第二章-眼科學基礎 1

1、第二章 眼科學基礎 眼科學是研究視覺器官(包括眼球、眼附屬器、視路和視覺中樞)及其疾病防治的臨床學科。眼科學基礎包括服的解剖學、胚胎學、生理學、生化學、遺傳學、藥理學和流行病學等。,第一節(jié) 眼的組織解剖 眼球(eye ball)近似球形，其前面較小部分是透明的角膜，其余大部分為白色的鞏膜。正常眼球的前后徑出生時約16mm，3歲時達23mm，成年時平均為24mm。垂直徑和水平徑則比前后徑

2、賂小。 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韌帶與眶壁聯系，周圍有眶脂肪墊襯，其前面有眼險保護．后部受眶骨壁保護。眼球向前方平視時，一般突出于外側眶緣12—14mm，受人種、顱骨發(fā)育、眼屈光狀態(tài)等因素影響，但兩眼間相差通常不超過2mm。 眼球內眼球壁和眼球內容物所組成。臨床上，有時將眼球分為眼前段(anterior segment)和眼后段(posterior segment)，晶狀體(含)平面以前為眼前段，其后為眼后段

3、。,眼 球 示 意 圖,（一）眼球壁： 眼球壁分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內層為視網膜。 1．外層 由前1/6透明的角膜和后5/6瓷白色的鞏膜，共同構成眼球完整、封閉的外壁，起到保護眼內組織、維持眼球形狀的作用。 (1)角膜(cornea)：位于眼球前極中央，呈略向前凸的透明橫橢圓形組織，橫徑約11.5~12mm，垂直徑約10.5~11mm。角膜前表面的曲率半徑約為7.8mm，后面

4、約為6.8mm。角膜厚度中央部約0.5~0.55mm，周邊部約1mm。,組織學上角膜分為： ①上皮細胞層：厚約35μm，由5-6層鱗狀上皮細胞組成，無角化。排列特別整齊，易與其內面的前彈力層分離。 ②前彈力層(Bowman’s membrane)：厚約12 μm ，為一層均質無細胞成分的透明膜。 ③基質層：厚500 μm，約占角膜厚度的90％，由近200層排列規(guī)則的膠原纖維束薄板組成。其間有角膜細胞和少數游走細胞，并有

5、粘蛋白和糖蛋白填充。 ④后彈力層(Descemet’s membrane)：為較堅韌的透明均質膜，成年人厚約10~12 μm 。 ⑤內皮細胞層：厚5 μm ，為一層六角形扁平細胞構成，細胞頂部朝向前房，基底面朝向后彈力,(2)鞏膜(Sclera)：質地堅韌，呈乳白色，主要由致密且相又交錯的膠原纖維組成。前接角膜；在后部，與視神經交接處．鞏膜分內外兩層，外2/3移行于視神經鞘膜，內1/3呈網眼狀．稱鞏膜篩板，視神經纖維束由此處

6、穿出眼球。鞏膜厚度各處不同，眼外肌附著處最薄(0.3mm)，視神經周圍最厚(1.0mm)。 組織學上鞏膜分為：①表層鞏膜．②鞏膜實質層，和③棕黑板層。鞏膜幾乎無血管，但表層鞏膜有致密的血管結締組織。角膜緣后的鞏膜有鞏膜內血管叢(房水靜脈)。此外貫通鞏膜全層的鞏膜導血管內，有動脈、靜脈和神經通過。 鞏膜表面被眼球筋膜(Tenon’s capsule)包裹，前面又被球結膜覆蓋，于角鞏膜緣處角膜、鞏膜和結膜三者結合。

7、 。,角鞏膜緣(limbus) 是角膜和鞏膜的移行區(qū)，由于透明的角膜嵌入不透明的鞏膜內，并逐漸過渡到鞏膜，所以在眼球表面和組織學上，沒有一條明確的分界線。角鞏膜緣在解剖結構上，是前房角及房水引流系統(tǒng)的所在部位，臨床上又是許多內眼手術切口的標志部位，因此十分重要。一般認為、角膜緣前界位于連接角膜前彈力層止端與后彈力層止端的平面，后界定于經過房角內的鞏膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，寬約1.5~2.0mm。在外觀上，角鞏膜緣部

8、可見各約1mm寬的前部半透明區(qū)，即從前彈力層止端與后彈力層止端的平面，以及后部的白色鞏膜區(qū)，即后彈力層止端到鞏膜突或虹膜根部，包含有小粱網及Schlemm管等組織結構。,前房角(anterior chamber angle) 位于周邊角膜與虹膜根部的連接處。在角鞏膜緣內面有一凹陷．稱鞏膜內溝，溝內有網狀組織(小梁網)及Schlemm管。溝的后內側鞏膜突出部分為鞏膜突。由此，前房角的前外側壁為角鞏膜緣，從角膜后彈力層止端(Schw

