icu常見(jiàn)病種的護(hù)理

1、ICU常見(jiàn)病種的護(hù)理,,,,,,昏迷是人體高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度抑制的一種表現(xiàn)。按程度分為：淺昏迷和深昏迷淺昏迷表現(xiàn)為：意思喪失，大小便失禁，常有躁動(dòng)，譫妄等。吞咽，咳嗽，閉臉，瞳孔等反射尚存在，按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應(yīng)。深昏迷表現(xiàn)為：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔反射消失，呼吸淺快慢或不均勻。,,,一 昏迷病人護(hù)理常規(guī),,,,一 昏迷病人護(hù)理常規(guī),1、絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位關(guān)偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出

2、口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。2、保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和水份。鼻飼高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄出入量。3、保持肢體功能位。定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)和按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。4、密切觀察病情，專人守護(hù)。詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對(duì)光反射變化，注意觀察有無(wú)嘔吐、驚厥、腦膜刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。,,,一 昏迷病人護(hù)理常規(guī),5、做好皮膚護(hù)理，預(yù)防

3、壓瘡。每2小時(shí)翻身1次，受壓骨突處墊海綿、氣圈，定時(shí)按摩，及時(shí)更換尿墊，尿布，保持床單位的整潔干凈。6、保持大小便通暢，3天無(wú)大便者告知醫(yī)生給吃予灌腸及瀉藥。7、做好口腔護(hù)理?？诖酵恳愿视头懒?，活動(dòng)牙齒盡早拔除，以防脫落造成意外。8、保護(hù)眼睛，防止感染。眼瞼不能閉合者用凡士林紗布覆蓋。9、加強(qiáng)防護(hù)，驚厥時(shí)用牙墊或壓舌板（包紗布）將上下牙齒隔開(kāi)，以防舌咬傷。有躁動(dòng)時(shí)，適當(dāng)約束，防止墜床。10、詳細(xì)記錄出入量，防止水電解

4、質(zhì)紊亂，認(rèn)真交接班，嚴(yán)格按要求做好各項(xiàng)工作。,,,一 昏迷病人護(hù)理常規(guī),5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6、病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。7、飲食護(hù)理：給予低蛋白、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8、皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。9、心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)

5、助患者克服各種不利于疾病治療的習(xí)慣和嗜好。,,,二 心衰護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察患者的心率、呼吸、BP、神志等變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2、觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。3、觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。4、觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,,,二 心衰護(hù)理,1、休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)

6、量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療：持續(xù)吸氧3-4L/Min,急性左心衰時(shí)立即與鼻導(dǎo)管給氧（氧流量為6-8L/min）,病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要實(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸或呼吸末

7、正壓呼吸。3、嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為20-30滴/min,以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫的發(fā)生。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給以利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)，使用利尿劑者應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力反應(yīng)差、神經(jīng)反射減弱、腹脹、尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血壓變化。,,,二 心衰護(hù)理,COPD是一種可以預(yù)防可以治療的疾病

8、，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重，且多與肺部對(duì)有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。1、監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。2、觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。3、定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡變化。4、密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病的表現(xiàn)。,,,三 COPD護(hù)理,㈡、專科護(hù)理常規(guī) 1、保持呼吸道通暢 發(fā)作期的患者呼吸

9、道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴(yán)重時(shí)可因痰液阻塞而引起窒息。及時(shí)協(xié)助患者清除呼吸道分泌物，有效實(shí)施胸部物理療法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰機(jī)應(yīng)用）、體位引流、霧化吸入療法等。觀察和記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量，并保持室內(nèi)空氣的流通，家屬禁止吸煙。2、 氧療：患者給予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過(guò)程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶

10、和鼻導(dǎo)管。必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣及氣管插管。1）、密切觀察患者氣道反應(yīng)。如機(jī)械通氣時(shí)峰壓高、咳嗽頻繁，提示氣道痙攣無(wú)改善。應(yīng)立即通知醫(yī)生配合醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。2）、觀察人機(jī)配合順應(yīng)性。早期給鎮(zhèn)靜，病情改善及時(shí)停藥，每日喚醒。,,,三 COPD護(hù)理,㈠、一般護(hù)理常規(guī) ①、環(huán)境：病室及居住環(huán)境應(yīng)陽(yáng)光充足，空氣新鮮，室內(nèi)通風(fēng)良好，溫度保持在18~22℃，相對(duì)濕度保持在55%~60%。病室內(nèi)空氣消毒每日一次。 ②、飲食：給予高蛋白、

