !,docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu,更多精品資源請(qǐng)?jiān)L問,