失血性休克患者的分析及討論

1、失血性休克患者的分析及討論,ICU xxx,失血性休克的定義,失血性休克是各種原因引起的血液或血漿急性大量丟失、而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。,,失血性休克為外科、婦科手術(shù)中的常見多發(fā)病，通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即可出現(xiàn)。具有病情急、出血多、死亡率高等特點(diǎn)，失血性休克的死亡率達(dá)32.6%--59.5%及時(shí)補(bǔ)充血容量，治療其病因和制止其繼續(xù)出血、失液是治療休克的關(guān)鍵。

2、我科救治成功一名此類病人，基本情況如下：,,患者，男，33歲。因"外傷后全身多處出血伴神志不清7小時(shí)"入院：緣于入院7小時(shí)前患者于400米深礦井下作業(yè)時(shí)，礦井塌方致全身多處外傷，全身多處出血（主要為頭面部、四肢持續(xù)出血），伴有昏迷，被同事發(fā)現(xiàn)后急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以簡單包扎處理及靜脈滴注液體（具體不詳）后，為求進(jìn)一步治療來我院急診就診。,,入院查體:T：36.8℃，P：50 次/分，R：35次/分，BP：30/20mmH

3、g。深昏迷狀態(tài)。頭面部彌漫血痂及黑色灰塵樣物，散布大小不等，污染嚴(yán)重，不規(guī)則裂口，伴活動(dòng)性出血。胸廓對(duì)稱無明顯畸形，散在皮膚擦傷及裂口，腹部平坦，散在皮膚擦傷裂口，陰囊處可見多處不規(guī)則裂口，挫傷嚴(yán)重。雙側(cè)大腿上2/3前內(nèi)側(cè)大面積及大腿中下1/3皮膚擠壓、挫傷嚴(yán)重，呈暗灰色、廣泛沾染泥沙樣物，明顯畸形、已無骨質(zhì)支撐，廣泛存在皮膚張裂，出血迅猛，肌肉、筋膜及骨碎塊外露。雙膝以遠(yuǎn)色蒼白，雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈無搏動(dòng)。,,急診積極給予大量輸血、補(bǔ)液

4、等糾正失血性休克，并急送手術(shù)室救治。在全麻下行“雙下肢截肢、陰囊多處外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后患者病情危重，生命體不平穩(wěn)，于2012-04-24 10:37轉(zhuǎn)入我科。,,入科時(shí)患者處于深昏迷狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助呼吸。入科查體：T：36.0℃，P：112次/分，BP：112/72mmHg,SPO2：100%。頭部持續(xù)滲血，面部、上肢敷料包扎，雙下肢截肢處敷料見較多血性滲血，右側(cè)陰囊敷料包扎固定，外露部分紅腫明顯。雙肺呼吸音粗糙，可見濕性羅音管。腹

5、肌稍緊，腹部叩診鼓音。,,入科診斷： 1失血性休克 2全身多發(fā)傷 3全身多發(fā)軟組織挫裂傷,,入科后給予特級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、留置胃管、持續(xù)胃腸減壓、留置導(dǎo)尿。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸。靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等處理、烏司他丁、泮托拉唑等處理,,急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯?

6、 PH ：7.44 PCO2：41mmHg PO2 ：402mmHg Na+：152.0mmol/

7、L K+ ：2.4 mmol/L Ca2+ ：0.82mmol/L Lac ：6.7mmol/L

8、 HCT ：22% HCO3- ：27.8mmol/L,,血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.27 10^9/L↓、血紅蛋白70.0g/L↓、淋巴細(xì)胞比例13.5%↓、中性粒細(xì)胞比例81.0%↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.38 10^12/L↓、紅細(xì)胞比積20.9%↓、血小板計(jì)數(shù)34 10^9/L↓；凝血五項(xiàng) ：凝血酶原時(shí)間22.8sec↑、PT報(bào)告活動(dòng)度29.60%↓、纖維

9、蛋白原1.24g/L↓、APTT85.6sec、D-二聚體6000ug/L↑。,,患者在入科6小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)最低至42/7mmHg，立即給予多巴胺、去甲腎上腺素泵入升壓，同時(shí)給予快速補(bǔ)入血漿等膠體擴(kuò)容處理，于17:00患者血壓回升至正常范圍。,,討論： 失血性休克的觀察要點(diǎn),,1出血的觀察：失血性休克，出血是發(fā)病的根本原因及時(shí)有效的止血是救治失血性休克的關(guān)鍵2注意血壓、脈搏、中心靜脈壓的變化，了解心臟灌

