中小型長(zhǎng)期照護(hù)單位病歷管理制度的建立

1、中小型長(zhǎng)期照護(hù)單位病歷管理制度的建立 行政院衛(wèi)生署桃園療養(yǎng)院 藍(lán)百川 100年04月22日,大綱,壹、病歷的定義及其範(fàn)圍 貳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù) 叁、病歷保密相關(guān)法規(guī)及規(guī)範(fàn) 肆、病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範(fàn)圍 伍、病歷檔案相關(guān)管理作業(yè),病歷的定義及其範(fàn)圍,病歷(Medical recor

2、d) 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療工作之人，於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)，對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療過(guò)程中，所為各項(xiàng)診療、診斷及治療照護(hù)等所製作有關(guān)於醫(yī)療事項(xiàng)之紀(jì)錄，總稱之為醫(yī)療業(yè)務(wù)文書(shū)。 (林四海，2001)法規(guī)定義 就病歷概念內(nèi)容而言，可區(qū)分為狹義與廣義。,病歷的定義及其範(fàn)圍,狹義定義醫(yī)療法第67條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立清晰、詳實(shí)、完整之病歷。 前項(xiàng)所稱病歷，應(yīng)包括下列各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之病歷。二、各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告資料。三、其他

3、各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄。醫(yī)師法第12條：醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。 前項(xiàng)病歷，除應(yīng)於首頁(yè)載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內(nèi)容至少應(yīng)載明下列事項(xiàng)：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應(yīng)記載事項(xiàng)。其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)所製作之紀(jì)錄。,廣義定義：包括所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之專業(yè)服務(wù)人員對(duì)病人狀

4、 況所登載的文字、符號(hào)、圖片、甚至是聲音 、影像等。,病歷的定義及其範(fàn)圍,病歷相關(guān)法規(guī),醫(yī)療法(第二十六條、六十七條、六十八條、六十九條、七十條、七十一條、七十二條、七十四條、七十六條…)及醫(yī)療法施行細(xì)則醫(yī)師法及各類醫(yī)事人員法個(gè)人資料保護(hù)法 (原為「電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法」)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作及管理辦法(94.11.24公布，98.08.11修正)刑法、民法、民事訴訟法…等等衛(wèi)生署病歷相關(guān)

5、解釋函文,醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù),醫(yī)療法第70條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)之病歷，應(yīng)指定適當(dāng)場(chǎng)所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應(yīng)保存至其成年後七年。人體試驗(yàn)之病歷，應(yīng)永久保存。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故未能繼續(xù)開(kāi)業(yè)，其病歷應(yīng)交由承接者依規(guī)定保存。無(wú)承接者時(shí)，病人或其代理人得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付病歷；其餘病歷應(yīng)繼續(xù)保存六個(gè)月以上，始得銷燬。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應(yīng)確保病歷內(nèi)容無(wú)洩漏之虞。醫(yī)療機(jī)

6、構(gòu)具有正當(dāng)理由無(wú)法保存病歷時(shí)，由地方主管機(jī)關(guān)保存。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù),,不活動(dòng)病歷通常包括：1.久未看診病歷。2.超厚分割病歷。3.死亡病歷。其保存規(guī)定比照活動(dòng)病歷，適用醫(yī)療法第70條規(guī)定。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷之義務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病歷室置於地下室，除應(yīng)符合建築物使用用途規(guī)定之外，並應(yīng)裝置必要之防潮、防水設(shè)施(如緊急發(fā)電機(jī)、抽水機(jī)、消防設(shè)施等) ，定期進(jìn)行保養(yǎng)維修與緊急狀況處置演習(xí)，以確保該設(shè)備隨時(shí)處?kù)犊坝脿顟B(tài)。,病

7、歷保密相關(guān)法規(guī)及規(guī)範(fàn),刑法,刑法第132條(洩漏國(guó)防以外之秘密罪) ：公務(wù)員洩漏或交付關(guān)於中華民國(guó)國(guó)防以外應(yīng)秘密之文書(shū)、圖畫(huà)、消息或物品者，處三年以下有期徒刑。因過(guò)失犯前項(xiàng)之罪者，處一年以下有期徒刑。非公務(wù)員因職務(wù)或業(yè)務(wù)知悉或持有第一項(xiàng)之文書(shū)、圖畫(huà)、消息或物品，而洩漏或交付之者，處一年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。,刑法,第316條(洩漏業(yè)務(wù)知悉他人秘密罪)醫(yī)師、藥師、藥商、助產(chǎn)士、心理師、宗教師、律師、辯護(hù)人、

