變應(yīng)性結(jié)膜炎

1、變應(yīng)性結(jié)膜炎allergic conjunctivitis,內(nèi)容,一、變應(yīng)性角結(jié)膜炎概述二、變應(yīng)性角結(jié)膜炎五大類型詳解三、常用變應(yīng)性結(jié)膜炎藥物評(píng)價(jià)四、治療建議,一、變應(yīng)性角結(jié)膜炎概述,變應(yīng)性角結(jié)膜炎是一類免疫性疾病,是結(jié)膜接觸到抗原性物質(zhì)(變應(yīng)原)而發(fā)生免疫增強(qiáng),引起一系列組織與功能改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病。分類發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)輔助診斷,分類,季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎(seasonal allergic conjunctiviti

2、s,簡(jiǎn)稱SAC)常年性變應(yīng)性結(jié)膜炎(Perennial allergic conjunctivitis,簡(jiǎn)稱PAC)特應(yīng)性角結(jié)膜炎(atopic keratoconjunctivitis,簡(jiǎn)稱AKC)春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis,簡(jiǎn)稱VKC)巨乳頭性結(jié)膜炎(giant papillary conjunctivitis,簡(jiǎn)稱GPC）,I型超敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制,致敏階段：變應(yīng)原侵入后刺激機(jī)體產(chǎn)生

3、IgE為主的親細(xì)胞性抗體,吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞細(xì)胞膜的IgE高親和力Fc受體(FcεR I)使機(jī)體處于致敏狀態(tài)發(fā)敏階段：當(dāng)相同變應(yīng)原再次進(jìn)入致敏機(jī)體時(shí),便與細(xì)胞膜上的IgE分子的Fab段結(jié)合,激活膜上某些酶,鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞。微管形成導(dǎo)致顆粒的遷移,顆粒與細(xì)胞膜發(fā)生融合,從而釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素D2、白三烯、血小板活化因子、細(xì)胞因子E-1、3、4、5、6及TNRα等這些介質(zhì)的協(xié)同作用導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通

4、透性增加、平滑肌收縮及腺體分泌增加,從而引起變應(yīng)性結(jié)膜炎的各種臨床癥狀體征,Ⅳ型超敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制,在慢性變應(yīng)性角結(jié)膜炎中, Ⅳ型超敏反應(yīng)是主要導(dǎo)致發(fā)病的免疫病理機(jī)制。機(jī)體接受變應(yīng)原刺激后,T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞;當(dāng)機(jī)體再次接受相同變應(yīng)原時(shí),通過CD4+T細(xì)胞(HTDT）釋放眾多淋巴因子(MCF、MIF、MAF、IL-2、MF、TF、LT、SRF等),活化單核-巨噬細(xì)胞,或通過CD8+CTL(Tc)的直接細(xì)胞毒作用,引起淋巴細(xì)胞、單核

5、-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的組織炎癥反應(yīng),此過程需24－48小時(shí)。,輔助診斷,1.結(jié)膜刮片:在變應(yīng)性角結(jié)膜炎,嗜酸粒細(xì)胞在結(jié)膜刮片中的出現(xiàn)率為20%~80%。2.結(jié)膜活檢:電鏡下可發(fā)肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞。3.淚液檢測(cè):患者淚液的組胺、IgE和膜蛋白酶的水平升高。4.皮膚試驗(yàn):對(duì)于確診可疑變應(yīng)原有一定的診斷價(jià)值。通常檢測(cè)的變應(yīng)原有樹、草、花粉、蝸和動(dòng)物皮屑?？稍谄つw表層進(jìn)行,必要時(shí)也可進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。5.變應(yīng)原刺激眼部試驗(yàn):刺激

6、陽(yáng)性的表現(xiàn)為3~5分鐘內(nèi)出現(xiàn) 癢感,20分鐘出現(xiàn)結(jié)膜充血,并持續(xù)1~1.5小時(shí)。一般不建議進(jìn)行此試驗(yàn),因?yàn)槠つw試驗(yàn)可靠而安全。,二、變應(yīng)性角結(jié)膜炎五大類型詳解,季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎(seasonal allergic conjunctivitis, SAC),發(fā)病率及流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn),特征:該病與空氣中的花粉等變應(yīng)原有關(guān);對(duì)花草過敏者多在每年的五六月份發(fā)病;對(duì)豚草過敏多于夏

7、末秋初發(fā)作;起病時(shí)可以只是眼部感到不適,也可伴有鼻咽部癥狀;患者有明顯的家族史;一般雙眼發(fā)病,輕重不一,患者多易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn):患者常突然發(fā)病,雙眼奇癢、流淚、燒灼感,結(jié)膜充血、水腫,可有漿液性分泌物;少數(shù)病例累及角膜,出現(xiàn)疼痛、畏光、視力下降;嚴(yán)重者有眼瞼及眶周組織水腫、上瞼結(jié)膜乳頭增生;患者常有明顯的變應(yīng)原接觸史,脫離變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)癥狀可自然消失。,診斷,季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎常常反復(fù)發(fā)作;患者往往可以自行找出發(fā)病季節(jié)

