房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)交替下傳的文

1、房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)交替下傳的文氏現(xiàn)象,Y醫(yī)師（碩士生）：患者女，82歲，活動(dòng)后氣短月余，加重不能平臥1天入院。8年前下壁心肌梗死史。體檢：BP155/100mmHg，心率130次/min，端坐呼吸，心界向左下擴(kuò)大，心律不齊，心尖區(qū)可聞及Ⅲ收縮期雜音，雙肺下野較多濕性羅音，雙下肢浮腫。,超聲：左房、左室明顯增大，LVEF35%。心肌酶譜和肌鈣蛋白正常。入院時(shí)心電圖：見圖1A。,圖1A,Ⅱ?qū)?lián)P波負(fù)相， aVR正相，P-P間期

2、1.02s。QRS波群呈兩種形態(tài)，一種為室上性，其前有明顯相關(guān)P波，P-R間期0.14s；另一種為提前出現(xiàn)、寬大畸形（呈RBBB）。室上性QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR型，V5、V6和肢體導(dǎo)聯(lián)T波低平。心電圖診斷：房性逸搏心律（或房室交界區(qū)逸搏心律伴一度房室傳導(dǎo)阻滯）并間位室性期前收縮二聯(lián)律？陳舊性下壁心肌梗死。,入院后按冠心病、心力衰竭，給予西地蘭0.2mg/d，速尿等治療，3天后癥狀緩解，雙肺濕性羅音明顯減少，心力衰竭減輕。

3、復(fù)查心電圖：圖1B,Ⅱ?qū)?lián)P波負(fù)相， aVR正相，同圖1A，快速規(guī)則P-P間期0.34s，QRS形態(tài)均呈室上性，節(jié)律不規(guī)則；初看P-R間期不固定，細(xì)看P波、QRS波群有規(guī)律，且有傳導(dǎo)關(guān)系，兩個(gè)P波后有一個(gè)QRS波群，P-R間期逐漸延長，至連續(xù)兩個(gè)P波不能下傳結(jié)束（P-R間期恢復(fù)）。心電圖診斷：房性心動(dòng)過速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯（2:1～3:1）。,W副主任醫(yī)師：一、圖1B AT伴AVB，是否為洋地黃中毒？1.洋地黃中毒的心電圖表

4、現(xiàn)：（1）室性心律失常：室早是洋地黃中毒最常見且最早出現(xiàn)的心律失常，約占50%。,尤其在Af基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室早二聯(lián)律，絕大多數(shù)由洋地黃中毒所致，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)VT，約占10%。（見附圖24）,附圖24,（2）房室交界區(qū)性心律失常：非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過速是洋地黃中毒較常見的且特異性的表現(xiàn)，當(dāng)應(yīng)用洋地黃出現(xiàn)緩慢心律失常時(shí)常伴有房室交界區(qū)性逸搏或逸搏心律。（3）房性心律失常：AT伴AVB是洋地黃中毒的特異性表現(xiàn)，約占10%。,（4）

5、AVB：一度房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃知中毒較常見且早期的表現(xiàn)，二度房室傳導(dǎo)阻滯以文氏型為多，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。Af患者應(yīng)用洋地黃后心室率變慢而規(guī)則，考慮合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)想到洋地黃中毒。,洋地黃中毒亦會(huì)出現(xiàn)房早、房撲、房顫、竇緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律和室顫等心律失常。,2.該患是否為洋地黃中毒？患者在應(yīng)用洋地黃3天后，心電圖出現(xiàn)AT伴2:1～3:1房室傳導(dǎo)阻滯，這種心律失常是上述洋地黃中毒特異性心電

6、圖表現(xiàn)。該患是否出現(xiàn)洋地黃中毒應(yīng)結(jié)合一下兩個(gè)方面分析。,（1）結(jié)合臨床，洋地黃中毒可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)（心力衰竭癥狀加重）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐）、神經(jīng)系統(tǒng)（嗜睡）等變化。本例患者在應(yīng)用西地蘭3天后心力衰竭明顯緩解，未出現(xiàn)其他系統(tǒng)的中毒表現(xiàn)，不支持洋地黃中毒。,洋地黃中毒劑量和有效治療劑量接近。在心肌缺血缺氧、低血鉀、腎功能不全、藥物相互作用等情況下易導(dǎo)致洋地黃中毒。本例患者無上述因素存在，且用量小，時(shí)間短，故不支持洋地黃中毒。,注