8、公證人、會(huì)計(jì)師或其業(yè)務(wù)上佐理人，或曾任此等職務(wù)之人，無(wú)故洩漏因業(yè)務(wù)知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬(wàn)元以下罰金。,刑法,第215條(業(yè)務(wù)上登載不實(shí)罪) 「從事業(yè)務(wù)之人，明知為不實(shí)之事項(xiàng)，而登載於其業(yè)務(wù)上作成之文書(shū)，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金?！沟?18條(洩漏利用電腦設(shè)備等秘密罪)☆第318-1條： 「無(wú)故洩漏因利用電腦或其他相關(guān)設(shè)備知悉或持有他人之秘密者，處二

9、年以下有期徒刑、拘役或五千元以下罰金。」,民法,第195條不法侵害他人之身體、健康、名譽(yù)、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節(jié)重大者，被害人雖非財(cái)產(chǎn)上之損害，亦得請(qǐng)求賠償相當(dāng)之金額。,醫(yī)事人員相關(guān)法規(guī),醫(yī)療法第72條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員因業(yè)務(wù)而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無(wú)故洩漏。違反醫(yī)療法第72條者，處新臺(tái)幣五萬(wàn)元以上二十五萬(wàn)元以下罰鍰。(第103條),罰則,醫(yī)師法第22、23條、藥師法第14條

10、、護(hù)理人員法第28條、醫(yī)事檢驗(yàn)師法第32條、心理師法第17條、呼吸治療師法第16條、物理治療師法第31條、營(yíng)養(yǎng)師法第16條??等等。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷保密之常見(jiàn)相關(guān)規(guī)範(fàn),對(duì)於「病歷使用過(guò)程」，訂有防範(fàn)病歷資訊隱私外洩措施。對(duì)於「研究使用病歷資訊」訂有規(guī)範(fàn)。對(duì)於保險(xiǎn)公司申請(qǐng)病歷資料，訂有「確認(rèn)申請(qǐng)資格」的規(guī)範(fàn)。對(duì)於電腦使用病歷資訊，依工作需求訂有「使用權(quán)限」之規(guī)範(fàn)。對(duì)於病歷資訊內(nèi)容「閱覽權(quán)限」訂有規(guī)範(fàn)。對(duì)於儲(chǔ)存有病歷資訊的

11、電腦報(bào)廢時(shí)，訂有「銷燬機(jī)制」以防範(fàn)資料外洩。病歷資訊隱私納入醫(yī)院的「教育訓(xùn)練內(nèi)容」。對(duì)於「違反病歷資訊隱私保護(hù)」規(guī)範(fàn)，致醫(yī)院或病友權(quán)益損害者給予懲處。 摘錄自99.11.18林四海教授講義,病歷管理作業(yè)的規(guī)劃及範(fàn)圍,病歷管理作業(yè)的規(guī)劃,病歷室空間規(guī)劃。病歷號(hào)的給號(hào)方式。病歷檔案的排列方式。病歷室檔案調(diào)閱制度。病歷收發(fā)與動(dòng)線規(guī)劃。。病歷格式設(shè)計(jì)。病歷

12、的排序及病歷紀(jì)錄的規(guī)定。病歷內(nèi)容審查、病歷紀(jì)錄獎(jiǎng)懲辦法。未完成病歷管理。疾病與手術(shù)分類方式。病歷電腦化管理作業(yè)內(nèi)容與病歷資料統(tǒng)計(jì)分析。,病歷管理者之職責(zé),精進(jìn)病歷管理新知。熟悉醫(yī)療相關(guān)政策與法規(guī)。規(guī)劃與建立完善的病歷管理制度。致力改造病歷作業(yè)流程，以有效管理病歷作業(yè)品質(zhì)。善用新科技與設(shè)備。設(shè)計(jì)良好的病歷格式。協(xié)助完整病歷資料之收集。保護(hù)與建立病歷資料的私密性。提供快速且正確的病歷資訊予相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)療、資訊與

