蝶骨嵴腦膜瘤自動(dòng)保存

1、82w—吳婷,蝶骨嵴腦膜瘤護(hù)理查房,定義,蝶骨嵴腦膜瘤（orbitosphenoid meningioma）占腦膜瘤的13%～19%，為顱底最常見(jiàn)的腦膜瘤之一，按發(fā)生部位，可分為內(nèi)1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小翼）及外1/3（蝶骨大翼）。臨床上則一般分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型兩類(lèi)。,,,臨床表現(xiàn),1.蝶骨嵴腦膜瘤的發(fā)生率在女性顯著高于男性。2.最常見(jiàn)的癥狀和體征為頭痛和癲癇。3.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤生長(zhǎng)于前床突或蝶骨嵴內(nèi)側(cè)，以多年視力減退

2、為主要癥狀，可出現(xiàn)單眼視力減退或失明，視野缺損、單眼疼痛，同側(cè)視神經(jīng)受壓萎縮和對(duì)側(cè)眼底因顱內(nèi)壓增高而呈視乳頭水腫（Foster-Kennedy綜合征）；可侵及海綿竇而出現(xiàn)球結(jié)膜充血、單眼視力下降和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹。4.蝶骨嵴中外側(cè)的腦膜瘤以頭痛和顱高壓常見(jiàn)，可有癲癇、失語(yǔ)、對(duì)側(cè)肢體力弱和錐體束征；腫瘤基底常有骨疣，可影響眶內(nèi)容積造成眼球突出；可壓迫海綿竇并可引起顳部隆起。5.大型蝶骨嵴腦膜瘤可包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或壓迫大腦后動(dòng)脈引起

3、腦梗死，也可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作。,診斷及鑒別診斷,1.顱骨X線(xiàn)平片可見(jiàn)骨增生（彌漫性骨增厚、放射狀骨針樣改變、硬化型骨增生）、骨破壞（可累及內(nèi)板、全層甚至達(dá)皮下、肌肉下）、血管壓跡（一簇分支狀或放射狀的血管壓跡）和腫瘤鈣化（鈣斑密集而成雪花狀或團(tuán)塊狀）。2.腦血管造影特征性表現(xiàn)為毛細(xì)血管期或靜脈早期出現(xiàn)腫瘤染色，還可有循環(huán)加快、早期出現(xiàn)引流靜脈但缺乏持續(xù)性引流靜脈，供養(yǎng)動(dòng)脈早期充盈、擴(kuò)大迂曲呈供養(yǎng)血管抱球狀，供血?jiǎng)用}鄰近腫瘤段

4、變粗等4種表現(xiàn)。3.頭部CT表現(xiàn)為均一的稍高密度或等密度腫塊，有點(diǎn)狀、星形或不規(guī)則鈣化或腫瘤全部鈣化；呈圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清楚、以廣基與硬腦膜和/或顱骨內(nèi)板相連，可有局部的顱骨增生和破壞；大者可有瘤周水腫；增強(qiáng)后多均一強(qiáng)化，15%因瘤內(nèi)出血、囊變或壞死而出現(xiàn)瘤內(nèi)高密度或低密度，或非均一強(qiáng)化等非典型表現(xiàn)。4.頭部MRI（磁共振成像）T1WI為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)或等信號(hào)；可據(jù)流空現(xiàn)象評(píng)價(jià)腫瘤與血管的關(guān)系及血供

5、情況；增強(qiáng)掃描多呈均一強(qiáng)化，可見(jiàn)特征性的鼠尾征或硬膜尾征；術(shù)后MRI示硬膜增厚多說(shuō)明腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。,疾病治療,手術(shù)切除為主要治療策略。1.蝶骨嵴外側(cè)型腦膜瘤主要由頸外動(dòng)脈供血（如腦膜中動(dòng)脈），外側(cè)型腦膜瘤常能做到全切除，包括硬腦膜、顱骨、眶頂和受累的硬膜。2.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的全切除仍存在許多困難，因其常鄰近海綿竇，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)，視神經(jīng)，視交叉，垂體，下丘腦；主要由眼動(dòng)脈（和篩前動(dòng)脈）供血，并常壓迫、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)需

6、先行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)再切除腫瘤。蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)，外側(cè)型者一般不存在特殊困難，但內(nèi)側(cè)型的巨大腫瘤， 由于位置很深，腫瘤可累及視神經(jīng)、視交叉，并有時(shí)將頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支包圍， 腫瘤血運(yùn)又特別豐富，加上顱內(nèi)壓增高等不利因素，所以手術(shù)被視為神經(jīng)外科手術(shù)難點(diǎn)之一。手術(shù)中有傷及主要?jiǎng)用}發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，可能傷第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及顱神經(jīng)與腦組織，引起上述顱神經(jīng)障礙、失語(yǔ)與偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)死亡率較高。,病例,姓名：魯伊芬診斷：左側(cè)蝶骨嵴腦膜

