體溫的評估及護理2019年5月29日馬蓉芳

1、,1,體溫的評估及護理 2019年5月29日馬蓉芳,,一、正常體溫及生理變化1.體溫的概念 體溫T：是機體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。,2.正常體溫 不同部位體溫的正常值,3.體溫的生理性變化 體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。 1. 晝夜變化2. 年齡差異 3.

2、 性別差異4. 其他因素,,新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響，兒童略高于成人，老年人略低于成人,清晨2—6時體溫最低，下午2—8時體溫最高,女性月經(jīng)期和妊娠早期，由孕酮影響，體溫可升高；排卵時最低，與孕激素有關(guān),環(huán)境因素、運動因素、情緒因素、睡眠因素,,二、異常體溫的評估及護埋（一）體溫過高（發(fā)熱） 個體的體溫升高至其正常體溫范圍以上。1、發(fā)熱程度的判斷(以口腔溫度為例) 低 熱：37.3

3、～38℃ 中 度 熱：38.1～39℃ 高 熱：39.0～41℃ 超 高 熱：41℃以上,5,2、發(fā)熱過程,體溫上升期 特 點：產(chǎn)熱大于散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼 白、 無汗、寒戰(zhàn)方式：驟升、漸升見于：驟升~肺炎、瘧疾 漸升~傷寒,6,,,2、發(fā)熱過程,高熱持續(xù)期特 點：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時間：病

4、情和治療效果臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼 熱、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量減少、頭痛頭暈甚至驚厥昏迷,7,,,2、發(fā)熱過程,退熱期特 點：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常 臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度下降退熱方式：驟降和漸降,8,,,3、常見熱型各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型常見熱型如下：,9,稽留熱,特點：T 持續(xù)在39

5、~40℃ 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃常見病急性傳染病 如：傷寒 肺炎球菌性肺炎,10,,,弛張熱,特點 ：高溫在39 ℃以上24h波動范圍超過1℃以上最低T仍高于正常常見?。簲⊙Y風(fēng)濕熱化膿性感染,11,,間歇熱,特點：高熱與正常體溫交替有 規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)間歇期不穩(wěn)定常見?。函懠?12,,不規(guī)則熱,特點：發(fā)熱無一定規(guī)律持續(xù)時間不定常見病：流感腫瘤,13,4.高熱

6、病人的護理措施 （1）病情觀察 (2）保暖（3）降低體溫（4）補充營養(yǎng) 維持水、電解質(zhì)平衡（5）口腔護理（6）皮膚護理（7）臥床休息（8）心理護理（9）健康教育,14,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食。,,（二）、體溫過低若體溫低于35℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷

7、等,15,,體溫過低的護理措施 （1）觀察病情：生命體征，加強體溫監(jiān)測 （2）保暖措施：提高室溫24~26。C、局部保暖 （3）隨時做好搶救準(zhǔn)備工作 （4）心理護理,16,三、體溫的測量方法 1、體溫計的種類：1. 玻璃體溫計 2. 電子體溫計 3.感應(yīng)膠片 4.紅外線測溫儀,2、體溫計的清潔與消毒

8、1．常用的消毒液 1%過氧乙酸、70%酒精、1%消毒靈、20%碘伏2.清潔與消毒 為了防止交叉感染，用后的體溫計應(yīng)進行消毒處理。,（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水沖凈，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷開水沖洗，拭干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，放清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。　 （2）肛表消毒法：使用后先用消毒紗布擦凈，再按上述方

9、法單獨進行消毒。,3、體溫計的檢測法,a.為保證測量準(zhǔn)確，使用中的體溫計(包括新使用的體溫計)應(yīng)定期進行準(zhǔn)確性檢測。 b.檢測時，先將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上或玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。,體溫測量方法,【準(zhǔn)備】 1.、護士準(zhǔn)備 2.、病人準(zhǔn)備 了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量

10、前20～30min無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。 3、 環(huán)境準(zhǔn)備 必要時拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。 4、用物準(zhǔn)備,表5-2 體溫測量技術(shù)　操 作 步 驟 操 作 說 明準(zhǔn)備用物 · 測量前準(zhǔn)備用物，清點體溫計，水銀柱甩至35℃以下核對解釋 · 核對病人床號、姓名；解釋目的、配

11、合方法及注意 事項，取得病人合作，根據(jù)病情選擇合適的測量方法選擇體位 · 口溫、腋溫取舒適體位；肛溫取側(cè)臥位、俯臥位或屈 膝仰臥位 口溫測量法放置口表 · 將口表水銀端斜放于舌下熱窩處（舌系帶兩側(cè)的舌下

12、 熱窩）,此處靠近舌動脈， 是口腔中溫度最高的部位正確測量 · 囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸 · 測量3min，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄 · 擦凈體溫計，正確讀數(shù) · 告知測量結(jié)果，感謝病人合作 · 將測量結(jié)果繪制在

13、體溫單上 ·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位 · 將體溫計浸泡于盛有消毒液的容器中,,,,操 作 步 驟 操 作 說 明腋溫測量法放置腋表 · 擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量 · 指導(dǎo)病人夾緊體溫計，緊

14、貼皮膚，屈臂過胸 · 測量l0min，獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果 檢測記錄 · 同口溫測量法整理消毒 · 同口溫測量法肛溫測量法放置肛表 · 病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 正確測量 · 用20%肥皂液或油劑

15、潤滑肛表水銀端，輕輕插 入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛 門即可，護士注意固定肛表 · 測量3min， 獲得準(zhǔn)確的測量結(jié)果檢測記錄 · 為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒

16、 · 先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法,表5-2 體溫測量技術(shù)法（續(xù)）,,,,【注意事項】 1. 測量體溫前，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。甩體溫計時要用腕力，還要遠離其他物品；消毒時不可用超過40 ℃的熱水。 2. 精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫; 進食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測量。

17、 3. 腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。,,【注意事項】 4. 腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。 5. 如病人不慎咬破體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。