13、保險(xiǎn)申報(bào)人員間的溝通橋樑。積極協(xié)助開(kāi)發(fā)電子病歷。,病歷管理部門的工作職掌,有關(guān)病歷檔案管理相關(guān)事項(xiàng)。有關(guān)病歷之保存事項(xiàng)。有關(guān)門、急診及住院病歷之調(diào)檔、整理、遞送、歸檔事項(xiàng)。有關(guān)出院病歷之催收、整理、排序事項(xiàng)。有關(guān)病歷量與質(zhì)的審查事項(xiàng)。未完成病歷之追蹤管理事項(xiàng)。,病歷管理部門的工作職掌,有關(guān)疾病、手術(shù)之編碼事項(xiàng)。有關(guān)病歷及疾病資料之統(tǒng)計(jì)分析事項(xiàng)。有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單之整理及黏貼事項(xiàng)。有關(guān)新病歷之裝訂製作事項(xiàng)。有關(guān)病歷借閱及追

14、蹤管理事項(xiàng)。有關(guān)病人醫(yī)療資訊資料建檔、維護(hù)與管理事項(xiàng)。,病歷管理委員會(huì)職責(zé),病歷格式之訂定與修正。病歷紀(jì)錄之規(guī)定與提升品質(zhì)。病歷內(nèi)容之審核。病歷管理相關(guān)業(yè)務(wù)之改進(jìn)。推動(dòng)電子病歷。,病歷管理部門的空間,不能以醫(yī)院的大小或病床數(shù)來(lái)計(jì)算，影響的因素有：醫(yī)院的性質(zhì)(例如急性或慢性)。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念。初診人數(shù)。門診人次。住出院人次。,病歷管理部門的空間,病歷管理制度。檔案的排列方法。病歷的厚度。病歷的保存方式。醫(yī)師對(duì)病

15、歷的利用情形。,病歷號(hào)的給號(hào)方式,病歷號(hào)的給號(hào)方式,一、多次號(hào)碼法：不管病人初複診，每次都給一 個(gè)新病歷號(hào)碼，且製作一本新 病歷。二、單一號(hào)碼法：病人到醫(yī)院或診所初診時(shí)，即 給一個(gè)新病歷號(hào)碼，此號(hào)碼永 久有效，而且每位病人只有一 本病歷。,病歷號(hào)的

16、給號(hào)方式,三、身分證號(hào)碼法：理論上以每個(gè)人的身分證 字號(hào)當(dāng)作病歷號(hào)是相當(dāng)理 想的給號(hào)方式。(目前慈 濟(jì)採(cǎi)用),病歷號(hào)的給號(hào)方式,四、其他單一號(hào)碼法的應(yīng)用： 1.家族號(hào)碼法。 2.出生年月日法。 3.電話號(hào)碼法。 4.村里鄰號(hào)碼法。 5.年度合併流水號(hào)碼法。 6.文字

17、合併流水號(hào)碼法。,病歷檔案的排列方式,病歷檔案的排列方式,較常用的排列法有三種： 一、流水號(hào)碼法：依病歷號(hào)碼的大小，由小而 大依序排列，且中間每一號(hào)碼是連續(xù)的。 優(yōu)點(diǎn)：1.易學(xué)不需訓(xùn)練。 2.抽取相連的號(hào)碼時(shí)非常容易。 3.移出不活動(dòng)病歷時(shí)較容易。 4.工作場(chǎng)所較集中。,病歷檔案的排列方式,缺點(diǎn)：1.工作分配不均，愈新的病歷號(hào)碼 被調(diào)出的機(jī)率愈大。

18、 2.責(zé)任無(wú)法判定，造成品管困難 。 3.工作空間較難分區(qū)，造成管理困 難。 4.調(diào)歸檔較易錯(cuò)誤。 5.若要挪鬆病歷時(shí)，工程浩大，費(fèi)時(shí) 費(fèi)力。,病歷檔案的排列方式,二、尾位數(shù)法：通常病歷量較大的醫(yī)院都採(cǎi)用此種 排列方法。以個(gè)位與十位數(shù)當(dāng)作排列的指標(biāo)， 稱為尾位數(shù)或稱原指數(shù)，百位與千位數(shù)自稱第 二指數(shù)，而最