10、注的情況血壓低是休克的重要依據(jù)。但在休克早期，由于各種代償功能的作用，血壓可不明顯下降，而先出現(xiàn)脈搏變化，如收縮壓>90mmHg，但脈壓很小，脈搏細(xì)弱，并有四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，則說明微循環(huán)和組織灌注不佳，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以搶救。測(cè)定中心靜脈壓，對(duì)判斷休克的程度及治療有重要意義。它不僅指示體內(nèi)血容量的贏虧，而且可以觀察心臟正常值為5～12cmH2O，若低于2cmH2O，表示右心房充盈壓力不足，即血容量不足，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液，

11、若高于15cmH2O，并出現(xiàn)呼吸困難和肺基底部啰音，表示左心衰發(fā)生，說明心臟超負(fù)荷，應(yīng)減慢或停止輸入。因此，中心靜脈壓導(dǎo)管必須通暢，以此來調(diào)節(jié)液體的流量。,,3觀察呼吸，以了解患者肺通氣功能。 當(dāng)血容量減少，血流緩慢時(shí)，流向遠(yuǎn)側(cè)肺泡的血流量減少，氣體的組成和彌散受到影響，呼吸淺而快。因此，除給予足夠的液體外，還需給予足夠的氧氣。常用的給氧方法有鼻導(dǎo)管法，氣管內(nèi)插管或氣管切開。吸氧時(shí)要注意呼吸道通暢，防止舌后墜。注意清除呼吸道痰液

12、，以保持良好的通氣功能。4 觀察神經(jīng)系統(tǒng)，以了解腦細(xì)胞的缺氧情況。   低血容量休克時(shí)腦供血不足，腦細(xì)胞缺氧可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)，最早出現(xiàn)的癥狀為煩躁不安，當(dāng)動(dòng)脈壓繼續(xù)下降時(shí)，即轉(zhuǎn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，最后可發(fā)生昏迷。,,5觀察尿量及比重，以了解腎血流量的灌注情況。    尿量是休克的重要觀察指標(biāo)。也是內(nèi)臟血液灌注的一個(gè)重要指標(biāo)，尿量減少是組織灌注不足的表現(xiàn)。因此，觀

13、察休克患者的尿量，是判斷休克是否糾正、擴(kuò)容是否充足以及腎功能情況的重要指標(biāo)。一般如尿量30ml/小時(shí)，血壓雖未上升，表示病情有所好轉(zhuǎn)，如發(fā)現(xiàn)少尿應(yīng)結(jié)合血壓及CVP繼續(xù)補(bǔ)充血容量,,討論： 在使用鹽酸多巴胺，去甲腎上腺素時(shí)的觀察要點(diǎn)？,,心率的觀察：缺氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)、器質(zhì)性心臟病病人使用時(shí)，可出現(xiàn)心律失常；血壓升高后可出現(xiàn)反射性心率減慢血壓的觀察：失血性休克病人收縮壓應(yīng)維持在90-100mmHg。.尿量的觀察：大劑

14、量使用血管收縮劑時(shí)會(huì)收縮腎血管，使腎臟的灌注量減少，從而導(dǎo)致尿量減少。皮膚的觀察：多巴胺，去甲腎上腺素屬強(qiáng)酸性藥物，對(duì)血管刺激性大，使用大劑量時(shí)會(huì)加重血管壁的痙攣，缺血缺氧使血管的通透性增加，藥物可沿著血管走向滲漏至血管外，引起局部炎癥和組織壞死。,,4-25患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷，T：37.2℃、P：100次/分、BP：93/43mmHg。時(shí)有煩躁，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入。患者雙下肢敷料包扎處仍可見大量血性滲出。右側(cè)陰囊敷料包扎固定，外露部

15、分紅腫明顯。當(dāng)日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.74 10^9/L、血紅蛋白67.0g/L↓、淋巴細(xì)胞比例3.9%↓、中性粒細(xì)胞比例90.1%↑、血小板計(jì)數(shù)58 10^9/L↓，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶249U/L↑、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶770U/L↑、總蛋白51.4g/L↓，白蛋白33.6g/L↓、球蛋白17.8g/L↓，腎功能：尿素氮16.49mnol/L↑、肌酐304umol/L↑，生化：鈉147mmol/L↑、鈣1.95mmol/L↓，凝血五項(xiàng)：凝