8、。發(fā)病時(shí)有典型的搔癢癥狀,并伴有程度不等的呼吸道過敏癥狀;查體可見結(jié)膜充血、水腫,眼瞼水腫,結(jié)膜可有乳頭增生患者上瞼結(jié)膜中肥大細(xì)胞數(shù)目增多,中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亦相繼增多;嗜酸粒細(xì)胞增多是I型超敏反應(yīng)的典型表現(xiàn)(與變應(yīng)性結(jié)膜炎的類型無(wú)關(guān))。,鑒別診斷,1 . 干燥性角結(jié)膜炎 結(jié)膜充血、水腫不明顯,有刺激感,可有明顯癢感,但其結(jié)膜充血、角膜點(diǎn)狀上皮病變多位于瞼裂區(qū),常伴有粘絲狀分泌物。2. 接觸性結(jié)膜炎

9、 與接觸毒性物質(zhì)有關(guān),病史明確,結(jié)膜充血、水腫,分泌物可見,有明顯的灼熱感,但無(wú)癢感。3. 結(jié)膜異物 險(xiǎn)板溝處的異物引起的癥狀與過敏性結(jié)膜炎相似,角膜檢查可發(fā)現(xiàn)線狀上皮病變。4. 病毒性結(jié)膜炎 多呈慢性發(fā)作,易復(fù)發(fā),伴有茸前淋巴結(jié)腫大,其汩液、血清中的IgE水平正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清中IgE高于正常值;結(jié)膜刮片可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞;類膜蛋白酶測(cè)定結(jié)膜組織中有大量肥大細(xì)胞;淚液IgE高于正常值

10、,其中78%常年性變應(yīng)性結(jié)膜炎(PAC)淚液中有灰塵IgE特異性抗體,62%季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎(SAC）淚液中有花粉IgE特異性抗體O,常年性變應(yīng)性結(jié)膜炎(Perennial allergic conjunctivitis, PAC),特征：多發(fā)生于中、青年女性;一年四季患病,大部分患者有季節(jié)性加重的病史;變應(yīng)原有灰塵、動(dòng)物皮毛、羽毛和螨等;癥狀、體征與季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎相似,只是程度較輕、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);該病常伴有變應(yīng)性鼻炎

11、。,特應(yīng)性角結(jié)膜炎(AKC),特應(yīng)性角結(jié)膜炎(atopic keratoconjunctivitis,簡(jiǎn)稱AKC)是一種較為嚴(yán)重的變應(yīng)性結(jié)膜炎,癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),有威脅視力的病理改變。常能隨特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,簡(jiǎn)稱AD)發(fā)生,有時(shí)與白內(nèi)障和圓錐角膜也有一定關(guān)聯(lián)。,病理學(xué)改變,臨床表現(xiàn),眼瞼皮膚受累,其特征為真皮增厚、表皮脫層、眼臉皮膚皺褶增大、皮膚苔蘚化。通常為雙側(cè)性和對(duì)稱性,主要癥狀有瘙癢、燒灼感、流淚、

12、畏光、水樣或黏性分泌物;主要受累部位為下穹窿和瞼結(jié)膜;炎癥反應(yīng)可以較輕或出現(xiàn)結(jié)膜蒼白或充血。炎癥惡化期會(huì)發(fā)生結(jié)膜水腫、睫狀充血和上下瞼結(jié)膜乳頭肥大;上瞼結(jié)膜也可發(fā)生巨大乳頭,但大部分因結(jié)瘢而頭部變扁平;結(jié)膜和表層鞏膜血管擴(kuò)張,活檢組織的熒光抗體研究顯示為類天皰瘡樣的改變。,診斷與鑒別診斷,診斷主要依據(jù)家族史或兒童期發(fā)生特應(yīng)性皮炎的個(gè)人病史;特應(yīng)性家族發(fā)生變應(yīng)性疾病的傾向3倍于非特應(yīng)性家族患者;AKC發(fā)病的常年性可與枯草熱性結(jié)

13、膜炎或季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎相鑒別;VKC主要表現(xiàn)為上險(xiǎn)結(jié)膜的乳頭反應(yīng),而AKC主要累及下眼險(xiǎn);VKC多發(fā)于20歲左右的年輕患者。而AKC的癥狀可以在10歲左右的青少年開始,但多發(fā)于30－40歲;對(duì)于某些嚴(yán)重或晚期病例,可以通過結(jié)膜活檢與其他瘢痕性角結(jié)膜炎相鑒別,如瘢痕性類天跑瘡。,春季角結(jié)膜炎(VKC),春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis,簡(jiǎn)稱VKC)又稱春季卡他性結(jié)膜炎,是一種季節(jié)性

