酒精性肝病

1、酒 精 性 肝 病Alcoholic Liver Disease（ALD）,,定義,酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。,主要內(nèi)容,流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療,一、危險(xiǎn)因素,影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：,飲酒習(xí)慣,酒精攝入

2、量 日均酒精消耗量≥40 g 且≥5 年,則ALD 的發(fā)病率明顯增加。,不同的酒精飲料 單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險(xiǎn)性要小得多。,飲酒方式 空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類, ALD 患病率較高。,營養(yǎng)狀態(tài),肥胖可能與乙醇協(xié)同作用，加重、加速了肝臟的損害。,性別,女性ALD患病率低女性對乙醇的敏感性遠(yuǎn)高于男性，少量飲酒即易導(dǎo)致ALD的發(fā)生,感染,HBV、HCV與酒精產(chǎn)生協(xié)同的肝毒性效應(yīng)

3、病毒感染可以增加機(jī)體對酒精的敏感性,遺傳和基因,基因多態(tài)性與酒精性肝炎和肝纖維化相關(guān)乙醇脫氫酶基因位點(diǎn)C2/C2、C2/C1、C3/C2 細(xì)胞色素P450 2E1 基因位點(diǎn)C2/C2,發(fā)病機(jī)制,,二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),是否存在肝病?是否與飲酒有關(guān)?是否合并其它肝病?臨床病理屬哪一階段?,,1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥ 40 g/d，女性≥ 20 g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。但

4、應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為:g=飲酒量(ml) ×酒精含量(%)×0.8(酒精比重),,2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),3. AST、ALT、 GGT、Tbil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于

5、診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。,臨床分型診斷,1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒

6、精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。daCE GD,肝外器官損害的表現(xiàn),1 酒精中毒性腦?。╳ernicke腦?。?VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào) 和精神障礙三聯(lián)征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4 酒精性胰腺炎、

7、慢性胰腺炎 40倍? 5 乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征,三、酒精性肝病的治療,(一)評估方法 (二)治療,(一)評估方法,評價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh積分系統(tǒng)凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))終末期肝病模型(MELD)分級其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值。,Child- Pugh分級,,Maddrey積分,*Maddrey積分> 3

8、2的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%,4.6×[ PT－對照值(s) ] ＋ 血清膽紅素（mg/dl）,MELD積分,3.8loge(膽紅素[mg/dL]) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐[mg/dL]) + 6.4(病因: 0 膽汁淤積或酒精，1 其它病因). MELD 積分 >11 提示預(yù)后不良,(二)治 療,治療原則戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善已存在的繼發(fā)性

9、營養(yǎng)不良；對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。,1.戒酒,戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施* (III),其他治療措施都應(yīng)以戒酒為基礎(chǔ)。戒酒過程中應(yīng)注愈戒斷綜合征的發(fā)生。(III),2.營養(yǎng)支持,在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸 *(II-2).,3.藥物治療,(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率*(I) 重癥酒精性肝炎(Maddrey 判別積分≥32 或者發(fā)生肝性腦病) 患者可每日

10、靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(32 mg) 或口服潑尼松龍(40 mg) 治療，療程4 周，然后在2-4周內(nèi)逐漸減量。,3.藥物治療,(2)美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸鹽酯)可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常 *(I),3.藥物治療,(3)多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢*(I)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可

11、改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)▲(II-2,II-3).但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(III).,3.藥物治療,(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(III)。對現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。,3.藥物治療,(5)積極處理酒精性肝硬

12、化的并發(fā)癥*(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等) (III),3.藥物治療,(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化(Child C 級)患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月* (II-2)酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。,五、預(yù) 后,戒酒、營養(yǎng)、藥物治療均可影響酒精性肝病的預(yù)后（短期生存率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善、長期預(yù)后如進(jìn)展至肝硬化）。,,,Thanks!