19、左邊的萬(wàn)位、十萬(wàn)位數(shù)稱第三指 數(shù)或變化數(shù)。例如：12 34 56 病歷檔案以尾數(shù)00-99共分100個(gè)大檔區(qū)，每個(gè) 大檔區(qū)又以第二指數(shù)再分100個(gè)小檔區(qū)。病歷較 少的醫(yī)院則以百位當(dāng)作第二指數(shù)，再分0-9共10 個(gè)小檔區(qū)。,病歷檔案的排列方式,優(yōu)點(diǎn)：1.工作分配容易且工作量分配平均。 2.調(diào)歸病歷時(shí)不必記憶每本病歷的全部 號(hào)碼。

20、 3.由於工作區(qū)域範(fàn)圍固定，減少發(fā)生擁 擠且責(zé)任分明。 4.檔案空間較能控制。 5.減少調(diào)檔與歸檔的錯(cuò)誤。 6.各檔區(qū)病歷平均成長(zhǎng)，且均有預(yù)留空間。,病歷檔案的排列方式,缺點(diǎn)：1.工作人員需經(jīng)訓(xùn)練，才能熟悉病 歷在檔案的排列方式。 2.因病歷排列分100個(gè)尾數(shù)檔區(qū)，故 需較大檔案空間 。 3.病歷排列分散，若要調(diào)

21、或歸連續(xù)號(hào) 碼的病歷時(shí)較費(fèi)時(shí)。,病歷檔案的排列方式,三、中位數(shù)法：與尾位數(shù)排列法有些類似，但 將個(gè)位與十位數(shù)稱為第三指數(shù)，百位與 千位數(shù)稱為原指數(shù)，而最左邊的萬(wàn)位、 十萬(wàn)位數(shù)稱第二指數(shù)。,病歷檔案調(diào)閱制度,病歷檔案調(diào)閱制度,一、病歷檔案櫃以方便、省時(shí)、省力、安全為原則，並依病歷總數(shù)的多少、門急診及住院人數(shù)、工作人員數(shù)、空間等因素來(lái)選擇病歷檔案櫃。通常分為： (一)活

22、動(dòng)式病歷櫃：電動(dòng)式、手動(dòng)式。 (二)固定式病歷櫃：鐵架、鋼架、木製。二、彩色病歷外夾三、檔案指標(biāo)牌的設(shè)立：總病歷數(shù)/每多少病歷單位設(shè)立一個(gè)指標(biāo)。,病歷檔案調(diào)閱制度,一、檔案調(diào)閱系統(tǒng)病歷調(diào)閱單及調(diào)借單上需將調(diào)閱單位、借閱者姓名、聯(lián)絡(luò)電話、借閱日期、歸還日期等填寫(xiě)清楚。調(diào)借單通常為二聯(lián)，調(diào)閱單則以三聯(lián)為佳。為維護(hù)病人權(quán)益及隱私權(quán)，應(yīng)訂定病歷閱覽辦法。除法院調(diào)案外，原版病歷一律不準(zhǔn)借離醫(yī)院。,病歷檔案調(diào)閱制度,二、檔案管理原則

23、門禁管制。病歷歸檔前應(yīng)先按號(hào)碼歸類，使歸檔作業(yè)進(jìn)行較容易且迅速。病歷破損應(yīng)即刻修補(bǔ)。特殊病歷有法律問(wèn)題的病歷是否有加以註記以及採(cǎi)單獨(dú)空間存放並上鎖保存。,病歷檔案調(diào)閱制度,訂定檔案標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，並訓(xùn)練工作人員照此標(biāo)準(zhǔn)程序作業(yè)。病歷進(jìn)出檔案應(yīng)做出入庫(kù)管理系統(tǒng)。定期稽查歸錯(cuò)位置的病歷，並檢查病歷是否歸還。,病歷檔案調(diào)閱制度,三、檔案管理注意事項(xiàng)病歷櫃的高度，以工作人員不需墊椅子或梯子即可調(diào)取為佳。病歷以橫放方式，置放於病歷櫃上

