妊娠合并感染性疾病torch7年制2版

1、TORCH感染,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張宏秀,TORCH感染,TORCH綜合征也稱TORCH感染。包括剛地弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒“TORCH”有“致畸火炬”之稱孕婦容易合并TORCH感染TORCH 多呈隱性感染,感染途徑,孕婦感染胎兒及新生兒感染 宮內(nèi)感染產(chǎn)道感染出生后感染,,弓形蟲病風(fēng)疹病毒感染巨細(xì)胞病毒感染,弓形蟲病,弓形蟲病的病原微生物為剛地弓形蟲弓形蟲病是

2、一種人畜共患的疾病，呈世界分布孕婦感染后有30% ～ 40%可能會(huì)傳染給胎兒,臨床表現(xiàn),孕婦表現(xiàn)胎兒表現(xiàn),對(duì)母兒的影響,母親：流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，妊娠期高血壓疾病，PROM，宮縮乏力，產(chǎn)后出血以及新生兒窒息等。胎兒：垂直傳播感染給胎兒時(shí)，孕周越小越嚴(yán)重。胎齡小于3個(gè)月多流產(chǎn)，幸存者為先天性弓形蟲病。有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，腦內(nèi)鈣化，腦積水三大表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解讀,IgG與IgM的解讀IgM（-）&IgG（-）

3、 （-），定期復(fù)查IgM（+）&IgG（-） 原發(fā)感染IgM（+）&IgG（+） 復(fù)發(fā)感染IgG（+）&IgM（-） 免疫力,處理措施？,,,,,治療,越早，效果越好乙酰螺旋霉素0.5g,qid，2周為1療程，間隔2周可再重復(fù)1療程弓形蟲病孕婦的新生兒，即使外觀正常，也要口服乙酰螺旋霉素30mg,

4、qid*1w,預(yù) 防,孕婦應(yīng)吃熟食，仔細(xì)處理貓的糞便。有明顯動(dòng)物接觸史的孕婦，在妊娠早中晚期分別檢測(cè)弓形蟲IgM及早發(fā)現(xiàn)弓形蟲急性感染的病例，及時(shí)終止妊娠或及早藥物干預(yù)治療。,風(fēng)疹病毒,風(fēng)疹病毒通過呼吸道傳播具有明顯的季節(jié)和流行性人是RV唯一自然宿主與麻疹不同，風(fēng)疹常為隱性感染風(fēng)疹極易傳播，隔離病人幾乎無價(jià)值。,,流行性臨床表現(xiàn)對(duì)胎兒及新生兒危害檢測(cè)結(jié)果解讀,臨床表現(xiàn),風(fēng)疹為自限性疾病，多為隱性感染，無明顯的癥狀與體

5、征，呈帶毒狀態(tài)，經(jīng)呼吸道排出病毒。少數(shù)部分病人出現(xiàn)類似感冒的癥狀，于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹先從面頸部開始，在24小時(shí)蔓延到全身。皮疹特點(diǎn)：初為稀疏的紅色斑丘疹，以后面部及四肢皮疹可以融合，類似麻疹。出疹第二天開始，面部及四肢皮疹可變成針尖樣紅點(diǎn)，如猩紅熱樣皮疹。皮疹一般在3天內(nèi)迅速消退，留下較淺色素沉著。,危 害,風(fēng)疹病毒的最大的受害者是胎兒。（1964年，美國(guó)風(fēng)疹大流行導(dǎo)致畸形兒2萬多，3萬多死產(chǎn)和自然流產(chǎn)。）感染時(shí)胎齡

6、越小，畸形發(fā)生率越高我國(guó)每年有２０００萬新生兒，每年有60萬左右的缺陷兒出生，由先天性ＲＵV感染造成的先天性畸形患兒約３.２萬人左右,先天性風(fēng)疹綜合征,導(dǎo)致（CRS）的患兒，常常發(fā)生各種先天性缺陷及先天性畸形：1心血管缺陷：主動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄;2耳缺陷：耳聾和外耳畸形；3眼缺陷：白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、小眼和青光眼；4智力不全：精神性運(yùn)動(dòng)遲緩，小腦腦膜炎和腦炎；5出生時(shí)低體重和生長(zhǎng)遲緩。 先天性風(fēng)疹綜合征的患兒臨