7、：胺碘酮 胺碘酮可增加血清地高辛濃度，亦可能增高其他洋地黃制劑的濃度達(dá)中毒水平，當(dāng)開始用本品時(shí)洋地黃類藥應(yīng)停藥或減少50%，如合用應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)其血清中藥濃度。本品有加強(qiáng)洋地黃類藥對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。,硝苯地平 本品可能增加血地高辛濃度，提示在初次使用、調(diào)整劑量或停用本品時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度。,（2）結(jié)合用藥前心電圖，如應(yīng)用洋地黃前的心電圖為竇性心律，用藥后出現(xiàn)AT伴AVB，可作為洋地黃中毒的依據(jù)；如用藥前即為為快速

8、房性心律失常（AT、AF、Af等），用藥后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，心室率減慢，是洋地黃有效控制心室率的表現(xiàn)，但低于60次/min應(yīng)警惕洋地黃中毒。,本例患者應(yīng)用洋地黃前的P波形態(tài)、頻率與用藥后相同，均為AT，用藥后房室傳導(dǎo)從3:2變?yōu)?～3:1，心室率減慢至75次/min，是洋地黃有效的表現(xiàn)。此外，用藥后寬大畸形的QRS波群減少，未出現(xiàn)室早，均不支持洋地黃中毒。,二、圖1A心律失常診斷與鑒別診斷1.圖1A心律失常診斷（1）P波分析圖1

9、B已明確AT，Ⅱ?qū)?lián)P波負(fù)相，aVR正相，P-P間期0.34s （176次/min），用圖1B的P-P間期仔細(xì)測(cè)量圖1A，可找到與圖1B形態(tài)和頻率相同的P波，提示兩者均為AT。,圖1A,圖1B,圖1A因受肌電波干擾，P波難以辨認(rèn)，致使入院時(shí)誤認(rèn)為房性或房室交界區(qū)逸搏心律伴一度房室傳導(dǎo)阻滯。,（2）QRS波分析圖1A可見寬大畸形QRS波群提前規(guī)律出現(xiàn)，當(dāng)不能明確其前相關(guān)P波時(shí)，易誤認(rèn)為間位性室早二聯(lián)律。結(jié)合圖1B仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)其前均有與

10、之有傳導(dǎo)關(guān)系的P波，為室上性下傳的QRS波群伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,（3）P波與QRS波群關(guān)系確認(rèn)P波后，可明確房室呈3:2傳導(dǎo)，P-R間期逐波延長至脫落一次QRS波群，呈現(xiàn)典型文氏特點(diǎn)，見圖1A長Ⅱ?qū)?lián)梯形圖，可明確為AT伴3:2AVB。,,,,本例患者心房率176/min，不考慮病理性AVB。2.心律失常鑒別診斷（1）圖1A與房顫鑒別圖1A因有肌電干擾出現(xiàn)小鋸齒波致等電位線消失，且R-R間期不規(guī)則，易誤診為房顫。但仔細(xì)測(cè)量QR

11、S波群可明確不規(guī)則中有規(guī)律，且在窄QRS波群前找到P波，可排除房顫。,（2）與室早二聯(lián)律鑒別圖1A提前規(guī)律出現(xiàn)寬大畸形QRS波群因肌電干擾，入院時(shí)曾誤診為室早二聯(lián)律。室早與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別的關(guān)鍵是QRS波群前是否有與之傳導(dǎo)有關(guān)的P波。結(jié)合圖1B找到與之有關(guān)的P波，是排除室早的可靠依據(jù)；且寬大畸形的QRS呈RBBB型，符合長-短周期規(guī)律，均支持心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（1）基礎(chǔ)心室

12、率：室率較快者為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，室率較慢者為室性早搏。（2）聯(lián)律前周期：聯(lián)律前周期相對(duì)較長者，多為室內(nèi)差異傳導(dǎo)，因前周期長，其后不應(yīng)期也長。聯(lián)律前周期較短者，為室性早搏。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（3）聯(lián)律間期：聯(lián)律間期短而不固定者，為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。聯(lián)律間期短而固定者，為室性早搏，多源性室性早搏聯(lián)律間期不固定。（4）畸形QRS時(shí)間：QRS時(shí)間≤0.12s者，為室內(nèi)差異傳導(dǎo)（少數(shù)可達(dá)0.14 S

13、）。QRS時(shí)間≥0.12s者，為室性早搏，可達(dá)0.14 S以上。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（5）畸形QRS形態(tài)：呈右束支阻滯 （V1呈rsR型）者，多為室內(nèi)差異傳導(dǎo)；QRS波形多呈左束支阻滯者，為室性早搏。（6）畸形QRS易變性：畸形QRS易變性較大者，為室內(nèi)差異傳導(dǎo)；畸形QRS易變性較小者或無明顯變化者，為室性早搏。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（7）畸形QRS起始向量：畸