24、為宜。應(yīng)有良好的空調(diào)與照明設(shè)備，使工作人員身心愉快，提升工作效率。若檔案室在地下層，應(yīng)使用除濕機(jī)，以防病歷潮濕及有礙人體健康。,病歷檔案調(diào)閱制度,嚴(yán)禁吸菸，並有防火、防水設(shè)施。嚴(yán)禁將食物等置放檔區(qū)，以避免蟑螂、老鼠、蚊蟲(chóng)的滋生。凡有病人資料的廢棄表單不可隨意丟棄，需碎紙絞碎處理。,病歷格式設(shè)計(jì)管理,病歷格式設(shè)計(jì)管理之重要性,資料收集的方便性與完整性 ?依病歷紀(jì)錄的既定格式與內(nèi)容，逐項(xiàng)紀(jì)錄診療資料且不易遺漏重要資 料

25、。紀(jì)錄的效率性 ?迅速且有效率記錄病歷，且獲得清楚且條理清晰的紀(jì)錄內(nèi)容。溝通的容易性 ?病歷格式固定，使資料收集及記錄較能詳實(shí)完整，各醫(yī)療工作人員間溝通容易。助益教學(xué)研究 ?病歷資料記錄完整且充實(shí)，有利於各醫(yī)療人員日後教學(xué)研究。,經(jīng)濟(jì)效益 ?測(cè)試並經(jīng)修正後而印出之病歷表單格式，可避免閒置而造成的 浪費(fèi)，且減少空間成本。提升病人醫(yī)療照護(hù)品質(zhì) ?收集詳實(shí)、完整的相關(guān)病歷資料，除做為臨床診療參考並進(jìn)而

26、 有助提昇醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)。提升病歷管理品質(zhì) ?全院整齊劃一的病歷表單格式，乃是達(dá)到有效率管理的第一步 。評(píng)鑑項(xiàng)目要求 ?3.3.4 病歷書(shū)寫(xiě)之品質(zhì)管理。,病歷表單格式之基本設(shè)計(jì)原則,先了解病歷格式之使用目的，再行設(shè)計(jì)。格式簡(jiǎn)潔扼要，避免繁冗與無(wú)意義項(xiàng)目。項(xiàng)目的排列順序需合乎邏輯。格式用詞皆要使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。整體樣式力求美觀及具易讀性。,病歷表單實(shí)體格式,尺寸大小紙質(zhì)與磅數(shù)顏色字間與行距的空間字型

27、線條記錄方式空白外緣裝訂,病歷表單格式管控之目的,病歷表單格式整齊美觀。協(xié)助及教育臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)符合真正需求之格式。廢除不使用或合併相近之病歷格式，避免重複或浪費(fèi)。防止任意改變病歷表單格式。提升格式設(shè)計(jì)及印製更有效率。,病歷紀(jì)錄排列順序,壹、門診病歷門診病歷封面。各科專用之特別記錄用紙。診療記錄。各式檢查報(bào)告單。,病歷紀(jì)錄排列順序,貳、急診病歷急診病歷首頁(yè)。急診診療記錄。醫(yī)囑單。急診護(hù)理記錄。各式檢查

28、報(bào)告單。,病歷紀(jì)錄排列順序,參、住院病歷住院病歷首頁(yè)。出院病歷摘要。住院記錄。家族史記錄。病程記錄。檢查記錄總表。檢查報(bào)告單：生化、細(xì)菌、放射治療、心電圖。特別記錄：超音波、腦波、CT、MRI。,病歷紀(jì)錄排列順序,外科手術(shù)前照片。麻醉記錄。醫(yī)囑單。TPR單。給藥記錄單。護(hù)理記錄。各類病房記錄表：入院護(hù)理評(píng)估表、外出申請(qǐng)單、手術(shù)及麻醉同意書(shū)。住、出院許可證、自動(dòng)出院志願(yuàn)書(shū)。,病歷管理之統(tǒng)計(jì)與分析,質(zhì)審或量審等