2015城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

1、2015城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,河南省鄲城縣疾病預(yù)防控制中心,文庫(kù)專(zhuān)用,2,2009年4月6日，中共中央 國(guó)務(wù)院出臺(tái)的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和實(shí)施方案，其中明確提出要“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，使城鄉(xiāng)居民平等的享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。,第一章 居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范解讀,文庫(kù)專(zhuān)用,3,中央財(cái)政下?lián)?009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金104億元。這標(biāo)志著城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。,文庫(kù)專(zhuān)用

2、,4,根據(jù)國(guó)家新醫(yī)改要求，從2009年開(kāi)始，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括：逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理；定期為65歲以上老年人做健康檢查；為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查；為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪(fǎng)視；為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。,文庫(kù)專(zhuān)用,5,2009年10月，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》正式頒布 2011年又發(fā)布了新的規(guī)范,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

3、工作規(guī)范（2011年版）,新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有： 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等服務(wù)內(nèi)容；2、增加孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)頻次；3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)；4、增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢(xún)指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目,,2009年版《規(guī)范》有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 2011年版《規(guī)范》有

4、11項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目5、利用各種健康主題日開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少9次/年6、修改了編號(hào)：16位→17位7、明確了不同重點(diǎn)人群的輔助檢查項(xiàng)目,具體內(nèi)容,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件

5、報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范,文庫(kù)用,9,第二章 居民健康檔案概述,居民健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，為滿(mǎn)足居民個(gè)人健康管理需要而建立的信息資源庫(kù)。健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康管理：疾病防治、健康教育、健康促進(jìn),文庫(kù)專(zhuān)用,10,四個(gè)要素,文庫(kù)專(zhuān)用,11,目的和意義,教學(xué)科研,12,健康檔案管理要素,服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，

6、包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民主要分為兩大類(lèi) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢(xún)、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn) 。,文庫(kù)專(zhuān)用,13,確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象首次就診者:在自愿原則的基礎(chǔ)上 重點(diǎn)管理人群 :按有關(guān)管理要求和規(guī)定建立,建立居民健康檔案的基本要求,一、資料的真實(shí)性：資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀

7、況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)。,,二、資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。,,三、資料的完整性：①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；②所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記

8、錄。,,四、資料的連續(xù)性：健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀(guān)察，勤于記錄。,,五、資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。,社區(qū)居民健康檔案,個(gè) 人,家 庭,社 區(qū),一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健

9、康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息,以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶(hù)居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,,,內(nèi)涵,內(nèi)涵,內(nèi)涵,健康檔案概念與內(nèi)涵,居民個(gè)人健康檔

10、案,以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄,以預(yù)防為導(dǎo)向記錄,病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等,,,周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等,,個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵,,文庫(kù)專(zhuān)用,22,建立居民健康檔案的基本原則,自愿與引導(dǎo)相結(jié)合 體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn),健康檔案的建立,誰(shuí)來(lái)建？＊專(zhuān)業(yè)預(yù)防保健人員：預(yù)防專(zhuān)干、婦幼專(zhuān)干＊衛(wèi)生院指定的專(zhuān)職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人

11、員＊衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)師,怎么建？＊轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)?？床?、預(yù)防接種、咨詢(xún)、體檢＊入戶(hù)調(diào)查＊疾病篩查……,確定建檔對(duì)象,詢(xún)問(wèn)分類(lèi),建立健康檔案,歸檔保管,調(diào)用、更新,,,,,具體流程,,發(fā)放居民健康信息卡,基本程序,服務(wù)對(duì)象分類(lèi),到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（或?qū)で蠼】底稍?xún)、指導(dǎo)等）的本社區(qū)（轄區(qū)）常住居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群,本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、高血壓及糖尿病等

