酒精性肝病診療指南

1、酒精性肝病診療指南,（2010年修訂版）,,酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。,,本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強制性標準，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據(jù)自己的知識和

2、經驗，制定合理的診療方案。,一、流行病學,我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學調查資料，但地區(qū)性的流行病學調查顯示我國飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。 飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。,二、危險因素,影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多，目前國內外研究已經發(fā)現(xiàn)的危險因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、

3、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。,二、危險因素,根據(jù)流行病學調查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險。然而，由于個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應關系并不十分明顯。,二、危險因素,酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷。,二、危險因素,女性對酒精介導

4、的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病（III）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）,二、危險因素,種族（II-2）、遺傳（III）以及個體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶ADH2、ADH3和乙醛脫氫酶ALDH2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家， 可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并

5、不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異。,二、危險因素,酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用（III）。肥胖或體質量超重可增加酒精性肝病進展的風險（III）。,二、危險因素,肝炎病毒感染與酒精對肝損害起協(xié)同作用

6、（III），在病毒性肝炎基礎上飲酒，或者酒精性肝病基礎上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,2.臨床癥狀為非特異性，

7、可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,3.血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)（III）、谷氨酰轉肽酶(GGT) （II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、凝血酶原時間(PT) （III）和平均紅細胞容積(MCV) （II-2）和缺糖轉鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標升高。其中AST/A

8、LT>2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常（但GGT恢復較慢）（II-2），有助于診斷。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等（III）。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,符合l、2、3項和5項或l、2、4項和5項可診斷酒精性肝病；僅符合1、2項和

9、5項可疑診酒精性肝病。符合第1項，同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。,三、酒精性肝病臨床診斷標準,3.酒精性肝炎：是短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合癥，可發(fā)生于有或者無肝

10、硬化的基礎上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血癥。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變。,四、影像學診斷,影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝

11、與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。應注意彌漫性肝臟回聲增強以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。,四、影像學診斷,(一）超聲顯像診斷 具備以下三項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，回聲強于腎臟；（2）肝臟遠場回聲逐漸衰減；（3）肝內管道結構顯示不清。,四、影像學診斷,（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.

12、7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。,五、組織病理學診斷,酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學診斷報告應包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度（G0-4）、肝纖維化分級（S0-4）。,五、組織病理學診斷,(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細胞脂肪

13、變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細胞脂肪變；F1 5%-33%肝細胞脂肪變； F2 33%-66%肝細胞脂肪變性；F3 66%-75%肝細胞脂肪變；F4 75%以上肝細胞脂肪變。,五、組織病理學診斷,(二)酒精性肝炎和肝纖維化酒精性肝炎時脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣

14、球樣肝細胞，腺泡內散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。,五、組織病理學診斷,依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化和

15、中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。,五、組織病理學診斷,(三)肝硬化肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性,六、酒精性肝病的治療,(一)評估方法（II-2）有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，主要包括Child

16、-Pugh分級、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）以及終末期肝病模型(MELDF)積分等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其計算公式為：4.6×凝血酶原時間（PT）差值(秒)＋血清膽紅素(TBil)(mg/dl)。,六、酒精性肝病的治療,(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。,六、酒精性肝病的治療,1

17、.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(I)。戒酒過程中應注意戒斷綜合征。2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，應在戒酒的基礎上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、C、K及葉酸(II-2),六、酒精性肝病的治療,3.藥物治療：(1)糖皮質類固醇可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)＞32)患者的生存率(I)。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常（I）,六、酒精性肝病的治

18、療,(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學指標（I）。多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢（I）。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標（II-2，II-3）。但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應。,六、酒精性肝病的治療,4)酒精性肝病患者肝臟常伴

19、有肝纖維化的病理改變，故應重視抗肝纖維化治療（III）。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應根據(jù)循證醫(yī)學原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結果，以客觀評估其療效和安全性。,六、酒精性肝病的治療,(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）（III）。(6)嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-