嚴(yán)相默-中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性頸部綜合征進(jìn)展

1、嚴(yán) 相 默,嚴(yán) 相 默清華大學(xué)玉泉醫(yī)院疼痛科100049；航空總醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心100012 北京,中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性頸部綜合征進(jìn)展Progress of Combine traditional Chinese and Western medicine therapy for traumatic cervical syndrome,嚴(yán)相默 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院疼痛科100049；

2、航空總醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心100012 北京,引 言,●因頸外傷發(fā)生的頸椎、NS 結(jié)構(gòu)學(xué)、神經(jīng)學(xué)改變→引起運(yùn)動(dòng)、N 系統(tǒng) 多種多樣變異而導(dǎo)致精神神經(jīng)學(xué)、耳學(xué)、視覺平衡機(jī)能障礙癥狀 稱為外傷性頸部綜合征（traumatic cervical syndrome; TCS）●汽車突發(fā)事故、體育外傷、勞動(dòng)災(zāi)害→引起的TCS, 來就診者 逐年↑↑，帶來交通事故保險(xiǎn)、賠償、災(zāi)害等級(jí)評(píng)估等法律問題●從醫(yī)者：涉及醫(yī)療外的

3、問題而困惑、病理不清、無確切特征●從患者：癥狀主靠患者主觀描述，患者從他科到本科診療，需了解,■外傷性頸部綜合征(TCS)發(fā)病機(jī)制,● TCS =鞭打損傷，由于被動(dòng)沖突時(shí)，頸椎過度伸展→頸椎椎間關(guān)節(jié)撞擊（facet impigement）而發(fā)生●撞擊→關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜突出部分受刺激→滑膜炎→經(jīng)時(shí)性頸部痛●椎間關(guān)節(jié)MRI ：無影像學(xué)上形態(tài)改變，器質(zhì)性損傷不明確●60%患者訴頸部痛，72h后，100%患者出現(xiàn)頸部痛

4、●受傷后疼痛→肌肉收縮→血流循環(huán)不全→致痛物質(zhì)蓄積→痛更強(qiáng),,圖1 TCS機(jī)制：由于撞擊，患者的頸椎 呈 圖2 椎間關(guān)節(jié)沖突：當(dāng)頸椎過度后伸時(shí)，椎間 下沉物樣屈曲、過度后伸 節(jié)沖突，滑膜趨壁受刺激發(fā)生頸部痛,,圖3 疼痛的惡性循環(huán),■外傷性頸部綜合征(TCS)臨床表現(xiàn),●頸部痛、頭痛、上肢痛為主要臨床表現(xiàn)

5、，還有伴隨癥狀（表1） 表1 外傷性頸部綜合征臨床表現(xiàn) ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ●頸部、枕部、背部的疼痛、僵硬 ●上肢的疼痛、麻木 ●頭痛 ●頭面部的麻木 ●眼痛、視力障礙

6、、眼疲勞 ●眩暈、耳鳴、聽力障礙 ●四肢癥狀，上下肢感覺障礙、肌力下降 ●其他：惡心嘔吐、吞咽障礙、下頜關(guān)節(jié)痛、記憶消失、注意力障礙、焦躁、 全身感覺過敏、全身倦怠、睡眠障礙 --------------------------------------------------------------------------------------

7、------------------,■TCS臨床表現(xiàn),●疼痛、僵硬、異常感覺：疼痛，頸部為中心，還有枕后痛、背部、 肩、上肢擴(kuò)散，同時(shí)訴僵硬、麻木感，肩運(yùn)動(dòng)受限并運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛 ○上肢痛與N 支配不一致，N學(xué)檢查無陽性體征，像臂叢牽拉類似的胸 廓出口綜合征出現(xiàn)，外傷后立即、幾小時(shí)、數(shù)日內(nèi)出現(xiàn) ○頸部外傷后出現(xiàn)者65%；24 h后出現(xiàn)者93%；72h 內(nèi)出現(xiàn)者100% 85%在3周內(nèi)消失,,○頭痛：發(fā)生率

8、高，60%立即出現(xiàn)，發(fā)生后3周內(nèi)消失者為85% 頸性頭痛居多，無特別不同的性質(zhì)，40%腦電圖異常， 頭痛、頸痛、抑郁、不安等癥狀，互為變強(qiáng)。●頭暈：有兩種因素，①回旋型內(nèi)耳障礙性；②浮游型頸性 頸性眩暈來自椎 A循環(huán)障礙、枕部交感N 障礙、頸部反射障礙 頭暈中30%有眼顫，需作電眼震計(jì)檢查●頭部、面部麻木：包圍面部樣麻木，出現(xiàn)感覺異常，是由于頸C2-3 及下行

