頭面部疼痛

1、頭面部疼痛,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,一、頭痛,頭痛是內(nèi)科系統(tǒng)疾病中的常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)或并發(fā)癥。并在門診所有就診病人中可占到40%之多。其中最常見到的是偏頭痛和緊張型頭痛。,（一）頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),1.顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)a.顱外動(dòng)脈，b.顱外肌肉，c.顱外末梢神經(jīng)d.顱外骨膜。,頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),2.顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)a.血管，主要是腦膜動(dòng)脈（其中一營腦膜中動(dòng)脈最敏感），腦

2、底動(dòng)脈環(huán)，靜脈竇及其引流的皮質(zhì)靜脈；b.腦膜，硬腦膜對(duì)疼痛的敏感程度因部位而異；c.神經(jīng)，主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸1~3脊神經(jīng)的分支。,（二）頭痛的發(fā)病機(jī)理,1.血管病變a.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位，b.動(dòng)脈擴(kuò)張c.靜脈擴(kuò)張，d.血管炎癥。2.腦膜受刺激，腦膜本身炎癥或炎性滲出物，出血性疾病的血液刺激腦膜，腦水腫、顱高壓牽拉腦膜均可引起頭痛；,（二）頭痛的發(fā)病機(jī)理,3.肌肉病變，頭頸部肌肉，有精神

3、因素、炎癥、外傷引起；4.神經(jīng)病變，如三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等；5.血管活性物質(zhì)6.功能性或精神性頭痛，如神經(jīng)癥、抑郁癥等。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常放電，主要指頭痛型癲癇。,（三）頭痛鑒別診斷的一般思路,頭痛的診斷及鑒別診斷中仔細(xì)的問診是非常重要的。在詢問病史的同時(shí)應(yīng)注意病人的表情和舉止行動(dòng)，以判斷患者是否可能有全身疾病，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，包括一般體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神方面的檢查、五官檢查，必要的輔助檢查，也是非常

4、必要的，如：CT、MRI、DSA、腦脊液檢查等。,（一）病史采集及體檢過程中的注意事項(xiàng),1.頭痛發(fā)生的速度：急性頭痛、慢性頭痛、復(fù)發(fā)性頭痛；2.頭痛的部位：一般顱外病變頭痛部位多與病灶一致或位于病灶附近，頭顱深部病變頭痛部位與病灶不一定一致，但疼痛多向病變同側(cè)放散；3.頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間,病史采集及體檢過程中的注意事項(xiàng),4.頭痛的程度：頭痛程度不能反映疾病的輕重，兩者之間無平行關(guān)系。5.頭痛的性質(zhì)：多無特異性；6.頭痛的伴

5、隨癥狀：7.頭痛的誘發(fā)、加重和緩解因素；8.頭痛的周期性,（二）排除全身性疾病引起的頭痛,1.心血管系統(tǒng)疾病：如高血壓、高血壓腦??；2.急性感染性疾?。喝缂?xì)菌、病毒及寄生蟲感染，尤其伴發(fā)熱時(shí)常出現(xiàn)頭痛；3.血液病：貧血、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時(shí)；4.內(nèi)分泌及代謝性疾病；5.變態(tài)反應(yīng)性疾??；6.外源性中毒；7.物理因素,（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等 五官引起的頭痛,1.眼源性：如屈光不

6、正、青光眼、斜視等；2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；5.口腔、頜面部疾?。貉浪柩住D頜關(guān)節(jié)疾病等。,（三）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛,1.顱內(nèi)感染；2.顱內(nèi)占位病變；3.顱腦外傷；4.脫髓鞘病變。,常見的頭痛,2周內(nèi)的急性頭痛：腦卒中、顱內(nèi)感染、高血壓腦病、非偏頭痛性血管性頭痛、腰穿后低顱壓性頭痛、急性青光眼等。2~12周

7、內(nèi)的慢性頭痛：顱內(nèi)占位、緊張性頭痛、腦神經(jīng)痛、良性顱內(nèi)壓增高等。三月以上的頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病所致的頭痛和鼻竇炎。,二、頭痛的鑒別診斷,（一）偏頭痛 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛為特征的慢性疾病，通常為單側(cè)、搏動(dòng)性頭痛，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲和一系列的癥狀。偏頭痛是人類最常見的疾病之一，大約10%的人患有偏頭痛。,1.偏頭痛的病因與發(fā)病機(jī)制,(1) 發(fā)病機(jī)制a.血管學(xué)說：發(fā)病時(shí)血管先收縮，繼之劇烈

