安全學(xué)原理第2章事故致因理論2011

1、第二章 事故致因理論,,事故的基本概念,事故是人（個人或集體）在實(shí)現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。 事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動中的特殊事件。事故是一種突然發(fā)生的、出乎人們意料的意外事件。 事故是一種違背人們意志的事件，人們不希望發(fā)生的事件。,傷亡事故分類,根據(jù)事故中人員受到傷害的嚴(yán)重程度，把傷亡事故分為：輕傷事故。重傷事故。死亡事故。一次事故中死亡人數(shù)3人以下

2、。較大事故。一次事故中死亡人數(shù)3人或3人以上。重大事故。一次事故中死亡人數(shù)10人或10人以上。特別重大事故。一次事故中死亡人數(shù)30人或30人以上。根據(jù)致傷原因把傷亡事故劃分為20類。,工傷事故的構(gòu)成要素,工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項(xiàng)要素構(gòu)成的。,（1）傷害部位 包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、神經(jīng)中樞等。,（2）傷害種

3、類 傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。,GB/T6441-86事故分類,,,（3）傷害程度 傷害程度：我國分為死亡、重傷、輕傷；國外分為死亡、喪失勞動能力（終生致殘），部分喪失勞動能力（局部致殘），暫時不能勞動、要醫(yī)療但不休工，無傷害等。,因果性 隨機(jī)性與偶然性 潛在性與必然性,事故的本質(zhì),,安全的極向性 ①安全科學(xué)的研究對象（事故、危害與

4、安全保障）是一種“零——無窮大”事件，或稱“稀少事件”。,安全與事故的關(guān)系,②描述安全特征的兩個參量——安全性與危險性具有互補(bǔ)關(guān)系。即安全性＝1-危害性，當(dāng)安全性趨于極大值時，危害性趨于最小值。反之亦然；,③人類從事的安全活動，總是希望以最小的投入獲得最大的安全。,第一節(jié) 概述,事故致因理論 什么是事故？ 事故為什么發(fā)生？ 事故是怎樣發(fā)生的？

5、 怎樣防止事故發(fā)生？,事故致因理論是生產(chǎn)力發(fā)展水平 的產(chǎn)物,在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化，人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產(chǎn)生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。早期事故致因理論二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論系統(tǒng)安全復(fù)雜社會-技術(shù)系統(tǒng)理論,一.早期事故致因理論,1837年前后工業(yè)革命

6、開始，1880年左右出現(xiàn)了工業(yè)增長的高潮。動力機(jī)器廣泛使用，帶來空前絕后的工人死亡和傷殘事故時期。 蒸汽、電力機(jī)械設(shè)備很少甚至根本沒有安全防護(hù)措施； 勞動者沒有經(jīng)過培訓(xùn)，操作很不熟練； 大量使用童工； 工作日平均長達(dá)11至13個小時。,早期事故致因理論,急救設(shè)施不足，專職醫(yī)務(wù)人員奇缺，受傷人員得不到及時的救治。 1909年全美國的工業(yè)死亡事故共達(dá)3萬起。賓夕法尼亞鋼鐵公司4年間75％的工人發(fā)生過工傷事故。法庭判決的原則是，

7、工人理應(yīng)承受所從事的工作中的一切危險。發(fā)生傷亡事故后工人很難得到賠償。,保護(hù)勞動―工業(yè)安全的基本任務(wù),恩格斯指出： 組織勞動， 保護(hù)勞動， 以使無產(chǎn)階級利益不受資本勢力的侵犯， 這是共產(chǎn)主義原則。,事故頻發(fā)傾向論(Accident Prone),1919年H.Greenwood H.H.woods: 工廠中具有

8、事故頻發(fā)傾向的少數(shù)工人，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 事故頻發(fā)傾向： 個別人 容易發(fā)生事故的 穩(wěn)定的 個人內(nèi)在的傾向 對策:篩選,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為或（和）機(jī)械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。

9、人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物方面的危險。在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。,比例1:29:300,根據(jù)事故統(tǒng)計(jì)，同一個人發(fā)生的330起同種事故中，300起沒有造成傷害，29起造成了輕微傷害，1起造成了嚴(yán)重傷害。

10、事故發(fā)生后，嚴(yán)重傷害只是極少數(shù)，大量的情況不會造成傷害。事故后果具有隨機(jī)性。防止傷害應(yīng)該從防止事故做起；防止事故應(yīng)該從防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)做起。人們產(chǎn)生僥幸心理的客觀原因。,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有 不正確的態(tài)度 缺乏知識或操作不熟練 身體狀況不佳 物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境這些原因 因素是采取預(yù)防不安全行為產(chǎn)生措施的