9、性三叉N脊髓路核團(tuán)受侵而發(fā)生,■TCS臨床表現(xiàn),●眼癥狀：眼痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、眼瞼下垂、瞳孔異常 眼睛疲勞等癥狀，眼癥狀發(fā)生率為35%●耳鳴、聽力下降●上下肢癥狀：感覺障礙、肌力下降，無特定檢查法，影像、肌電圖 上 無異常，把握病理較難，若原有DISC、骨質(zhì)增生、椎管狹窄更易現(xiàn)●惡心嘔吐、睡眠障礙、下頜關(guān)節(jié)癥、全身感覺過敏、疲倦、集中力 記憶力下降,■TCS臨床表現(xiàn),●后頸部交感神經(jīng)綜合征(Bar

10、re Lieous Syndrome): 是因?yàn)樽祫?dòng)脈周圍 交感神經(jīng)叢受刺激而發(fā)生，表現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、聽力障礙、面和 上肢感覺障礙、咽部異常感等多種癥狀的綜合征，不僅是因外傷且因 應(yīng)激反應(yīng)等心理原因也致癥狀，還出現(xiàn)霍納征 上肢浮腫，這些癥狀在 TCS 時(shí)，必定不僅限椎 A周圍交感N叢受刺激所致，故歸結(jié)于不定陳 訴樣廣義上的后頸部交感 N綜合征表現(xiàn),■TCS臨床表現(xiàn),●外

11、傷性精神障礙：外傷可致精神障礙，即急性應(yīng)激反應(yīng)障礙、外傷性應(yīng)激反應(yīng)障礙（PTSD）、不安、恐怖、不公平、補(bǔ)償不足而致憤怒等癥狀●急性應(yīng)激反應(yīng)障礙，約占20%，與PTSD一起進(jìn)入慢性過程較多,■外傷性頸部綜合征(TCS)查體和診斷,●本病無特定性檢查法和影像所見，需做常規(guī)神經(jīng)反射、感覺檢查 ，主訴與 N學(xué)檢查不一致性較多。為了解骨折、器質(zhì)病，應(yīng)常規(guī)做 X-ray檢查、頸椎 MRI，患者難保持頭頸正常姿勢(shì)，可動(dòng)性受限●單純 X-

12、ray 常示：生彎消失，但并非外傷特定所見，而是隨年齡增加出現(xiàn)的變化，應(yīng)慎重判斷●診斷：外傷后發(fā)生頸部痛、頭痛等多種多樣癥狀時(shí)可診斷為TCS,,●問診：受傷過程、外傷后癥狀、外傷前健康狀態(tài)、既往史與現(xiàn)癥關(guān)系 外傷后情況而言，問清發(fā)病時(shí)期、部位、過程，對(duì)勞動(dòng)狀況和內(nèi)容 社會(huì)環(huán)境，當(dāng)勞動(dòng)災(zāi)害、交通事故所致者，了解有無經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償●1995、加拿大 Quebec州調(diào)查團(tuán)結(jié)論了：凡是因交通事故、外傷所致頸部損傷而出現(xiàn)的多種癥

13、狀，均稱為 whiplash associated disorder (WAD)，對(duì)重癥度制定出 Quebec分類法，臨床有廣泛叁考價(jià)值（表2）,表2 Quebec 外傷性頸部綜合征的分類---------------------------------------------------------------------------------------------------- 0級(jí)：頸部無主訴，無陽性體征所

14、見 1級(jí)：頸部有疼痛、有壓痛、僵硬、無陽性體征所見 2級(jí)：有頸部的主訴及肌、骨骼癥狀（運(yùn)動(dòng)范圍受限，有壓痛點(diǎn)） 3級(jí)：有頸部的主訴，有神經(jīng)癥狀（深部腱反射減弱、消失、乏力、感覺障礙） 4級(jí)：有頸部的主訴、有骨折、脫臼-----------------------------------------------------------------------------------------------

15、 註1：0~2級(jí)：屬于外傷性頸部綜合征 註2：聽力障礙、眩暈、耳鳴、頭痛、記憶消失、吞咽困難、下頜關(guān)節(jié)痛可在任何一級(jí)出現(xiàn),■外傷性頸部綜合征(TCS)的治療,●基本原則：外傷后1~3日為急性期，此時(shí)疼痛增強(qiáng)，頸→肩→斜方肌擴(kuò)散的疼痛，一側(cè)明顯，也有向兩側(cè)放散的疼痛，壓痛在枕下部 K點(diǎn)明顯（圖1）；慢性期：受傷后6個(gè)月以上，此期活動(dòng)域受限，除頸痛外，還有頭痛、惡心、眩暈等伴隨癥狀，仍有 K 壓痛點(diǎn)，向頸周圍肌肉放散、肌緊張↑

16、、索條物●以 Quebec分類為主軸的治療指南，在早期治療后大部分不留繼發(fā)性障礙，可獲自然轉(zhuǎn)輕結(jié)果，如此交代于患者→安心感,圖 4、 圖示 K點(diǎn),●針刺天柱、風(fēng)池：此點(diǎn)靠近于 K點(diǎn)，針刺治療后效果在6個(gè)月期間出現(xiàn)其治療效果 圖5 針刺天柱、風(fēng)池治療TCS 天柱：痖門兩旁、后發(fā)際內(nèi)、斜方肌外緣、第1、2頸椎之間，針深3-5分 風(fēng)池：胸鎖乳突肌起始部后緣、斜方肌起始部