14、、反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病。VKC占變應(yīng)性眼病的０．５%,發(fā)病原因可能與特應(yīng)性有關(guān),有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年,20歲以下男性多見嚴(yán)重者危害角膜,有致盲危險(xiǎn)。,臨床表現(xiàn),VKC的典型體征為雙側(cè)上瞼結(jié)膜出現(xiàn)鋪路石樣乳頭增生,有時(shí)也可出現(xiàn)于上方角膜緣,表現(xiàn)為膠樣結(jié)節(jié)主要的癥狀是持續(xù)性痛癢。在白天經(jīng)過刺激或環(huán)境誘發(fā)后,如灰塵、頭皮屑、亮光、風(fēng)、汗?jié)n和揉擦,趨向晚間加重:其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和黏性分泌物

15、;冬季來臨時(shí)癥狀緩解,角膜緣可留有一圈黃褐色改變。,診斷,VKC是一種雙側(cè)性的結(jié)膜慢性炎癥,發(fā)病具有季節(jié)性,常見于兒童和青年人,青春期時(shí)病變開始消退VKC的典型特點(diǎn):雙側(cè)上瞼結(jié)膜出現(xiàn)鋪路石樣的乳頭反應(yīng);主要的癥狀是持續(xù)性瘙癢,晚間癥狀加重應(yīng)重點(diǎn)檢查險(xiǎn)結(jié)膜.角膜緣(灰黃色結(jié)節(jié)樣隆起、trantas 點(diǎn))、角膜的典型病變(盾形潰瘍),進(jìn)行臨床診斷,巨乳頭性結(jié)膜炎(GPC),巨乳頭性結(jié)膜炎(giant papillary conjun

16、ctivitis,簡(jiǎn)稱GPC)是一種與眼表的各種異物有關(guān)的瞼結(jié)膜的炎癥反應(yīng),這些異物包括軟性角膜接觸鏡、硬性角膜接觸鏡、暴露的角膜縫線、義眼、突出的鞏膜扣帶等。終止戴鏡和經(jīng)過藥物治療后可以治愈?？砂l(fā)生于任何年齡,無(wú)性別差異。,臨床表現(xiàn),GPC的初期癥狀比較輕微,表現(xiàn)為輕度的刺激癥狀、稀薄的黏性分泌物和輕度的瘙癢感;如果不進(jìn)行適宜的治療,病情將逐漸加重。因黏性分泌物和蛋白覆蓋鏡片表面,可出現(xiàn)視力模糊;早期,主要表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜輕度充血和

17、增厚。隨著病情的進(jìn)展,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增加,結(jié)膜開始明顯增厚;隨著疾病的進(jìn)一步加重,出現(xiàn)白色粘液性分泌物,通常位于下穹窿;連續(xù)配戴角膜接觸鏡將導(dǎo)致結(jié)膜的進(jìn)一步充血和炎癥反應(yīng)。在正常生理狀態(tài)下,乳頭的直徑小于0．3mm。巨乳頭性結(jié)膜炎的乳頭直徑大于0．3mm。當(dāng)乳頭直徑大于１．０mm時(shí),即稱為巨乳頭。,診斷,三、常用變應(yīng)性結(jié)膜炎藥物評(píng)價(jià),組胺受體拮抗劑;減充血?jiǎng)┘皽p充血復(fù)方制劑;肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑;雙重作用藥物;糖皮質(zhì)激素;非甾體

18、激素消炎藥;免疫抑制劑;人工淚液。,抗組胺藥,儂美斯汀(埃美丁@一中國(guó)第一個(gè)抗組胺滴眼液)依美斯汀是一種高度選擇性的組胺受體拮抗劑。同時(shí)對(duì)組胺剌激引起的人結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)磷酸酸肌醇逆向反應(yīng),對(duì)ＩＬ-6和ＩＬ8分泌均有較強(qiáng)抑制作用。,減充血?jiǎng)┘皽p充血復(fù)方制劑,減充血?jiǎng)┦且活惥哂醒苁湛s作用的擬交感神經(jīng)藥物,可減輕炎癥反應(yīng)引起的充血和水腫。萘甲唑啉與抗組胺藥非尼拉敏的復(fù)方制劑(那素達(dá)@)可在3~5分鐘內(nèi)起效。閉角型青光眼及對(duì)本品過敏

19、者禁用。高血壓、糖尿病、心律不齊、甲亢等慎用。,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,主要通過抑制鈣離子內(nèi)流穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜;能阻止炎癥介質(zhì)及慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)的釋放;起效速度較慢,主要用于特應(yīng)性角結(jié)膜炎(AKC)、春季角結(jié)膜炎(VKC)和巨乳頭性結(jié)膜炎(GPC)的輔助治療;適用于春季角結(jié)膜炎等預(yù)防用藥(于發(fā)病前半個(gè)月用藥)。,雙重作用藥物,所謂雙重作用藥物是指既有肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用又有組胺受體拮抗作用的藥物,有時(shí)還稱它們?yōu)槎嘧饔盟幬?因?yàn)樗鼈儗?duì)多種