11、依據(jù)。,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,防止工業(yè)事故的四種有效的方法是 工程技術(shù)方面的改進(jìn) 對人員進(jìn)行說服、教育 人員調(diào)整 懲戒,預(yù)防事故的3E原則,Engineering ---工程技術(shù)。 通過工程技術(shù)方面的改進(jìn)，消除生產(chǎn)中的不安全因素，改善勞動條件，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。Education ---教育。 通過安全教育，端正職工的安全態(tài)度，提高職工的安全

12、知識和安全技能。Enforcement ---強(qiáng)制。 利用規(guī)章制度，法律等手段強(qiáng)制人們實(shí)行安全行為。,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。 企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。,海因里希的“ 工業(yè)安全公理”,專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預(yù)防工作有影響。 除了人

13、道主義動機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動力： 安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低； 事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過占事故總經(jīng)濟(jì)損失的五分之一。,二.二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論,科學(xué)技術(shù)和工業(yè)迅速發(fā)展機(jī)械更加復(fù)雜，自動化機(jī)械越來越多新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料、新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)產(chǎn)品安全問題廣泛就業(yè)工人階級的斗爭和共產(chǎn)主義運(yùn)動,二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論,人機(jī)工程學(xué)

14、 軌跡交叉論 能量意外釋放論 管理失誤論強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備安全 通過改進(jìn)管理來預(yù)防事故發(fā)生,三.系統(tǒng)安全,復(fù)雜巨系統(tǒng)的安全性受到關(guān)注設(shè)備、工藝、產(chǎn)品越來越復(fù)雜構(gòu)成系統(tǒng)的元素數(shù)量多、相互關(guān)系復(fù)雜涉及的能量非常大微小的差錯導(dǎo)致重大事故,系統(tǒng)安全,在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險源，

15、并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程程度。 沒有絕對安全 安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命期間 危險源及危險性 不可靠是不安全的原因,安全性與可靠性,安全性(Safety)也是判斷、評價系統(tǒng)性能的一個重要指標(biāo)，它表明系統(tǒng)在規(guī)定的條件下，在規(guī)定的時間內(nèi)不發(fā)生事故、不造成人員傷害或財物損失的情況下，完成規(guī)定功能的性能。許多情況下，系統(tǒng)不可靠會導(dǎo)致系統(tǒng)不安全。作為系統(tǒng)要素的人也有可靠性

16、問題。,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,1919年H.Greenwood H.H.woods: 工廠中具有事故頻發(fā)傾向的少數(shù)工人，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 事故頻發(fā)傾向： 個別人 容易發(fā)生事故的 穩(wěn)定的 個人內(nèi)在的傾向 對策:篩選,事故頻發(fā)傾向論,泊松分布:工廠的生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備方面問題及其它偶然因素引起

17、事故。偏倚分布：存在少數(shù)精神或心理缺陷的人。非均等分布：存在許多容易發(fā)生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。,事故頻發(fā)傾向者的特征,感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作生硬而工作效率低；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運(yùn)動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。,事故頻發(fā)傾向者的特征,,事故頻發(fā)傾向者的特征,判斷事故頻發(fā)傾向者：采用內(nèi)田－克雷貝林

18、測驗(yàn)測試大腦工作狀態(tài)曲線；采用YG測驗(yàn)測試性格；觀察人員行為：精神動搖，注意力不集中,事故遭遇傾向(Accident Liability),事故遭遇傾向：某些人在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向某些人：青年人、老年人；缺乏經(jīng)驗(yàn)等某些生產(chǎn)作業(yè)條件：企業(yè)規(guī)模、職業(yè)本身的危險性等,關(guān)于事故頻發(fā)傾向,當(dāng)每個人發(fā)生事故概率相等且很小時，一定時期內(nèi)事故次數(shù)分布為泊松分布。事故往往是由于人的瞬時特征引起的，很難找出事故頻發(fā)傾向者的穩(wěn)定

19、特征。把所謂的事故頻發(fā)傾向者調(diào)離工作崗位并沒有減少事故發(fā)生率。鞍山鋼鐵公司把危險人物從生產(chǎn)一線調(diào)離，減少了事故。工業(yè)生產(chǎn)對人員素質(zhì)有基本要求；職業(yè)適合性問題。,第三節(jié) 事故因果連鎖論,何為事故因果連鎖？ 用以闡明導(dǎo)致事故的各種原因因素之間及與事故、傷害之間的關(guān)系。,何為事故因果連鎖理論？ 該理論認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)