8、擴(kuò)張，約2~4小時(shí)后恢復(fù)正常。b.神經(jīng)學(xué)說：腦功能紊亂始于枕葉，以2~6mm/秒的速度向前推進(jìn)并漫及全頭部，可解釋視覺先兆和頭痛，成為擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制現(xiàn)象。c.神經(jīng)元性炎癥反應(yīng)學(xué)說：認(rèn)為不明原因的刺激物刺激三叉神經(jīng)，是三叉神經(jīng)末端釋放化學(xué)物質(zhì)如P物質(zhì)，導(dǎo)致局部炎癥性反應(yīng)和血管舒張激發(fā)頭痛。d.血管神經(jīng)聯(lián)合學(xué)說：認(rèn)為各種不同刺激物可影響皮層、丘腦、下丘腦，然后刺激腦干。腦干的興奮導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，另一方面促使血小板釋放5-羥色胺（5-

9、HT），促使5-HT濃度下降，抗疼痛的作用減弱，導(dǎo)致頭痛加重。,2.臨床表現(xiàn),(1)前驅(qū)癥狀：在偏頭痛發(fā)作前一天或數(shù)天，有些病人會(huì)有一些異?，F(xiàn)象如怕光、怕聲、情緒不穩(wěn)定、困倦、雙下肢水腫等。(2)先兆癥狀：持續(xù)約20~30分鐘，主要是視覺癥狀，如眼前閃光、冒金星、水波紋、城垛形、視野缺損等。有少數(shù)病人只有先兆而不頭痛。,2.臨床表現(xiàn),(3）頭痛癥狀：在先兆癥狀消失后出現(xiàn)劇烈頭痛，位于一側(cè)，呈搏動(dòng)感、燒灼感，逐漸蔓及全頭部，伴有惡心、嘔

10、吐、畏光、畏聲。病人愿意在黑暗的室內(nèi)休息，睡覺后多數(shù)病人癥狀可以緩解，頭痛可持續(xù)4~72小時(shí)。（4）后遺癥狀：發(fā)作中止后，病人感到疲勞、無力、食欲差，1~2天后好轉(zhuǎn)。,3.偏頭痛的診斷,(1)先兆性偏頭痛：又稱普通型偏頭痛，單純型偏頭痛。表現(xiàn)為自發(fā)的、復(fù)發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4~72小時(shí)。典型特征是局限于單側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，程度為中度或重度，可因日常軀體活動(dòng)而加重，伴惡心、怕聲和畏光。,(1)先兆性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),1.頭痛至少有5次發(fā)作符合

11、下述2-4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；2.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4~72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效者）；3.頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：a.   局限于單側(cè)；b.   搏動(dòng)性；c.  程度為中度或重度（日?；顒?dòng)可因頭痛首先或 停止）；d.   因上樓梯或其它類似日常軀體活動(dòng)而加重。4．頭痛期至少具有下列中的一項(xiàng)：a.&#

12、160; 惡心和/或嘔吐；b.  畏光和畏聲；5．至少有下列中的一項(xiàng)：a. 病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；b.  病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭 痛，但可悲適當(dāng)?shù)臋z查排除；c. 有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無明確的關(guān)系。,（2）有先兆性偏頭痛,有先兆偏頭痛又稱典型偏頭痛、經(jīng)典型偏頭痛、復(fù)雜型偏

13、頭痛，為自發(fā)性、復(fù)發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常經(jīng)5~20分鐘逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間通常少于60分鐘。頭痛、惡心和/或畏光，在神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀之后接著發(fā)生，也可有不到1小時(shí)的無癥狀間歇期。頭痛常持續(xù)4~72小時(shí)，但也可完全不出現(xiàn)頭痛。,（3）有先兆性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 至少有兩次符合第2項(xiàng)發(fā)作；2.至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)；a.   有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)

14、為局灶性的大腦皮層和/或腦干的功能障礙；b.   至少有一種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過4分鐘，或有2種以上癥狀連續(xù)發(fā)生；c.   先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；d.  頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘（頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生）；3． 至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)（同無先