9、albc線)至鞏膜突；后內側壁為睫狀體的前端和虹膜根部。在前房角內依次可見到如下結構：Schwalbc線、小梁網和Schlemm管、鞏膜突、睫狀帶和虹膜根部。,小梁網系多層束狀或板片狀的扁平、交叉網孔樣結構，每一小梁束由膠原纖維核心和其外被的內皮細腦組成。房水濾過的小梁網可分為葡萄膜部(前房側)、角鞏膜部和近小管組織(Schlemm管側)，近小管組織是房水外流的主要阻力部位。Schlemm管是圍繞的前房角—周的房水輸出管道．由若干小腔隙

10、相互吻合而成，內壁僅由一層內皮細胞與小梁網相隔，外壁有25~35條集液管與鞏膜內靜脈(房水靜脈)溝通。 前房角是房水排出的主要通道。,2．中層 為葡萄膜(uvea)，又稱血管膜、色素膜，富含色素和血管。此層由相互銜接的三部分組成，由前到后為虹膜、睫狀體和脈絡膜。在鞏膜突、渦靜脈出口和視神經三個部位與鞏膜牢固附著，其余處均為潛在腔隙，稱睫狀體脈絡膜上腔。 (1)虹膜(iris)：為一圓盤狀膜，自睫狀體伸展到晶狀體前

11、面，將眼球前部腔隙隔成前、后房，虹膜即懸在房水中。虹膜表面有輻射狀凹凸不乎的皺褶，稱虹膜紋理和隱窩。虹膜的中央有—2.5~4mm的圓孔稱為瞳孔(pupil)。距瞳孔緣約1.5mm的虹膜上，有一環(huán)形齒輪狀隆起，稱為虹膜卷縮輪，此輪將虹膜分成瞳孔區(qū)和睫狀區(qū)。虹膜周邊與睫狀體連接處為虹膜根部，此部很薄，當眼球受挫傷時，易從睫狀體上離斷。由于虹膜位于晶狀體的前面，當晶狀體脫位或手術摘除后，虹膜失去依托，在眼球轉動時可發(fā)生虹膜震顫。,虹膜主要由前

12、面的基質層和后面的色素上皮層構成。 ①基質層：是由疏松的結締組織和虹膜色素細胞所組成的框架網，神經、血管走行其間。瞳孔括約肌(平滑肌)呈環(huán)形分布于瞳孔緣部的虹膜基質內，受副交感神經支配，司縮瞳作用?；|內色素細胞內的色素含量多少，決定虹膜的顏色，棕色虹膜色素致密，藍色虹膜色素較少。 ②色素上皮層：分前后兩層，兩層細胞內均含致密黑色素，使虹膜后面顏色深黑。在前層，扁平細胞前面分化出肌纖維，形成瞳孔開大肌(平滑肌)，

13、受交感神經支配，司散瞳作用。后層的色素上皮在瞳孔緣可向前翻轉呈一條窄窄的環(huán)形黑色花邊，稱瞳孔領。,(2)睫狀體(Ciliary body)：為位于虹膜根部與脈絡膜之間的、寬約6~7mm的環(huán)狀組織，其矢狀面略呈三角形。鞏膜突是睫狀體基底部附著處。睫狀體前1/3較肥厚，稱睫狀冠(pars plicata)，寬約2mm，富含血管，內表面有70~80個縱行放射狀皺褶，稱睫狀突(Ciliary processes)；后2/3薄而平坦，稱睫狀體

14、扁平部(pars plana)。扁平部與脈絡膜連結處呈鋸齒狀，稱鋸齒緣(ora serrata)，為睫狀體后界。 睫狀體主要由睫狀肌和睫狀上皮細胞組成。睫狀肌由外側的縱行、中間的放射狀和內側的環(huán)形三組肌纖維構成?？v行肌纖維向前分布可達小梁網。睫狀肌是平滑肌，受副交感神經支配。睫狀上皮細胞層由外層的色素上皮和內層的無色素上皮二層細胞組成。,(3)脈絡膜(choroid)：為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視盤周圍，介于視

15、網膜與鞏膜之間，有豐富的血管和色素細胞。 脈絡膜平均厚約0.25mm，由三層血管組成：外側的大血管層，中間的中血管層，內側的毛細血管層，借玻璃膜(Bruch’s membrane)與視網膜色素上皮相連。睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、睫狀神經均經脈絡膜上腔通過。血管神經穿過鞏膜處，脈絡膜與鞏膜粘著緊密。,3．內層 為視網膜(retina)，是一層透明的膜，位于脈絡膜的內側。 視網膜后極部有一中央無血管的凹陷區(qū)，解剖