12、部分病種的慢性病病人,建檔對(duì)象的確定,本社區(qū)常住人口,尚未建立健康檔案,,愿意建檔,,,,,確定建檔對(duì)象,社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖,6,0-6歲兒童,社區(qū)居民健康檔案管理服務(wù)流程圖（續(xù)）,0-6,0-6,檔案的保存保管,條件要求：＊具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 ＊防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求＊指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作目標(biāo)要求＊保證健康檔案完整、安全,方法：＊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)

13、的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放 ＊可以家庭為單位集中存放保管 ＊有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,入戶(hù)服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪(fǎng) 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案 調(diào) 用,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,出示居民信息卡,導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生,,由入戶(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案,,,,,一 般 人 群 入 戶(hù)

14、 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng),,居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,入戶(hù)服務(wù),服 務(wù) 地 點(diǎn),,日 常 復(fù) 診 或 隨 訪(fǎng) 者,服 務(wù) 對(duì)象,檔 案 更 新,,年度復(fù)診或周期性健康檢查,,,,,一 般 人 群 入 戶(hù) 服 務(wù),社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng),,對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對(duì)重點(diǎn)管理人群，由

15、責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪(fǎng)表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。,居民健康檔案的維護(hù)－更新,文庫(kù)

16、專(zhuān)用,31,入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。居民健康檔案可與新農(nóng)合醫(yī)療工作相結(jié)合。,文庫(kù)專(zhuān)用,32,加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步創(chuàng)造條件利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。,第三章 居民健康檔案的主要內(nèi)容,,,建檔對(duì)象,常住人口,居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民

17、 ＊中國(guó)公民 ＊在本轄區(qū)內(nèi)居住 ＊居住半年以上,重點(diǎn)人群,,0～6歲兒童孕產(chǎn)婦老年人（≥65歲）慢性病患者重性精神病,重點(diǎn)疾病,建檔內(nèi)容,個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,,個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,基本信息表（二）,,,,,,個(gè)人基本信息,基礎(chǔ)信息

18、 ＊身份識(shí)別信息 ＊社會(huì)特征信息基本健康信息 ＊藥物過(guò)敏史 ＊既往史 ＊家族史 ＊遺傳病史 ＊?dú)埣睬闆r,身份識(shí)別信息,姓名編號(hào)性別年齡,血型身份證號(hào)常住類(lèi)型本人電話(huà),社會(huì)特征信息,民族婚姻狀況家庭住址聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà),職業(yè)文化程度工作單位醫(yī)療費(fèi)用支付方式,藥物過(guò)敏史,只指藥物過(guò)敏藥物有廣義藥物和狹義藥物之分植入物過(guò)敏如人造血管不屬

19、藥物過(guò)敏狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過(guò)敏，可另外說(shuō)明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品,既往史,疾病手術(shù)外傷輸血,既往史記錄的原則 ＊目前還存在的疾病或損傷 ＊對(duì)機(jī)體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊將會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 ＊法定傳染病 ＊導(dǎo)致器官缺失或功能改變的手術(shù),家族史 遺傳史,,直系親屬三代有家族性聚集發(fā)生有遺傳傾向 ＊遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾

20、病 ＊具有先天性、終生性和家族性。病種多、發(fā)病率高 ＊目前已發(fā)現(xiàn)的遺傳病超過(guò)3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有3～10個(gè)有各種程度不同的遺傳病,殘疾情況,視力殘疾 聽(tīng)力殘疾 言語(yǔ)殘疾,肢體殘疾智力殘疾 精神殘疾,文庫(kù)專(zhuān)用,48,填表說(shuō)明,1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)（GB）分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3

21、．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。,文庫(kù)專(zhuān)用,49,6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)

22、的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多選。,文庫(kù)專(zhuān)用,50,10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。對(duì)

23、于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。,文庫(kù)專(zhuān)用,51,11．家族史：指直系親屬（父

24、親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫(xiě)明?？梢远噙x。,,健康體檢表姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,（下接續(xù)表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接

25、上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（接上表）,健康體檢表的內(nèi)容,一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等,一般狀況,,,,體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）,體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我