17、前緣、針深6分,● K點(diǎn)阻滯（圖2）：坐位，坐在圓凳上，乳突尖端向后內(nèi)側(cè)5cm 的 K點(diǎn)，進(jìn)行1%利多卡因2~3 ml穿刺注藥阻滯效果頗好 圖 6 K 點(diǎn)位置及阻滯 K點(diǎn)：胸鎖乳突肌后內(nèi)側(cè)5 cm ，用1%利多卡因2~3 ml 行局部阻滯，可獲明顯效果。,,●安靜、裝具安置：頸部安靜并非必需，除1級(jí)之外患有指征 但需到4日前開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，裝具：1級(jí)不需要，2、3級(jí)可用，但不

18、必超過72h以上。理療、按摩、低頻熱凝法：有用于外傷3周以內(nèi)的2~3級(jí)患者，也可合用牽引療法，但并不一定千篇一律。運(yùn)動(dòng)療法需在早期進(jìn)行，但自動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)立即開始，頸部痛（+）應(yīng)間歇進(jìn)行●藥物：NSAIDs ，中樞性肌松藥、中草藥；眩暈的藥療用抗不安藥、抗抑郁藥、按需選定；1級(jí)不用，2~3級(jí)用 NSAIDs，撲熱息痛鎮(zhèn)痛藥，口服、投1周,,●神經(jīng)阻滯：本病治療的中心（表3） 表3 外傷性頸部綜合征治療用的神經(jīng)阻滯

19、 ---------------------------------------------------------------------------------------- 頸部硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯※ 臂叢阻滯 肩胛上神經(jīng)阻滯 枕神經(jīng)阻滯

20、 淺、深頸叢阻滯 頸椎椎間關(guān)節(jié)阻滯 觸痛點(diǎn)阻滯 全脊麻療法 頸神經(jīng)根阻滯（含C2） 頸椎椎間盤內(nèi)加壓注入 --------------------------------------

21、--------------------------------------------------- 註：※ 最多用，根據(jù)癥狀選用,,●神經(jīng)阻滯：一般用于慢性期，根據(jù)疼痛程度選擇方法，急性期也可應(yīng)用，多半有良好效果。用于 TCS的神經(jīng)阻滯 見表3 ○枕部疼痛選用枕大、枕小神經(jīng)阻滯，確認(rèn)后頸部痛、有壓痛時(shí)，選用椎間關(guān)節(jié)阻滯 ○頸肩部有壓痛時(shí)，選用觸痛點(diǎn)阻滯，并可合用 SGB ○雖經(jīng)幾次 SGB，仍有肩→上

22、肢痛，改用臂叢阻滯 ○若有明顯的神經(jīng)根癥狀、上肢出現(xiàn)更重的癥狀、麻木又復(fù)重度疼痛并發(fā)外傷性胸廓出口綜合征→臂叢、 C 臂 X-ray 下椎間關(guān)節(jié)阻滯,,,○用 C型臂下的穿刺確認(rèn)針尖位置后，向椎間關(guān)節(jié)注藥阻滯或也可改換高頻熱凝法阻滯，有效率可達(dá)71% ○硬膜外自家血填補(bǔ)法（epidural blood patch ; EBP） 可用于特發(fā)性腦脊液減少癥（SCH）和外傷性腦脊液減少癥（TCH）患者，硬膜外穿刺后，將

23、20~40 ml 自家血緩慢注入，也有9.7~10 ml 注入后 起立性頭痛、立見消失,,●病例：樊 XX ，男，51歲，鄭州人，主訴：頭痛10年，10年前因車禍外傷，此后發(fā)生劇烈頭痛，曾在某省醫(yī)院住院10天反復(fù)治療，未秦效而轉(zhuǎn)至本院（2012年7月18日）。就診后診斷為外傷性頸部綜合征。 ▲當(dāng)日立即行硬膜外自家血填補(bǔ)法治療，側(cè)臥，T12-L1 硬膜外穿刺，緩慢注入自家血10 ml + 生理鹽水2ml ，7月

24、19日：頭痛消失。側(cè)臥下行 K 點(diǎn)阻滯 1%利多卡因3ml + 潑尼松2ml ，作+ 字注射，改為平臥行右側(cè) SGB 、1%利7ml ，頭痛消失狀態(tài)。,結(jié) 語,●外傷性頸部綜合征發(fā)病機(jī)制尚有不清楚之處●其治療效果的提高尚有一定難度●在疼痛科選用神經(jīng)阻滯療法，能獲明顯效果，一般選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，根據(jù)癥狀可合用其他神經(jīng)阻滯 并且較早活動(dòng)，加強(qiáng)頸部運(yùn)動(dòng)●傾聽患者的主訴、描述，需進(jìn)行他科會(huì)診、心理治療、早日回歸社會(huì)