16、上稱中心凹(fovea)，臨床上稱為黃斑(macula lutea)，是由于該區(qū)富含葉黃素而得名。其中央有一小凹，解剖上稱中心小凹(foveola)，臨床上稱為黃斑中心凹(fovea centralis)，是視網膜上視覺最敏銳的部位。黃斑區(qū)色素上皮細胞含有較多色素，因此在檢眼鏡下顏色較暗，中心凹處可見反光點，稱中心凹反射。 距黃斑鼻側約3mm處，有一約1.5mmx1.75mm境界清楚的、橙紅色的圓形盤狀結構，稱為視盤(opt

17、ic disc)，又稱為視乳頭(optic papilla)，是視網膜上視覺神經纖維匯集組成視神經、向視中樞傳遞穿出眼球的部位。視盤中央有小凹陷區(qū)，稱視杯或杯凹(optic cup)。視盤上有視網膜中央動靜脈通過，并分支分布于視網膜上。,視網膜神經感覺層由外向內分別是：視錐、視桿細胞層（光感受器細胞層）：由光感受器的內、外節(jié)組成。 外界膜：為一薄網狀膜，由鄰近的光感受器和Muller細胞的結合處形成。外核層：由光感受器細胞核組成。

18、外叢狀層：為疏松的網狀結構，是視錐細胞、視桿細胞的終球與雙極細胞樹突及水平細胞突起相連接的突觸部位。內核層：主要由雙極細胞、水平細胞、無長突細胞及Muller細胞的細胞核組成。內叢狀層：主要由雙極細胞、無長突細胞與神經節(jié)細胞相互接觸形成突觸地部位。神經節(jié)細胞層：由神經節(jié)細胞核組成。神經纖維層：由神經節(jié)細胞軸突即神經纖維構成。內界膜：為介于視網膜和玻璃體間的一層薄膜，屬于Muller細胞的基底膜。,（二）眼球內容 包括房水、

19、晶狀體和玻璃體三種透明物質，是光線進入眼內到達視網膜的通路，它們與角膜一并稱為眼的屈光介質。 1. 房水（aqueous humor） 2．晶狀體(lens) 3.玻璃體(vitreous body),此外，眶外上角有淚腺窩、內上角有滑車窩，內側壁前下方有淚囊窩。淚囊窩前緣為淚前嵴，為淚囊手術的重要解剖標志。 眼眶內容納了眼球、眼外肌、淚腺、血管、神經和筋膜等

20、，其間有脂肪填充，脂肪起軟墊作用?？魞葻o淋巴管和淋巴結。眼眶前部有一彈性的結締組織膜，連接眶骨膜和瞼板，與眼瞼形成隔障，稱眶隔（orbital septum）。,眼眶骨壁主要結構,,視神經孔和視神經管(optic foramen and canal),眶上裂(superior orbital fissure),眶下裂(inferior orbital fissure),眶上切跡(或孔),二、眼眶及眼附屬器 (一)眼眶 眼眶(

21、orbit)為四邊錐形的骨窩。其開口向前，尖朝向后略偏內側，由7塊骨構成，即額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨。,眼 眶 的 正 面,（二）眼瞼 眼瞼（eye lids）位于眼眶前部，覆蓋于眼球表面，分上瞼和下瞼。其游離緣稱瞼緣（palpebral margin）。上下瞼緣間的裂隙稱瞼裂（palpebral fissure），其內外連接處分別稱內眥和外眥。內眥處有一小的肉樣隆起稱淚阜，為變態(tài)的皮膚組織。瞼緣有前唇和后唇。前唇

22、鈍圓，有2~3行排列整齊的睫毛，毛囊周圍有皮脂腺（Zeis腺）及變態(tài)汗腺（Moll腺）開口于毛囊。后唇呈直角，與眼球表面緊密接觸。上下瞼緣的內側端各有一乳頭狀突起，其上有一小孔稱淚點。眼瞼由內向外分五層：,眼瞼的組織結構,（三）結膜 結膜（conjunctiva）是一層薄的半透明粘膜，柔軟光滑且富有彈性，覆蓋于眼瞼后面（瞼結膜）、部分眼球表面（球結膜）以及瞼部到球部的返折部分（穹隆結膜）。這三部分結膜形成一個以瞼裂為開口的囊狀間隙，稱

23、結膜囊（conjunctival sac）。 1、瞼結膜（palpebral conjunctiva） 2、球結膜（bulbar conjunctiva） 3、穹隆結膜（fornical conjunctiva）,（四）淚器 （ lacrimal apparatus ）,,淚腺（ lacrimal gland）,淚道（ lacrimalPassages ）,2、淚道(lacrimal Passages),,上下淚小點,淚