14、形QRS起始向量與正常QRS相同者，為室內(nèi)差異傳導(dǎo)；不同者為室性早搏。（8）類代償間歇：房顫時(shí)代償間歇完全不完全不能確定，因無規(guī)則的P-P間隔或R-R間隔相比較，因而只能是類似于代償間歇。有較長的類代償間歇者為室性早搏；無類代償間歇者為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（9）聯(lián)律規(guī)律：二聯(lián)律或三聯(lián)律頻發(fā)出現(xiàn)者，多為室性早搏；室內(nèi)差異傳導(dǎo)QRS波易變化一般無此規(guī)律。（10）與洋地黃用量的關(guān)系：

15、未用或洋地黃用量不足時(shí)，提示室內(nèi)差異傳導(dǎo)；洋地黃過量時(shí)常出現(xiàn)室性早搏。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（11）QRS提前程度：特別提前的畸形QRS可能為室性早搏；室上性激動(dòng)不可能極度提早獲得下傳心室。（12）與過去心電圖比較：過去竇性心律時(shí)如有室性早搏與現(xiàn)在畸形QRS相似，則可能為室性早搏；如沒有則可能為室性早搏，也可能為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,附：房顫伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別診斷,（13）診斷性治療：

16、增加洋地黃劑量畸形QRS數(shù)目減少或消失為室內(nèi)差異傳導(dǎo)；增加洋地黃劑量畸形QRS增多甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，則為室性早搏。,L主任醫(yī)師：患者基本心律失常為：起源于心房下部的AT（ Ⅱ?qū)?lián)P波倒置、aVR直立）伴二度AVB（部分P波未能下傳至心室），能下傳的P-R間期不固定（逐波延長）應(yīng)診斷為并二度Ⅰ型AVB（即文氏型房室傳導(dǎo)阻滯）。,二度Ⅰ型AVB多表現(xiàn)為典型文氏周期（P-R間期逐漸延長，其增量逐漸減少）和不典型文氏周期（P-R間

17、期變化有延長傾向，其增量不逐波減少）。有時(shí)可表現(xiàn)交替下傳的文氏周期、反文氏周期；亦可由于伴發(fā)一些電生理現(xiàn)象給診斷帶來困難，對(duì)這些心電圖表現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。,1.交替性文氏現(xiàn)象（1）交替性文氏現(xiàn)象是指2:1房室傳導(dǎo)時(shí)，下傳心搏P-R間期逐漸延長，最后以2～3個(gè)P連續(xù)下傳受阻而結(jié)束一個(gè)文氏周期的一種心電圖表現(xiàn)。,（2）發(fā)生機(jī)制：多數(shù)交替性的文氏現(xiàn)象是由于房室結(jié)傳導(dǎo)徑路中存在兩個(gè)不同水平和不同程度的阻滯區(qū)。①近側(cè)（高阻滯區(qū)）呈2:1傳導(dǎo)

18、，而遠(yuǎn)側(cè)（低阻滯區(qū)）呈文氏型傳導(dǎo)。近側(cè)部位的2:1傳導(dǎo)不受遠(yuǎn)側(cè)部位文氏周期影響，文氏周期中最后一個(gè)心房激動(dòng)（在遠(yuǎn)側(cè)受阻）前后的兩個(gè)P波均在近側(cè)部位受阻，因而以3個(gè)P波連續(xù)受阻而結(jié)束一個(gè)周期（圖2A）。,心電圖示：心房率167次/min，心室率60次/min，為房速伴雙層房室傳導(dǎo)阻滯，上層2:1，下層3:2文氏阻滯。,附,②近側(cè)部為呈文氏型傳導(dǎo)，而遠(yuǎn)側(cè)部位呈2:1傳導(dǎo)。由于文氏周期最后一個(gè)P波在近側(cè)部位受阻，致使遠(yuǎn)側(cè)部位得以休息，故下

19、一個(gè)P波在近遠(yuǎn)側(cè)均能通過，結(jié)果以2個(gè)P波連續(xù)受阻結(jié)束一個(gè)周期（圖2B和圖1B梯形圖）,心電圖示：V1QRS為CRBBB，心房率167次/min，心室率72次/min，AT呈2:1~3:1房室傳導(dǎo)，下傳的P´-R逐漸延長直到P´波脫落，如此循環(huán)，說明房室交接區(qū)存在3:2B交替性文氏型傳導(dǎo)阻滯。2:1阻滯發(fā)生在遠(yuǎn)端，3:2文氏阻滯發(fā)生在近端，由于近端文氏周期的完成（文氏周期中最后一個(gè)P´波在近端受阻），使遠(yuǎn)端得