7、床表現(xiàn)可在出生后發(fā)生，可在生后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)也可受累。,檢測(cè)結(jié)果的解讀,風(fēng)疹病毒IgG和IgM（ELISA）。IgＭ是近期感染的指標(biāo)，感染后1周體內(nèi)即可產(chǎn)生如有宮內(nèi)感染則血清中可持續(xù)檢測(cè)到IgＭIgG是曾經(jīng)感染的標(biāo)記，將存在很長(zhǎng)一段時(shí)間抽臍帶血做風(fēng)疹病毒的分離，羊水和胎盤組織PCR檢測(cè)風(fēng)疹病毒的DNA。,優(yōu)生指導(dǎo),確診RV感染的早孕患者建議終止妊娠，防止先天性風(fēng)疹綜合征患兒的出生。中孕和晚孕的R

8、V感染患者應(yīng)在產(chǎn)前診斷排除畸形和感染后方可繼續(xù)妊娠，加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，追蹤新生兒。,預(yù) 防,育齡婦女進(jìn)行風(fēng)疹病毒抗體篩查易感者，予風(fēng)疹病毒活疫苗接種IgG抗體陽轉(zhuǎn)后方可懷孕。注射疫苗后3個(gè)月內(nèi)不宜懷孕孕婦禁忌接種。接種疫苗后一個(gè)月內(nèi)妊娠，不是終止妊娠的理由,疫苗接種,美國(guó)：規(guī)定全國(guó)15個(gè)月-12歲的兒童，無論男女一律常規(guī)接種風(fēng)疹疫苗。英國(guó)：只對(duì)11-14歲的女孩進(jìn)行風(fēng)疹疫苗的接種。我國(guó)：無統(tǒng)一的規(guī)定，提倡育齡婦女接種，小

9、于14歲的普遍免疫接種，兒童常規(guī)免疫接種。,治 療,感染RV后無特效治療方法。阻斷傳播和防止感染是阻斷CRS發(fā)生的唯一措施。CRS患兒無特效的治療方法注意隔離加強(qiáng)護(hù)理，防治感染，對(duì)癥治療有先天性心臟病，眼部疾患的要擇期手術(shù)。,巨細(xì)胞病毒感染,巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV）是造成宮內(nèi)感染最常見的原因，也是造成胚胎死亡的主要病毒由CMV引起的性傳播疾病，主要經(jīng)口和性交感染, 以性交感染為主

10、垂直傳播是CMV傳播的重要途徑 中華婦產(chǎn)科雜志2004年第1期“人巨細(xì)胞病毒感染與母嬰垂直傳播的研究”CMV感染嚴(yán)重危害母嬰健康，降低出生人口質(zhì)量,妊娠期感染概況,發(fā)達(dá)國(guó)家人群感染率>50%，在美國(guó)每年CMV感染的新生兒達(dá)到35，000我國(guó)人群HCMV感染率為70%-90%免疫功能不成熟或缺陷時(shí)，原發(fā)性HCMV感染、潛伏病毒重新激活或新HCMV毒株的感染都可引起病毒大量繁殖，導(dǎo)致?lián)p傷和疾病。,垂直傳播,定義HCMV 的母

11、嬰垂直傳播是指病毒通過胎盤、產(chǎn)道及泌乳方式由母體傳染給子代，可發(fā)生于妊娠期、分娩期、哺乳期。 傳播途徑1宮內(nèi)感染 通過胎盤感染，妊娠最初3個(gè)月感染率最高，妊娠后期通常不引起胎兒感染。宮內(nèi)感染與異常妊娠和先天畸形有密切關(guān)系2產(chǎn)道感染3出生后感染（密切接觸或哺乳）,危 害,我國(guó)每年有60萬左右的缺陷兒出生，由先天性HCMV感染造成的先天性畸形患兒約4萬人左右，占我國(guó)每年出生缺陷兒的6.2%。,臨床表現(xiàn),大多數(shù)感染的新生兒出生時(shí)無