15、兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中 的第5項(xiàng)）；a.    病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；b.   病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除；c.  有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無明確的關(guān)系。,（3）其它類型的偏頭痛：,1．基底動(dòng)脈型偏頭痛：其先兆源自腦干或雙側(cè)枕葉，有下列2個(gè)或2個(gè)

16、以上的癥狀，包括視覺癥狀、構(gòu)音不清、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等。2．眼肌麻痹性偏頭痛：反復(fù)頭痛發(fā)作伴眼肌麻痹，條件是至少2次以上發(fā)作，頭痛與顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ及/或Ⅵ麻痹相重疊，已除外鞍旁病變。,(3)特殊類型的偏頭痛,3．視網(wǎng)膜型偏頭痛：至少發(fā)作2次，反復(fù)單眼出現(xiàn)盲點(diǎn)或單眼盲持續(xù)1小時(shí)內(nèi)，眼癥狀后出現(xiàn)頭痛的時(shí)間不超過1小時(shí)，但頭痛也可先于眼癥狀出現(xiàn)并已除外眼和血管病變。4．兒童周期型綜合征：可能是偏頭痛的預(yù)兆、或與

17、偏頭痛有關(guān)。 ⑴兒童期良性陣發(fā)性眩暈：常為健康兒童突然出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腦電圖正常。⑵兒童期交迭性偏癱：嬰兒雙側(cè)肢體交迭性偏癱，伴其它陣發(fā)性癥狀及智力障礙。①發(fā)病在18個(gè)月以前，②雙側(cè)反復(fù)偏癱發(fā)作，③其它陣發(fā)性癥狀如強(qiáng)直性發(fā)作、肌張力異常、舞蹈手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)，或其它眼肌運(yùn)動(dòng)異常、自主神經(jīng)障礙、可伴隨偏癱出現(xiàn)或單獨(dú)出現(xiàn)，④有精神或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,(二）緊張型頭痛,以往曾稱為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉性頭

18、痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通性頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。臨床特點(diǎn)如下：,緊張型頭痛的臨床特點(diǎn),1．頭痛部位：大多數(shù)位于雙側(cè)顳側(cè)、額頂、枕部及/或全 頭部，可擴(kuò)散至頸、肩、背部。2． 頭痛性質(zhì)及程度：呈壓迫束帶感、麻木、脹痛、鈍痛； 輕、中度，雖有時(shí)可影響日常生活，但很少因痛而臥床 不起。3． 頭痛持續(xù)時(shí)間：可呈發(fā)作性或持續(xù)性，常伴整日頭 痛。4． 伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而

19、失眠；很少伴惡心、 嘔吐，畏光、畏聲。5． 誘因：可因疲勞而加重。一般認(rèn)為引起緊張型頭痛的主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強(qiáng)烈刺激引起的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂所致。,（三）叢集性頭痛,曾被稱為組織胺性頭痛。發(fā)病年齡在20~30歲，很少在10歲前發(fā)病。男性多于女性，男女之比為6：1。,叢集性頭痛的臨床特點(diǎn),1． 1.頭痛部位：在叢集期，每次發(fā)作絕大多數(shù)患者的疼痛總是在同一側(cè)。源于眼眶、擴(kuò)展到同側(cè)前額及

20、涅步，也可擴(kuò)展到面、下頜、頸、肩。2．  2.頭痛性質(zhì)及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣、刀剜樣疼痛。其程度遠(yuǎn)較偏頭痛為劇烈。患者往往輾轉(zhuǎn)不安，來回走動(dòng)，敲打疼痛部位，甚至以頭撞墻。與偏頭痛患者喜靜臥臥室、不敢活動(dòng)完全相反。3．   3.頭痛發(fā)作方式與持續(xù)時(shí)間：發(fā)作突然，無前驅(qū)癥或前兆癥狀。持續(xù)15~180分鐘，一般30~120分鐘。常在發(fā)作開始2~15分鐘達(dá)高峰。,叢集性頭痛的臨床特點(diǎn),4.發(fā)作頻度

