不良事件報(bào)告制度解讀

1、醫(yī)院安全(不良)事件 報(bào)告制度解讀 質(zhì) 控 辦 2016年5月10日,目 錄,一、醫(yī)院安全不良事件報(bào)告制度內(nèi)容二、2015年度不良事件匯總、分析三、醫(yī)院安全不良事件案例分析,,患者安全 妥善處理醫(yī)療安全不良事件,為增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范

2、意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，最大限度地防止類似事件的發(fā)生。 醫(yī)院在2015年初制定并執(zhí)行了非處罰性不良事件上報(bào)制度 。,醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度,一、醫(yī)院安全不良事件報(bào)告制度,（一）目的及意義 1.通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。2.不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。

3、 3.不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。,（二）醫(yī)院安全不良事件的定義和等級(jí)劃分 1.定義 本制度所稱醫(yī)院不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 2.等級(jí)劃分 不良事件等級(jí)劃分：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)

4、期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。事件,（三）醫(yī)院不良事件報(bào)告的原則1、 Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)

5、事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇;Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件遵照保密性、非處罰性原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。2、報(bào)告部門 如：有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)技的不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科；有關(guān)護(hù)理的不良事件上報(bào)護(hù)理部；有關(guān)銳器傷、職業(yè)暴露的不良事件上報(bào)院感科；有關(guān)設(shè)備的不良事件上報(bào)器械科；有關(guān)計(jì)算機(jī)使用的不良事件上報(bào)信息科；有關(guān)后勤設(shè)施的不良事件上報(bào)后勤科；服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)監(jiān)察科。安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科等以此類推。,（四）不良事件的類別根據(jù)醫(yī)院（安全）不良事件所屬類別不

6、同，我院劃分為9類：1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染暴發(fā)等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、職業(yè)暴露等。4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺失或

7、遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)效果等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、導(dǎo)管操作事件： 導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯(cuò)誤等。8、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。9、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。,,（五）醫(yī)院不良事件報(bào)告流程1、報(bào)告責(zé)任人發(fā)現(xiàn)不良事件的所有醫(yī)院?jiǎn)T工2、醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告的時(shí)限 早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般醫(yī)院

8、不良事件（Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）主動(dòng)報(bào)告時(shí)間為24～48小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重醫(yī)院不良事件（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí) ）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填醫(yī)院不良事件報(bào)告表。 3、報(bào)告流程,不良事件報(bào)告處理流程,醫(yī)院不良事件報(bào)告表,醫(yī)院不良事件報(bào)告登記本,,（六）相關(guān)科室職責(zé) 質(zhì)控辦負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件的統(tǒng)計(jì)、匯總、獎(jiǎng)懲； 相關(guān)職能部門及臨床科室負(fù)責(zé)職能內(nèi)的不良事件的調(diào)查、分析、處理、上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)等工作。,（七）獎(jiǎng)罰機(jī)

9、制1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告的原則，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且事件（Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）無嚴(yán)重后果并積極整改者予以每件20元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)認(rèn)定，對(duì)可防止重大醫(yī)療意外或傷害發(fā)生事件報(bào)告者，給予100-500元獎(jiǎng)勵(lì)。2、當(dāng)事人或科室在醫(yī)院質(zhì)量安全不良事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節(jié)輕重給予100－500元處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的，另按本院醫(yī)療糾紛處理辦法處罰。 3、醫(yī)院每年對(duì)不良事件報(bào)告中表現(xiàn)突

10、出的個(gè)人和集體予以獎(jiǎng)勵(lì)。,,二、2015年度不良事件統(tǒng)計(jì)、分析,2015年度不良事件分析,2015年度不良事件共58例，外科系統(tǒng)25例占43%，內(nèi)科系統(tǒng)13例占22%，醫(yī)技科室8例占14%，門診科室7例占12%，其它5例占9%。其中主動(dòng)上報(bào)23例，主動(dòng)上報(bào)率39%。,不良事件發(fā)生原因分析,根據(jù)分析，問題發(fā)生的原因如下： 1、部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。未能急病人所急，想病人所想。 2、核心制度落實(shí)不

11、到位，特別是查對(duì)制度、術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度、護(hù)理分級(jí)制度。3、醫(yī)患溝通不到位，存在對(duì)醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要性上認(rèn)識(shí)不足。4、未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。5、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì)。,2015上半年醫(yī)院不良事件報(bào)告匯總表 全院共發(fā)生不良事件31例，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)不良事件主動(dòng)上報(bào)13例，按照院發(fā)[2015年]1號(hào)文件主動(dòng)上報(bào)每例獎(jiǎng)勵(lì)20元。各科室上報(bào)數(shù)量及人員名單如下,20

12、15年下半年醫(yī)院不良事件獎(jiǎng)勵(lì)匯總,,三、醫(yī)療安全不良事件案例分析,,不良事件,,,,,,,,,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125ml ivdrip bid”,僅對(duì)1袋的有效期進(jìn)行了核對(duì),將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者輸入,巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘 露醇過期,案例一：靜脈輸入過期甘露醇,,2013年，某院放射科連續(xù)報(bào)告2例因行增強(qiáng)CT，注射碘造影劑后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心跳呼吸停止，另1例回家后全身出現(xiàn)多處水泡。全年共上報(bào)此類事件多例，引起醫(yī)院

13、高度重視。,,,,,人 員,造影劑過敏事件,患者 操作技師 臨床醫(yī)師,合理檢查培訓(xùn),,,管 理,制 度,材 料,設(shè) 備,,環(huán) 境,急救技能培訓(xùn),急救流程,急救設(shè)備,,造影劑,知情告知制度,配備急救設(shè)備和藥品,建立《危重病人急救處置流程》,培訓(xùn)輔診科室急救技能,規(guī)范知情告知書格式 完善告知內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)現(xiàn)病史、過敏史進(jìn)行篩查 加強(qiáng)造影劑使用的登記制度,組織全院醫(yī)師培訓(xùn)：案例共享、合理檢查、篩查方法,一老年患者，手術(shù)順利

14、，出院前在走廊拍照留念，不慎摔倒，發(fā)生腦外傷、顱內(nèi)出血，最終因腦疝死亡！ 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)每年有20%的住院老年患者發(fā)生跌倒，其中5%~10%的跌倒造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼。 建立不良事件上報(bào)制度以來，也已上報(bào)多例摔倒事件。此類事件具有夜間、凌晨高生在衛(wèi)生間、走廊等共性特點(diǎn)。,,,,,人 員,摔倒事件,高齡患者 術(shù)后患者,巡視制度,,,管 理,制 度,材 料,設(shè) 備,,環(huán) 境,入院宣教,告 知,無