26、們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來(lái)的健康影響時(shí)， BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo),中國(guó)成年人身體質(zhì)量指數(shù),輕體重：BMI<18.5健康體重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的體重指數(shù)是22,為什么測(cè)左右血壓？,正常人左右血壓有5～10mmHg的差別，多是主力手較高一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動(dòng)脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢大動(dòng)脈炎，患側(cè)血壓低于

27、健側(cè),生活方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,平衡膳食,底層谷物為300～500g/日第二層蔬菜和水果為400～500g/日和100～200g/日第三層動(dòng)物性食品（含蛋）125～200g/日第四層：奶、豆類(lèi)100～150g/日第五層：油脂類(lèi)≤25g/日,臟器功能,口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒,3齲齒,4義齒(假牙),右上第二切牙缺失的描敘,缺齒 2,,,健康體檢表,,,

28、,,輔助檢查（一）,輔助檢查（二）,中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),健康問(wèn)題,,,,,,,,住院治療情況,主要用藥情況,非計(jì)劃免疫情況,健康評(píng)價(jià),健康指導(dǎo),,接診記錄表姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,接診記錄表,填表說(shuō)明 1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。 2．就診者的主觀(guān)資料：包括主訴、咨詢(xún)問(wèn)題

29、和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3．就診者的客觀(guān)資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀(guān)資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。 5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì) 劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。,,會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□-□□□□□,會(huì)診記錄表,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座,填表說(shuō)明 1．本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使

30、用。 2．會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 3．會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。 4．會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，然后在同一行依次簽署姓名。,,雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

31、 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話(huà) . 于 年 月 日因病情需

32、要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：

33、 年 月 日---------------------------------------------- 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。

34、 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)：

35、 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)） 年 月 日--------------------------------------------------------------------,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說(shuō)明 1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判

36、斷。 3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。,雙向轉(zhuǎn)診表,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) . 家庭住址 聯(lián)系電話(huà)

37、 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日---------

38、----------------------------------- 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) .

39、 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）

40、 年 月 日------------------------------------------------------------------,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說(shuō)明 1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。 2．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。 3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。 4．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治

41、醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。,,居民健康檔案信息卡,（正面）,,（反面）,居民健康檔案信息卡,居民健康檔案信息卡,填表說(shuō)明 1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。 2．過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。,居民健康檔案封面,,填表的基本要求（一）,檔案填寫(xiě)一律

42、用鋼筆或圓珠筆字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線(xiàn)將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改,填表的基本要求（二）,凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字對(duì)各類(lèi)表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線(xiàn)上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě),選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填

43、寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫(xiě)與“其他”或者是“異常”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字,填表的基本要求（三）,涉及到疾病診斷名稱(chēng)時(shí)，疾病名稱(chēng)應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫(xiě)，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》(GB/T15657－1995，TCD),國(guó)際疾病分類(lèi),ICD（international classification of diseases） 1853年在布魯塞爾召開(kāi)的國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)議上，提出并制定

44、了在全世界范圍內(nèi)使用的疾病分類(lèi)統(tǒng)一名稱(chēng),1981年1月WHO在我國(guó)建立了國(guó)際疾病分類(lèi)合作中心1989年國(guó)際疾病分類(lèi)進(jìn)行了第十次修訂目前我國(guó)普遍使用的是第十版，即ICD—10,各種疾病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)都有有的很怪：宗教儀式的包皮切除術(shù)有的很通俗：醉酒、飲酒過(guò)量☆（圖）泰國(guó)：佛教割禮,居民健康檔案編碼,統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健

45、康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ),第一段為6位數(shù)字，表示縣以及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB2260)；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》(GB/T10114-2003)；第三段為3位數(shù)字，表示村(居)民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-