21、與周期：發(fā)作頻度從隔日一次至每日發(fā)作數(shù)次。一般為每日發(fā)作1~2次。發(fā)作?？珊苡幸?guī)律的在同一時(shí)間出現(xiàn)。約半數(shù)患者的發(fā)作發(fā)生在夜間，常在睡眠后1小時(shí)發(fā)作，常因劇痛而驚醒。叢集期通常持續(xù)約2周至3月；間歇期一般為6~18個(gè)月。5.伴隨癥狀：病側(cè)面部潮紅、結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、出汗、眼瞼水腫，約10% 患者可出現(xiàn)瞳孔縮小，伴或不伴眼裂變窄。6.誘因：叢集期，頭痛可被酒、硝酸甘油、組織胺等誘發(fā)，此外精神緊張、疲勞、溫度劇變、某種食物也可

22、誘發(fā)，其中以酒精和精神緊張最為密切。,三、頭痛的治療,（一）偏頭痛1.預(yù)防性治療：目的在于預(yù)防偏頭痛發(fā)作.         預(yù)防性治療的指征：（1） 每月偏頭痛發(fā)作3次或以上；（2） 每次發(fā)作〉48小時(shí)；（3） 頭痛劇烈影響工作、學(xué)習(xí)和生活；（4） 急性發(fā)作治療效果欠佳；（5） 先兆持續(xù)時(shí)間較長；(6) 急性期治療有嚴(yán)重副反應(yīng)。,1.預(yù)防性

23、藥物,（1） β受體阻滯劑：國內(nèi)常用心得安有效率50%，有心動(dòng)過緩、失眠、眩暈、支氣管痙攣等副反應(yīng)，哮喘病人禁用。選擇性及腎上腺素能阻滯劑如阿替洛爾、倍他樂克等效果更理想。（2） 鈣離子拮抗劑：對(duì)偏頭痛頻繁發(fā)作而又有先兆者更適合，如尼莫地平、氟桂利嗪等。鈣離子拮抗劑預(yù)防偏頭痛的機(jī)理是：藥物對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用可抑制腦血管收縮；偏頭痛發(fā)作時(shí)腦缺氧，鈣離子拮抗劑有保護(hù)作用。（3） 苯塞啶：為5-HT2A受體拮抗劑，也可拮抗5-HT1受體，

24、使腦血管收縮，但服藥后第1~2周內(nèi)嗜睡明顯，長期服用使體重增加。（4） 抗癲癇藥：如苯妥應(yīng)鈉和丙戊酸鈉，國外報(bào)道對(duì)預(yù)防偏頭痛有效，國內(nèi)很少應(yīng)用。 抗抑郁藥：如單胺氧化酶抑制劑苯乙肼，三環(huán)類的多慮平、阿米替林等，對(duì)發(fā)作頻繁的偏頭痛合并緊張性頭痛著有效。,2.急性期治療,1.止痛藥：如去痛片、散利痛、泰諾、百服寧等，用于急性期。2 鎮(zhèn)靜藥：如苯二氮卓類科促使病人鎮(zhèn)靜、入睡、醒后偏頭痛即可緩解。3.麻醉藥品：如杜冷丁、強(qiáng)痛定、二氫埃

25、托啡、可待因等，立刻止痛效果較好，但久服可成癮。4．非甾體類止痛藥：如布洛芬、吲哚美辛、雙氯滅痛等都有止痛效果，但胃腸道反應(yīng)較多，有潰瘍病史禁用。5． 麥角類：最常用麥角胺咖啡因，在先兆期或頭痛初發(fā)時(shí)服用可以控制劇痛發(fā)作。副反應(yīng)有惡心、嘔吐、周圍血管收縮等，經(jīng)常服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。6．曲坦類：常用藥物有舒馬曲坦、佐米曲坦等。舒馬曲坦即英明格，是90年代推出的產(chǎn)品，是5-HT受體激動(dòng)劑，可引起腦血管收縮，服用

26、后偏頭痛可在半小時(shí)內(nèi)緩解。副反應(yīng)有惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮等，但此藥價(jià)格較貴，較難推廣。佐米曲坦即佐米格，最近推出的新藥，該藥口服吸收較快，服后1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，口服劑量2.5mg/次，1小時(shí)之內(nèi)可緩解頭痛。,2.緊張型頭痛的治療,典型的緊張型頭痛可應(yīng)用一些抗焦慮、抑郁藥，如馬普替林，百憂解等，部分病人可應(yīng)用一些安定類藥物，如安定，硝基安定、羅拉等。止痛藥：如對(duì)氨基乙烯吩、非類固醇抗炎藥。,3.從集型頭痛,預(yù)防性治療可應(yīng)用麥