24、小管,淚囊,鼻淚管,1、淚腺（ lacrimal gland）,淚器示意圖,（五）眼外肌,眼外肌與眼眶,三、視路 視路(visual pathway)是視覺信息從視網膜光感受器開始，到大腦枕葉視中樞的傳導徑路。臨床上通常指從視神經開始，經視交叉、視束、外側膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經傳導徑路。,視 路,視路,,視神經,視交叉,視束,外側膝狀體,視放射,視皮質,,眼內段,眶內段,管內段,顱內段,四 眼部血管和神經（一）

25、血管 眼部主要的動脈血管分布見下表,眼部的血液供應,,,,,,,,,,,（二）神經 眼部的神經支配豐富，共有6對腦神經與眼有關。分別為：視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經、外展神經、面神經。 動眼神經與滑車神經在眼眶內形成特殊的神經結構。睫狀神經節(jié)鼻睫狀神經,,長根,短根,交感根,第三節(jié) 眼的生理生化及代謝一、淚膜三層結構：脂質層、水液層、粘蛋白層生理作用： 潤滑眼球表面，防止角膜結

26、膜干燥，保持角膜光學特性，供給角膜氧氣以及沖洗、抵御眼球表面異物和微生物。,二、角膜角膜是主要的眼屈光介質，相當于43D的凸透鏡。角膜組織結構排列有序，具有透明性。富含感覺神經。無血管，營養(yǎng)代謝主要來自房水。角膜上皮再生能力強。,三、虹膜睫狀體虹膜的主要功能是根據外界光線的強弱，通過瞳孔反射路，使瞳孔縮小或擴大，以調節(jié)進人眼內的光線，保證視網膜成像清晰。 瞳孔光反射(light reflex)：為光

27、線照射一側眼時．引起兩側瞳孔縮小的反射。光照側的瞳孔縮小，稱瞳孔直接光反射，對側的瞳孔縮小稱間接光反射。睫狀體有兩個主要功能：睫狀上皮細胞分泌和睫狀突超濾過形成房水，睫狀肌舒縮通過晶狀體起調節(jié)作用。此外還具有房水葡萄膜鞏膜途徑的外流作用。睫狀上皮細胞間的緊密連接，是構成血—房水屏障(blood-阿queous barrier)的重要部分。 瞳孔近反射(near reflex)：為視近物時瞳孔縮小、與調節(jié)和集合

28、作用同時發(fā)生的現象．系大腦皮質的協(xié)調作用。,四、房水 作用：維持眼內組織代謝和調節(jié)眼壓。 成分：乳酸、維生素C、葡萄糖、肌醇、谷胱甘肽、尿素、鈉、鉀、氯等， 蛋白質微量。 循環(huán)途徑：1、睫狀體產生 后房 經瞳孔到前房 前房角的小梁網 Schlemm 管 集液管和房水靜脈

29、睫狀前靜脈 （主要途徑）。 2、少部分從房角的睫狀帶，經過葡萄膜鞏膜引流（約占 10%~20%）。 3、通過虹膜表面隱窩吸收 （約占5%）。,,,,,,,五、 脈絡膜 脈絡膜血管豐富，血容量大，約占眼球血液總量的65%。由睫狀后短動脈供血渦靜脈回流。 脈絡膜血供豐富，有眼部溫度調節(jié)作用；含豐富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用。,六、晶狀

30、體 無血管，營養(yǎng)來自房水和玻璃體 眼屈光介質的重要部分，相當于19D的凸透鏡。 晶體有彈性，通過睫狀肌與懸韌帶共同完成眼的調節(jié)作用。,七、玻璃體 眼屈光介質的組成部分，對晶狀體、視網膜有支持、減震和代謝作用。 成分：水、膠質 膠凍狀態(tài)，代謝緩慢，不能再生，具有塑形性、粘彈性和抗壓縮性。,八、視網膜,RPE生理生化功能,,維生素A的轉運和代謝,藥物解毒,合成黑色素和細胞外基質,視網膜與脈絡膜之間選擇性轉運物質,吞

31、噬、消化光感受器外節(jié)脫落的膜盤,環(huán)境維持作用,血—視網膜外屏障,促進視網膜與脈絡膜的解剖黏著,視網膜中的膠質細胞對視網膜起到結構支持和代謝營養(yǎng)等作用。視信息在視網膜內由三個神經元傳遞：光感受器 雙極細胞 神經節(jié)細胞,,,光感受器,,視錐細胞（含視紫藍質、視紫質、視青質）,視桿細胞（含視紫紅質）,視紫紅質光化學循環(huán)表,第五節(jié) 眼科用藥概述,常用眼藥劑型及給藥方式,,滴眼液,眼膏,眼周注射,眼內注射,眼藥新劑型,第 六節(jié)

32、 眼科流行病學 眼科流行病學的研究范圍描述性研究 分析性橫斷面研究 觀察性研究 病例對照研究 隊列研究