20、生的結(jié)果。在事故因果連鎖中，以事故為中心，事故的結(jié)果是傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括3個層次的原因：直接原因、間接原因、基本原因。由于對事故各層次原因的認(rèn)識不同，形成了不同的事故致因理論。因此，后來的人們也經(jīng)常用事故因果連鎖的形式來表達(dá)某種事故致因理論。,第三節(jié) 事故因果連鎖論,海因里希首先提出了事故因果連鎖的概念，認(rèn)為事故是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果以事故為中心事故的后果是傷害事故的原因有3個層次 直

21、接原因 間接原因 基本原因,,,,,,基本原因,間接原因,直接原因,事 故,傷 害,一、海因里希的事故因果連鎖論,海因里希的事故因果連鎖論,企業(yè)安全工作的中心是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。不安全行為：曾經(jīng)或可能引起事故的行為。 · 違章操作 · 違章指揮 · 違反勞動紀(jì)律不安全狀態(tài)：事

22、故隱患,海因里希的事故因果連鎖理論,不足之處 把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人； 事故鏈絕對化； 理論性較強(qiáng)、較抽象，尤其在間接原因和基本原因方面。,,二、軌跡交叉論,在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素的運(yùn)動軌跡與物的因素的運(yùn)動軌跡的交點(diǎn)，就是事故發(fā)生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。,人與機(jī)械,海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的

23、75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88%，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%。,,人與機(jī)械,根據(jù)日本的統(tǒng)計(jì)資料，1969年機(jī)械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)；1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與

24、人的不安全行為無關(guān)的只占5.5%，與物不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。,軌跡交叉論,人的因素遺傳、環(huán)境、管理缺陷 不安全行為 事故 傷害設(shè)計(jì)、制造缺陷 不安全狀態(tài)物的因素,,,,,,,,本質(zhì)安全,20世紀(jì)六、七十年代以后，在國外的安全工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全，而先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和經(jīng)

25、濟(jì)條件為此提供了技術(shù)手段和物質(zhì)基礎(chǔ)。人們把機(jī)械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱作本質(zhì)安全（Inherent Safety, Intrinsic Safety）。,本質(zhì)安全,本質(zhì)安全本來是電氣設(shè)備防爆的一種類型：本質(zhì)安全電路就是在規(guī)定的試驗(yàn)條件下，正常工作或規(guī)定的故障狀態(tài)下產(chǎn)生的電火花和熱效應(yīng)均不能點(diǎn)燃規(guī)定的爆炸性混合物的電路。全部采用本質(zhì)安全電路的電氣設(shè)備稱為本質(zhì)安全型電氣設(shè)備。,本質(zhì)安全,青島賢司的《安全用語事典》：操作人員

26、在使用和操作電氣裝置或機(jī)械設(shè)備等的時候，這種裝置或設(shè)備無論從結(jié)構(gòu)方面，還是從性能、強(qiáng)度方面來看均不存在危險性部件，稱之為本質(zhì)安全注意：發(fā)生誤操作或故障時也不會發(fā)生事故的本質(zhì)安全很難實(shí)現(xiàn)。,三、管理失誤論,管理機(jī)能包括： 計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制管理者應(yīng)該充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能，有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，防止事故發(fā)生。,1.博德的事故因果連鎖,博德的事故因果連鎖,人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為事故

27、的直接原因故然重要，然而它們只不過是背后深層原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。預(yù)防事故應(yīng)該從加強(qiáng)管理入手。安全工作的核心是發(fā)揮管理機(jī)能（計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制）中的控制機(jī)能，控制人的、物的不安全因素。在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。,2.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖,,亞當(dāng)斯的事故因果連鎖,管理失誤的發(fā)生主要是由于管理體系方面的問題。管理體系的問題主要表現(xiàn)在管理目標(biāo)、組織和機(jī)能方面。

28、 管理體系反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。,3.北川徹三的事故因果連鎖,,,,,,,,4.統(tǒng)計(jì)分析用事故連鎖模型,不安全狀態(tài) 起因物 加害物 事故 管 物 理 失

29、 人 誤 不安全行為 行為人 GB6441－86《企業(yè)職工傷亡事故分類》,,,,,,,,,,第四節(jié) 危險源理論,系統(tǒng)安全認(rèn)為，事故發(fā)生的根本原因是系統(tǒng)中存在著危險源。防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。Willie Harmmer:危險源是可能導(dǎo)致人員傷亡或財物損