12、明顯的癥狀與體征，呈帶毒狀態(tài)感染的新生兒中有10%出現(xiàn)FGR，黃疸，肝脾腫大，血小板減少癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害如智力障礙、腦內(nèi)鈣化和小頭畸形等。無癥狀者中有5 % -15%出生后兩年開始出現(xiàn)發(fā)育異常。 CMV造成先天性心臟畸形的非常罕見。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1 ELISA檢測(cè)孕婦血清巨細(xì)胞病毒IgG和IgM 。2 孕婦宮頸脫落細(xì)胞或尿液涂片行Giemsa染色后，在光鏡下檢測(cè)脫落細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性或嗜堿性顆粒,見到巨大細(xì)胞包含體,這種特異細(xì)胞稱

13、貓頭鷹眼細(xì)胞,具有診斷價(jià)值。3DNA 分子雜交技術(shù)檢測(cè)巨細(xì)胞病毒DNA，優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便快速敏感。 4 PCR技術(shù)擴(kuò)增巨細(xì)胞病毒DNA，短時(shí)間內(nèi)可獲得滿意結(jié)果。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解讀,IgM（+）陽性是活動(dòng)性感染的篩查指標(biāo)，母血清DNA或mRNA陽性是活動(dòng)性感染的指標(biāo)；IgM（+）合并血清DNA或mRNA（+）具有較高的母嬰傳播率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。IgM （+）合并mRNA （+）其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是單純IgM陽性者的4倍，且

14、新生兒死亡的發(fā)生率明顯高于其它組別，可能與活動(dòng)性感染導(dǎo)致胎兒全身多器官感染，嚴(yán)重病毒血癥有關(guān)。,診 斷,臨床表現(xiàn)無特異性，絕大多數(shù)HCMV 感染呈無癥狀或亞臨床感染。確診依據(jù)為病原學(xué)和血清學(xué)的檢查。病毒分離是最可靠、特異性最強(qiáng)的方法。宮頸和尿液分離出病毒可證實(shí)母體有活動(dòng)性HCMV感染，但不能反映是否發(fā)生宮內(nèi)傳播。,新生兒HCMV感染的診斷,孕婦巨細(xì)胞病毒感染史患兒臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 宮內(nèi)感染:出生時(shí)從新生兒尿液或腦脊

15、液中檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒包涵體；臍血或新生兒血中檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒IgM 產(chǎn)道感染:出生2周后方能從新生兒尿液 中檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒包涵體,B超的作用,B超檢查的價(jià)值 B超檢查簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷，若B超提示胎兒嚴(yán)重受損，可酌情考慮終止妊娠。B超檢查的局限 超聲結(jié)果有助于診斷，但不能確診。,HCMV感染的優(yōu)生指導(dǎo),母血檢查不能表明宮內(nèi)垂直傳播是否發(fā)生，只有產(chǎn)前診斷才能明確胎兒是否感染。妊娠早期確診的巨細(xì)胞病毒感染，建議終止妊娠；或等待妊娠2

16、0周時(shí)抽羊水或臍血檢測(cè)特異性IgM，若為陽性，應(yīng)終止妊娠，防止出生先天缺陷兒。妊娠晚期巨細(xì)胞病毒感染，一般不需要特殊處理，足月臨產(chǎn)可經(jīng)陰道分娩。新生兒尿液中可能有CMV，應(yīng)使用一次性尿布或?qū)τ眠^的尿布消毒處理。,TORCH感染的預(yù)防,孕前感染應(yīng)待血清病毒特異性抗體IgM 轉(zhuǎn)陰后再懷孕。育齡婦女在孕前和妊娠期特別是妊娠早期3 個(gè)月內(nèi)盡量避免與貓、狗接觸。育齡婦女在懷孕前3 個(gè)月注射風(fēng)疹疫苗。妊娠早期盡量避免到人群聚集地方，防病毒

17、交叉感染。,產(chǎn)科處理,妊娠早期確診者, 建議終止妊娠。妊娠中期孕婦外周血TORCH - IgM 陽性者, 行超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)胎兒異常者, 立即終止妊娠; 未發(fā)現(xiàn)異常者, 建議進(jìn)一步行羊水穿刺, 臍血穿刺及連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況, 確診為胎兒宮內(nèi)感染者, 亦應(yīng)立即終止妊娠, 以減少殘障兒的出生。,小 結(jié),TORCH 感染呈世界性分布, 其感染率與衛(wèi)生狀況、生活條件和職業(yè)因素有關(guān)。對(duì)宮內(nèi)感染者應(yīng)以預(yù)防為主，治療以提高免疫功能，達(dá)到治