20、以休息，以致下一個(gè)P´能夠下傳,結(jié)果文氏周期的2個(gè)P´波連續(xù)受阻而結(jié)束。,（3）交替性的文氏現(xiàn)象的臨床意義主要取決于基礎(chǔ)病變和并存的心律失常。①在傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)性疾病、下壁心肌梗死等情況下，以及竇性心律即出現(xiàn)交替性下傳的文氏周期，提示阻滯程度超過2:1的更高程度的房室阻滯。,②在房撲、頻率過快的房速（如＞200次/min）中出現(xiàn)，則可能是生理現(xiàn)象，有助于控制心室率。本例AT在未使用洋地黃前僅為3:2房室傳導(dǎo)，使用

21、洋地黃3天后出現(xiàn)交替下傳的文氏周期，顯然與洋地黃作用有關(guān)，是洋地黃有效控制心室率的表現(xiàn)。,2.反文氏周期（1）反文氏周期是指在2:1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，下傳的P-R間期進(jìn)行性縮短，在以最短的P-R間期下傳心搏后，心房激動(dòng)又接踵下傳一次，但此次P-R間期最長，房室傳導(dǎo)阻滯由2:1暫時(shí)變?yōu)?:2之后又重復(fù)上述周期變化（圖3）。,（2）發(fā)生機(jī)制可能與典型文氏現(xiàn)象相似，也是由于傳導(dǎo)組織傳導(dǎo)能力減弱，其阻滯程度比2:1輕，但重于3:2，在反復(fù)出現(xiàn)

22、2:1傳導(dǎo)后，交界組織的傳導(dǎo)能力逐漸恢復(fù)，表現(xiàn)為P-R間期逐漸縮短，在傳導(dǎo)能力恢復(fù)得最好的情況下，心房激動(dòng)可連續(xù)下傳兩次，使房室傳導(dǎo)能力降低，故第2個(gè)下傳心搏的P-R間期明顯延長。,3.文氏型房室傳導(dǎo)阻滯常伴發(fā)一些現(xiàn)象，這里主要討論伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和逸搏干擾。（1）伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)：文氏周期中第2個(gè)心搏最長，易發(fā)生心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈束支阻滯型QRS波群，這是因?yàn)槠浒l(fā)生在長周期后，符合長-短-長周期條件（圖1A）。,需與快心率依賴性

23、束支傳導(dǎo)阻滯鑒別，心室內(nèi)差異傳導(dǎo)是較早產(chǎn)生的激動(dòng)因遇到心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（束支、分支）不應(yīng)期不一致時(shí)相，激動(dòng)沿脫離不應(yīng)期的束支或分支下傳，呈未脫離不應(yīng)期的束支或分支阻滯的寬大畸形QRS波群。,因長周期后束支不應(yīng)期長且離散度大，所以長周期后較早出現(xiàn)的波動(dòng)易出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但束支不應(yīng)期無病理性延長，是一種生理現(xiàn)象。,而快心率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期已有病理性延長，但仍小于P-P間期，所以基礎(chǔ)心率表現(xiàn)不出，在提早出現(xiàn)或心率臨界加快時(shí)出現(xiàn)束支傳

24、導(dǎo)阻滯。與心室內(nèi)差異傳導(dǎo)鑒別：①提早出現(xiàn)（排除室早）如發(fā)生在U波頂峰后，為快心率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯，反之為差異性傳導(dǎo)；,②如連續(xù)出現(xiàn)頻率＜150次/min，應(yīng)視為不應(yīng)期有病理性延長，＞150次/min為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,（2）伴逸搏干擾：3:2文氏型房室傳導(dǎo)阻滯易伴逸搏干擾形成3:1阻滯的偽像。,因文氏周期最后一個(gè)P波下傳受阻形成長間期，當(dāng)長于逸搏周期時(shí)即可出現(xiàn)交界區(qū)性（或室性）逸搏，將干擾下一個(gè)周期中第一個(gè)P波的下傳，文氏周期中第

25、二個(gè)P波才表現(xiàn)出下傳心室（在逸搏后出現(xiàn)1次心室奪獲），如果連續(xù)發(fā)生，即形成逸搏奪獲二聯(lián)律（圖4）。,,需與3:2文氏房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏干擾（易誤診為3:1房室傳導(dǎo)阻滯）鑒別，兩者鑒別要點(diǎn)：①在3:1房室傳導(dǎo)阻滯前后記錄到3:2文氏周期；②加快心房率記錄到3:2文氏周期均有助于兩者鑒別。,最后，結(jié)合入院時(shí)心電圖分析遇到的困惑，提醒大家在心電圖描記和分析中一定要盡量排除干擾偽差，注意導(dǎo)聯(lián)連接、走紙速度、定標(biāo)電壓，心律分析中要選P波清楚導(dǎo)