11、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，忌辛辣刺激性、產(chǎn)氣性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。 ③、休息：急性發(fā)作期伴有喘息時(shí)，應(yīng)臥床休息，取坐位（如無(wú)禁忌）或半臥位；恢復(fù)期患者，指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。 ④、心理護(hù)理 由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者易長(zhǎng)生焦慮、煩躁不安情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)了解患者的心理變化。共同制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，增強(qiáng)長(zhǎng)期治療的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫發(fā)生時(shí)

12、，陪伴并安慰患者，做好心理護(hù)理，同時(shí)做好家人及親友工作，指導(dǎo)他們及時(shí)給予患者精神安慰，并介紹同類疾病治療成功的病例，以取得配合。,,,三 COPD護(hù)理,3）、氧療指征：?PaO2≤55-60mmHg或SaO2≤88%,有或沒(méi)有高碳酸血癥；?PaO255-60mmHg或SaO20.55）。4）、氧療有效的指標(biāo)：呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，發(fā)紺減輕，心率減慢，活動(dòng)耐力增加。PaO2≥60mmHg3、呼吸功能鍛煉：患者急性癥狀控制

13、后應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸法）。,,,三 COPD護(hù)理,腹式呼吸：第一，呼吸要深長(zhǎng)而緩慢。 第二，用鼻吸氣用口呼吸。第三，一呼一吸掌握在15秒鐘左右。即深吸氣（鼓起肚子）3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣（回縮肚子）3-5秒，屏息1秒。第四，每次5-15分鐘。做30分鐘最好。第五，身體好的人，屏息時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸節(jié)奏盡量放慢加深。身體差的人，可以不屏息，但氣要吸足。縮唇呼吸：4、用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑

14、應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和不良反應(yīng),,,三 COPD護(hù)理,多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,其中之一即使單獨(dú)存在也可能危及生命。（1）顱腦外傷評(píng)估 主要是傷員的意識(shí)水平,瞳孔大小及對(duì)光反射,各種神經(jīng)反射等。（2）呼吸評(píng)估 評(píng)估病人①有無(wú)呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運(yùn)動(dòng)度如何有無(wú)反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無(wú)關(guān)系。⑥實(shí)驗(yàn)檢查：血

15、氣分析,胸部X線檢查等。（3）循環(huán)評(píng)估 通常通過(guò)血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤(rùn)度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來(lái)進(jìn)行評(píng)估。（4）休克評(píng)估 評(píng)估休克程度的指標(biāo)有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識(shí)狀態(tài)、休克指數(shù)等。,,,四 多發(fā)傷護(hù)理常規(guī),（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標(biāo)本等送檢，監(jiān)測(cè)生命體征等并做好詳細(xì)記錄。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。（2）呼吸異常

16、救護(hù) 采取吸痰,或置口咽通氣導(dǎo)管以暢通氣道,血胸氣胸進(jìn)行減壓處理,封閉開(kāi)放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開(kāi),輔以人工通氣輔助呼吸。（3）休克救護(hù) ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對(duì)性地去除休克誘因。③迅速補(bǔ)充血容量，但應(yīng)防止循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。⑤糾正酸堿失衡。⑥對(duì)于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。,,,四 多發(fā)傷護(hù)理常規(guī),（

17、4）顱腦外傷救護(hù) 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進(jìn)行檢查,如條件許可應(yīng)立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見(jiàn)于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。（6）頸部外傷救護(hù) 大出血時(shí)止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺以暫時(shí)緩解癥狀,必要時(shí)行氣管切開(kāi)。如不能肯定頸椎有無(wú)損傷時(shí)最好不要輕易搬動(dòng)頭部。（7）腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官損傷救護(hù) 實(shí)質(zhì)性器官破裂可發(fā)生兩種

18、情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。后者應(yīng)根據(jù)情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測(cè)血腫的大小變化,必要時(shí)手術(shù)探查。,,,四 多發(fā)傷護(hù)理常規(guī),（8）骨盆骨折救護(hù) 對(duì)于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動(dòng);對(duì)于不穩(wěn)定性骨折需進(jìn)行特殊固定和手術(shù)治療。2．營(yíng)養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。根據(jù)病情選用靜脈和胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)

19、監(jiān)測(cè)。3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，及時(shí)有效地清除感染源，鼓勵(lì)病人早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止感染。4、心理護(hù)理,,,四 多發(fā)傷護(hù)理常規(guī),心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。1．維持有效循環(huán)（1）糾正低血壓和維持心排血量。對(duì)于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)

20、結(jié)果指導(dǎo)治療。（2）防治心律失常，復(fù)蘇后對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。,,,五 心肺復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī),3．維持腎臟及代謝功能 放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。4．維護(hù)胃腸及血液功能 應(yīng)用硫糖鋁或抗酸藥物防治應(yīng)激性潰瘍和消化道