30、失事故的，潛在的不安全因素。,一、能量意外釋放論,吉布森、哈登 ：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。 麥克法蘭特：…所有的傷害事故（或損壞事故）都是因?yàn)?1）接觸了超過機(jī)體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量的能量； 2）有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。,能量意外釋放論,事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結(jié)構(gòu)）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）

31、的嚴(yán)重程度如何，取決于作用于人體（或結(jié)構(gòu)）的能量的大小、能量的集中程度，人體（或結(jié)構(gòu)）接觸能量的部位，能量作用的時間和頻率等。,能量類型與傷害,能量意外釋放論,闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質(zhì)指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量人們要經(jīng)常注意生產(chǎn)過程中能量的流動、轉(zhuǎn)換，以及不同形式能量的相互作用，防止發(fā)生能量的意外釋放,防止能量意外釋放的屏蔽措施,用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄積 緩慢地釋放

32、能量 設(shè)置屏蔽設(shè)施 在時間或空間上把能量與人隔離 信息形式的屏蔽,能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖,二、兩類危險源,第一類危險源 系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)。決定事故后果的嚴(yán)重程度。第二類危險源 導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。決定事故發(fā)生的可能性。,1.第一類危險源,產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備； 使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所； 能量載體； 一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝

33、置、設(shè)備、場所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等； 一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等； 危險物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等； 生產(chǎn)、加工、儲存危險物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所； 人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。,傷害事故類型與第一類危險源,2.第二類危險源,人的因素人的不安全行為人失誤 ( human error )物的因素物的不安全狀態(tài)故障或失效環(huán)境因素物理環(huán)境

34、社會環(huán)境,3.兩類危險源與事故,一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用的結(jié)果 第一類危險源的存在是事故發(fā)生的前提 第一類危險源決定事故后果的嚴(yán)重程度 第二類危險源的出現(xiàn)是第一類危險源導(dǎo)致事故的必要條件 第二類危險源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性的大小安全工作的重點(diǎn)乃是第二類危險源的控制問題,兩類危險源與事故,第二類危險源是圍繞著第一類危險源隨機(jī)出現(xiàn)的人、物、環(huán)境方面的問題，其辨識、評價和控制應(yīng)該在第一類危險源辨識、控制、評價

35、的基礎(chǔ)上進(jìn)行。與第一類危險源的辨識、評價和控制相比，第二類危險源的辨識、控制和評價更困難。,系統(tǒng)安全工程,運(yùn)用科學(xué)和工程技術(shù)手段辨識、消除或控制系統(tǒng)中的危險源，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)安全。 系統(tǒng)安全工程包括系統(tǒng)危險源辨識、危險性評價、危險源控制。危險源辨識：發(fā)現(xiàn)、識別系統(tǒng)中危險源的工作 危險性評價：對危險源的危險性的評價，其目的在于判斷是否需要進(jìn)一步采取控制措施 危險源控制：利用工程技術(shù)和管理手段消除、控制危險源，防止危險源導(dǎo)致事故、造成人

36、員傷害和財物損失的工作,第五節(jié) 變化的觀點(diǎn),世界是不斷運(yùn)動、變化著的，工業(yè)生產(chǎn)過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，我們的安全工作也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化了的情況。管理者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生管理失誤；操作者不能或沒有及時地適應(yīng)變化，則將發(fā)生操作失誤；外界條件的變化也會導(dǎo)致機(jī)械、設(shè)備等故障，進(jìn)而導(dǎo)致事故。,變化的觀點(diǎn),Johnson: 由于管理者的計(jì)劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素或人

37、的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成人員傷亡或財產(chǎn)損失。,安全管理人員應(yīng)該注意的變化,企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化 宏觀的變化和微觀的變化 計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化 實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化 時間的變化 技術(shù)上的變化人員的變化勞動組織的變化操作規(guī)程的變化,變化—失誤分析,變化前—裝置安全地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年變化1—用一套更新型的裝置取代變化2—拆下的舊裝置被解體變化3—新

38、置因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)變化4—對產(chǎn)品的需求猛增變化5—把舊裝置重新投產(chǎn)變化6—為盡快投產(chǎn)恢復(fù)必要的操作控制器失誤—沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和沒有檢查操作的準(zhǔn)備工作變化7—一些冗余的安全控制器沒起作用變化8—裝置爆炸，6人死亡,煤氣管路破裂而失火的變化·失誤分析,變化的觀點(diǎn),Benner : P(Perturbation)理論當(dāng)行為者能夠適應(yīng)擾動時，生產(chǎn)活動可以維持動態(tài)平衡。如果行為者不能適應(yīng)這種擾動，則自動動態(tài)平衡