46、999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。,河南省410000,410100 鄭州市 410101 市轄區(qū)　　　410102 中原區(qū)　　　410103 二七區(qū) 410104 管城回族區(qū)　410105 金水區(qū)　　　410106 上街區(qū) 410108 邙山區(qū)　　　410122 中牟縣　　　410181 鞏義市 410182 滎陽(yáng)市　　　410183 新密市　　　410184 新鄭市 4

47、10185 登封市,410200 開(kāi)封市,410201 市轄區(qū)　　　410202 龍亭區(qū)　　　410203 順河回族區(qū) 410204 鼓樓區(qū)　　　410205 南關(guān)區(qū)　　　410211 郊　區(qū) 410221 杞　縣　　　410222 通許縣　　　410223 尉氏縣 410224 開(kāi)封縣　　　410225 蘭考縣,411400 商丘市,411401 市轄區(qū)　　　411402 梁園區(qū)　　　411403 睢陽(yáng)區(qū) 411421 民權(quán)縣

48、　　　411422 睢　縣　　　411423 寧陵縣 411424 柘城縣　　　411425 虞城縣　　　411426 夏邑縣 411481 永城市,商丘區(qū)劃編碼,411400 商丘市 411401 市轄區(qū) 411402 梁園區(qū) 411403 睢陽(yáng)區(qū) 411421 民權(quán)縣 411422 睢 縣 411423 寧陵縣 411424 柘城縣 411425 虞城縣 411426 夏邑縣 411481 永城市,編號(hào)

49、□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□,第二段的3位代碼按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T10114-2003 《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制。其中的第一位數(shù)字為類(lèi)別標(biāo)識(shí)， “0”表示街道，“1”表示鎮(zhèn)，“2和3”表示鄉(xiāng)，“4和5”表示政企合一的單位： 1、001—099 表示街道的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 2、100--199 表示鎮(zhèn)的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 3、200-

50、-399 表示鄉(xiāng)的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)； 4、400—599 表示政企合一單位的代碼，應(yīng)在本地區(qū)的范圍內(nèi)由小到大順序編寫(xiě)。,編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□,第三段的3位代碼為居民委員會(huì)和村民委員會(huì)的代碼，用3位順序碼表示，具體編碼方法如下： 居民委員會(huì)的代碼從001—199由小到大順序編寫(xiě)； 村民委員會(huì)的代碼從200—399由小到大順序編寫(xiě)。 901-999表示其他組織。,

51、各類(lèi)檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼,服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔,其他,各類(lèi)表單中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查各類(lèi)表單中涉及的日期類(lèi)項(xiàng)目，如體檢日期、訪(fǎng)視日期、會(huì)診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě),婦

52、女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線(xiàn)上原有的專(zhuān)項(xiàng)登記表進(jìn)行記錄、保管。 老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專(zhuān)項(xiàng)隨訪(fǎng)管理，完成隨訪(fǎng)管理后，填寫(xiě)完整存入健康檔案。,專(zhuān)項(xiàng)記錄說(shuō)明,社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題及其居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。其目的是使責(zé)任醫(yī)師對(duì)社區(qū)居民健康狀況及社區(qū)各種與居民健康有關(guān)的資料了然于胸，從而能更有效地利用這些資源為居民健康服務(wù)

53、。,第四章 社區(qū)健康檔案,1、社區(qū)基本資料 社區(qū)地理及環(huán)境情況 社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀 社區(qū)組織現(xiàn)狀 社區(qū)動(dòng)員潛力 2、社區(qū)人口學(xué)資料 社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成 社區(qū)居民文化構(gòu)成

54、 社區(qū)居民婚姻構(gòu)成,社區(qū)健康檔案主要內(nèi)容,3、社區(qū)居民健康狀況 社區(qū)疾病譜 社區(qū)重點(diǎn)疾病情況 社區(qū)死因譜 社區(qū)居民主要健康問(wèn)題 與健康相關(guān)的其它因素 4、基本情況小結(jié) 社區(qū)主要問(wèn)題小結(jié)