7、瘤主訴：于2017年6月13日發(fā)生口角歪斜一次現(xiàn)病史：患者于6月13日發(fā)生口角歪斜一次，外院CT示：左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，為進(jìn)一步治療于8月29日收治入院。,病例,手術(shù)：2017年9月1日在全麻下行左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)+顱骨整形術(shù)治療： 1脫水：甘露醇 2激素：地塞米松，甲強(qiáng)龍 3預(yù)防腦血管痙攣：尼莫地平 4預(yù)防靜脈血栓：速碧林 5抗癲癇

8、：德巴金 6補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片 7抗炎：頭孢唑林 8化痰：溴已新，蘭蘇，糜蛋白酶 9預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：奧克 10營(yíng)養(yǎng)支持：瑞代,術(shù)前護(hù)理,神經(jīng)外科一般護(hù)理。病情觀(guān)察、監(jiān)測(cè)血壓、及時(shí)實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施、正確記錄 。皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前指導(dǎo)患者床上使用便器，使其在臥床期間，適應(yīng)排便方式的改變。告知患者及家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)室注

9、意事項(xiàng)及配合方法，消除緊張情緒，積極配合治療。,術(shù)后護(hù)理,密切觀(guān)察（生命體征、意識(shí)瞳孔、GCS評(píng)估、四肢肌力、傷口敷料）重點(diǎn)藥物（甘露醇 尼莫同）預(yù)防并發(fā)癥,術(shù)后護(hù)理,,重點(diǎn),注意事項(xiàng)：１．快速滴入２．觀(guān)察尿量３．傾聽(tīng)主訴4. 定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì),甘露醇,重點(diǎn),注意事項(xiàng)：１．4ml/h推泵勻速注入，與常規(guī)補(bǔ)液合用２．避光使用３．監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓小于100mmhg禁用 4. 究竟過(guò)敏禁用,尼莫同,護(hù)理問(wèn)題,P:

10、清理呼吸道無(wú)效I: 1、保持適宜的溫度濕度。 2、保持室內(nèi)空氣流通 3、予患者翻身拍背，霧化吸入，及時(shí)為患者吸痰，觀(guān)察痰液色質(zhì)量并記錄O：患者保持呼吸道通暢,護(hù)理問(wèn)題,P:吞咽障礙　I: 1.遵囑予患者留置胃管，鼻飼流質(zhì)，每次打流質(zhì)前確保胃管在胃內(nèi)，規(guī)范鼻飼 2.做好患者口腔護(hù)理 O：患者鼻飼期間未發(fā)生嗆咳,護(hù)理問(wèn)題,P:肢體功能障礙　患者右上肢肌力0,左上肢I(xiàn)V°，其余Ⅲ°， I:1

11、.肢體保持功能位，防止攣縮和畸形。2.為患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。3.注意肢體保暖。 O：患者未發(fā)生不安全事件。,護(hù)理問(wèn)題,P:I: 1.遵囑予患者留置胃管，鼻飼流質(zhì)，每次打流質(zhì)前確保胃管在胃內(nèi)，規(guī)范鼻飼 2.做好患者口腔護(hù)理 O：患者鼻飼期間未發(fā)生嗆咳,并發(fā)癥---腦梗,一般護(hù)理⑴休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。⑵飲食護(hù)理：經(jīng)鼻飼管

12、，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類(lèi)食物、芹菜，香蕉、蘋(píng)果等高纖維食品，以防止便秘。,并發(fā)癥---腦梗,⑶生活護(hù)理：協(xié)助和指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對(duì)不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔。恢復(fù)期要求患者盡量獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。⑷安全護(hù)理：對(duì)有意識(shí)障礙和躁動(dòng)的患者，注意安全防護(hù)，

13、床邊要加護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。,并發(fā)癥---腦梗,2.病情觀(guān)察 密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生；觀(guān)察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。,并發(fā)癥---腦梗,3.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握

14、藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀(guān)察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。使用甘露醇時(shí)注意觀(guān)察有否血尿及無(wú)尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。,并發(fā)癥---腦梗,3.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)皮膚及消化道出血

15、傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀(guān)察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。使用甘露醇時(shí)注意觀(guān)察有否血尿及無(wú)尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。,并發(fā)癥---腦梗,3.用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確用藥，觀(guān)察藥物的療效及不良反應(yīng)。使用溶栓、抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時(shí)觀(guān)察溶栓后肢體功能恢復(fù)情況。使用

16、甘露醇時(shí)注意觀(guān)察有否血尿及無(wú)尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生處理。,護(hù)理評(píng)價(jià),肌力是否增加，平衡功能有否改善；有無(wú)壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發(fā)生；感覺(jué)障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)；能否通過(guò)手勢(shì)、表情、實(shí)物、書(shū)寫(xiě)等方式進(jìn)行有效的非語(yǔ)言溝通或通過(guò)簡(jiǎn)單發(fā)音，簡(jiǎn)短語(yǔ)句進(jìn)行溝通；能否自主進(jìn)食，進(jìn)食量有無(wú)增加，進(jìn)食過(guò)程有無(wú)嗆咳，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善；焦慮感有無(wú)減輕或已消除；