16、血酶原時(shí)間13.1sec、PT報(bào)告活動(dòng)度73.40%↓、APTT87.2sec↑、凝血酶時(shí)間27.4sec↑、D-二聚體10670ug/L↑。,,討論 ： 在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)的注意事項(xiàng)？,,先鎮(zhèn)靜后鎮(zhèn)痛：首先鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)靜是在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療適度鎮(zhèn)靜，按需鎮(zhèn)靜：目前主張保持患者的正常睡眠-覺醒周期，使患者有一定程度的睡眠但易被喚醒，并具備適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R(shí)別能力，保持一定的自主呼

17、吸和咳嗽、咳痰能力，以加速肺部感染的控制，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少機(jī)械通氣的時(shí)間。使用每日喚醒法：每日中斷鎮(zhèn)靜藥物，使其從體內(nèi)清除，并重新評(píng)估患者的神志和鎮(zhèn)靜需要注意鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的區(qū)別：鎮(zhèn)痛藥物不能解決患者的舒適問題。,,4-28 患者生命體征平穩(wěn)。雙下肢截肢斷端敷料包扎處仍可見大量血性滲出。右側(cè)陰囊敷料包扎固定，敷料滲出明顯。給予換藥見雙下肢皮膚張力較大，可見張力性水泡，皮膚擦傷處有少量膿性滲出，給予常規(guī)消毒后，抽吸水泡，皮

18、膚擦傷處及切口油砂覆蓋，無菌棉墊覆蓋患者陰莖腫脹、陰囊皮膚有膿性滲出較多，今日開始給予微波治療2/日，以保持局部皮膚干燥。,,討論： 對(duì)于該病人我們的皮膚護(hù)理該怎樣做？,,4-29患者排便一次呈黃色稀水樣。停禁食水，改禁食。給予腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管注入。查血?dú)夥治觯篜H 7.46、PCO2 39mmHg、PO2 79mmHg、Lac 1.0mmol/L、HCO3- 27.7mmol/L。今日調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為：壓力控制自主呼

19、吸模式、吸氧濃度35%、壓力支持8cmH2O、PEEP5cmH2O。,,討論： 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的區(qū) 別,腸內(nèi)營養(yǎng)的特點(diǎn),1 腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn) 消化吸收來補(bǔ)充營養(yǎng)。2 腸內(nèi)營養(yǎng)較全面、均衡。3 腸內(nèi)營養(yǎng)可長期、連續(xù)使用。 4 腸內(nèi)營養(yǎng)長期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項(xiàng)生理功能。 5 腸內(nèi)營養(yǎng)的費(fèi)用低。6 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥少、相對(duì)安全。,,腸外營養(yǎng)的特點(diǎn),1 腸外營養(yǎng)是通過靜

20、脈注射，通過血液循環(huán)來補(bǔ)充營養(yǎng)的 。2 腸外營養(yǎng)補(bǔ)充的營養(yǎng)素較單一。3 腸外營養(yǎng)只能在特定的短期內(nèi)使用 。4 腸外營養(yǎng)長期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項(xiàng)生理機(jī)能的紊亂。5 腸外營養(yǎng)的費(fèi)用高。6 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥多。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),１、提供安全均衡符合生理需要各種營養(yǎng)素和微量元素，改善患者整體營養(yǎng)狀況。２、直接營養(yǎng)胃腸道，有效維護(hù)消化系統(tǒng)正常生理功能。３、保護(hù)胃腸粘膜屏障作用，預(yù)防細(xì)菌移位。４、促進(jìn)免疫球蛋白和胃腸道

21、激素的反泌，提高機(jī)體免疫力，減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。５、減低高分解代謝，改善氮平衡。６、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)，縮短住院天數(shù)，減低治療費(fèi)用。,,4-30停用鎮(zhèn)靜藥物，喚醒患者后指令性動(dòng)作可以配合，考慮患者意識(shí)清楚，查血?dú)夥治觯?6：50）：PH 7.46、PCO2 39mmHg、PO2 90mmHg、Lac 1.7mmol/L、HCO3- 27.7mmol/L。提示已達(dá)到脫機(jī)指征，今日給予纖維支氣管鏡檢查并沖洗治療后，給予拔除氣管插管