39、過程被破壞，開始事故過程。,P 理論,變化的觀點(diǎn),佐藤吉信: 作用— 變化與作用連鎖模型 （Action-Change and Action Chain Model）,作用—變化與作用連鎖模型 （Action-Change and Action Chain Model）,系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化－性能降低該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素，引起相鄰元素的變化在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖作用連鎖可能

40、造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故,間歇處理反應(yīng)器,反應(yīng)釜R內(nèi)物質(zhì)發(fā)生放熱反應(yīng)，釜內(nèi)溫度、壓力上升。當(dāng)釜內(nèi)溫度超過正常反應(yīng)溫度 ，達(dá)到時反應(yīng)釜破裂。反應(yīng)釜內(nèi)的生成物 泄漏將嚴(yán)重地污染 環(huán)境。,,,作用—變化與作用連鎖模型 （Action-Change and Action Chain Model）,－ 反應(yīng)物質(zhì)及其反應(yīng)； － 反應(yīng)物質(zhì)及其溫度上升到 的狀態(tài)

41、； － 反應(yīng)物質(zhì)及其溫度上升到 的狀態(tài)； － 反應(yīng)釜及其破裂； － 環(huán)境及其污染。,,,,,,,,作用—變化與作用連鎖模型,排除作用源 采用不生成污染性物質(zhì)的工藝或原料；將裝置隔離起來。 抑制變化采用雖生成污染性物質(zhì)卻不發(fā)生放熱反應(yīng)的工藝或原料；增加反應(yīng)釜的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度或改善運(yùn)行條件，增加安全系數(shù)；提高裝置、系統(tǒng)元素的可靠性；教育、訓(xùn)練操作者防止發(fā)生人失

42、誤；采用人機(jī)學(xué)設(shè)計(jì)防止人失誤；加強(qiáng)維修保養(yǎng)。,作用—變化與作用連鎖模型 （Action-Change and Action Chain Model）,防止系統(tǒng)進(jìn)入危險狀態(tài)(中斷連鎖) 設(shè)置與工藝過程連鎖的異常診斷裝置，發(fā)現(xiàn)、預(yù)測異常；設(shè)置保持反應(yīng)釜內(nèi)溫度低于 的內(nèi)部冷卻系統(tǒng)。 使系統(tǒng)脫離危險狀態(tài) 設(shè)置應(yīng)急反應(yīng)控制系統(tǒng)；設(shè)置外部冷卻系統(tǒng)。,,間歇處理反應(yīng)器,Nancy Leveson：STAMP (Systems

43、-Theoretic Accident Model and Processes),唯一永恒的是根本沒有什么東西是永恒的。系統(tǒng)和組織不斷地變化以適應(yīng)各種壓力、短期生產(chǎn)率和成本目標(biāo)要求。人們適應(yīng)他們的環(huán)境或改變他們的環(huán)境以更好地適應(yīng)他們的目的。隨著時間的推移安全防護(hù)能力似乎系統(tǒng)地降低，特別是成本和生產(chǎn)率壓力是決策的支配元素時更是這樣。,Nancy Leveson：STAMP (Systems-Theoretic Accident M

44、odel and Processes),Woods認(rèn)為，組織和人員失誤是由于應(yīng)對復(fù)雜局面的適應(yīng)性問題，事故是由于“面對生產(chǎn)壓力和變化部署的防范措施受侵蝕而發(fā)生的失誤”。Rasmussen主張，重大事故通常不是因?yàn)楦鱾€失誤的巧合而是在劇烈的競爭環(huán)境中組織行為系統(tǒng)地退化了到安全行為的邊緣。,Nancy Leveson：STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes),系統(tǒng)被看作

45、是被信息和控制的反饋環(huán)維持動態(tài)平衡的相互關(guān)聯(lián)的元素的集合。系統(tǒng)不是靜態(tài)的，而是不斷適應(yīng)自身的和環(huán)境的變化以實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。 事故的過程可以看作是由于績效隨時間變化時適應(yīng)性反饋功能沒有滿足一組復(fù)雜的目標(biāo)的要求。為什么控制沒有防止或發(fā)現(xiàn)不適應(yīng)的變化。,復(fù)習(xí)題,（1）何謂工傷事故？其構(gòu)成要素主要包括哪些內(nèi)容？（2）如何認(rèn)識安全與事故的關(guān)系？（3）試描述海因里希的事故因果連鎖理論，并說明根據(jù)該理論如何預(yù)防事故的發(fā)生？（4）根據(jù)能量意外釋放