麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

1、麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn),,麻醉記錄是對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。作用：1.確保麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平 2.為臨床麻醉教學(xué)、科研提供寶貴的第一手材料 3. 是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點(diǎn)之一。,,,,,完 整,清 晰,準(zhǔn) 確,及 時,麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中

2、管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時，每次隨訪須立即記錄。,按實查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。,字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。,每一項目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。,一 致,正副頁記錄必須一致。,總 的 要 求：,手術(shù)前,手術(shù)中,手術(shù)后,麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的

3、記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,,1、現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間、劑量。,病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。,,,2、既往史及個人史：有無吸服麻醉毒品成癮史

4、，有無長期使用安眠藥史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，是否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。,4、過敏史：有無藥物（包括麻醉藥）過敏史。,3、麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。,麻 醉 前 訪 視,麻 醉 前 訪 視,術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg心功能分級： Ⅰ級: 患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級:心臟病患者的

5、體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,高血壓病 硝苯地平緩釋片5mg,青霉素,√,3,有缺失,闌尾切除術(shù) 腰麻,麻 醉 前 訪 視,肺功能：肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能等。肺功能檢查主要用于以下

6、目的 1、早期檢出肺、呼吸道病變 2、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位。3、評估肺部疾病的病情嚴(yán)重程度。4、評估外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。簡易測定：1.屏氣30秒 2.吹火柴15cm 3.吹蠟燭90cm 4.吹氣3秒內(nèi),高血壓病 硝苯地平緩釋片5mg,青霉素,√,3,有缺失,闌尾切除術(shù) 腰麻,未檢,麻 醉 前 訪 視,美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)是： 第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)

7、良好，各器官功能正常。 第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日 ?；顒印?#160;第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅。 第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。  一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取

8、有效措施，積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。“E”字系急診手術(shù)，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。,高血壓病 硝苯地平緩釋片5mg,青霉素,√,3,有缺失,闌尾切除術(shù) 腰麻,未查,竇性心律,肺紋理粗,1,麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。,麻

9、 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,2,監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時間部位下。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,3,術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時間部位下。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,4,呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處

10、寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12,5,輸血輸液：注明輸液名稱、量、標(biāo)明起止時間，輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時間。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12

11、,↓0.9%Nacl 500 ↓,6,附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12,↓0.9%Nacl 500 ↓,阿托品0.5mg,7,麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,

12、^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12,↓0.9%Nacl 500 ↓,阿托品0.5mg,異丙酚500mg,8,麻醉方法：腰麻或腰硬聯(lián)合、穿刺間隙（如：L1～2）、針深（4cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：靜脈復(fù)合麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明氣管導(dǎo)管型號等。,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500

13、18/12,↓0.9%Nacl 500 ↓,阿托品0.5mg,異丙酚500mg,全麻+氣管插管7.0,9,麻醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結(jié)中,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12,↓0.9%Nacl 500 ↓,阿托品0.5mg,異丙酚500mg,全麻+氣管插管7.0,√,明視,經(jīng)口,23,7.0,I,9,麻

14、醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結(jié)中,麻 醉 中 管 理,芬太尼0.1mg,9:00,10:00,100—100,V-V-V,^`^`^,O—O--O,吸氧 2L/min,500 18/12,↓0.9%Nacl 500 ↓,阿托品0.5mg,異丙酚500mg,全麻+氣管插管7.0,√,L2-3,0.5%布比卡因3ml,8,4.5,↑,√,√,√,麻 醉 后 訪 視,術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時，并將病員術(shù)后情況詳細(xì)記錄于術(shù)后訪視