剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合技術(shù)

1、剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合技術(shù),,,,普通剖宮產(chǎn)縫合,,,,,,,腹下A（髂內(nèi)A）腹下V（髂內(nèi)V）子宮A子宮V輸尿管膀胱子宮動(dòng)脈和輸尿管的解剖關(guān)系意義重大:在宮頸的外側(cè)2cm，子宮動(dòng)脈跨過(guò)輸尿管，產(chǎn)后出血或行子宮動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)可能會(huì)造成輸尿管損傷,,普通剖宮產(chǎn)縫合,皮膚脂肪層,筋膜,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,,普通剖宮產(chǎn)縫合,,,,,,,臍腹中線Maylard橫切口joel-cohen橫切口(misgav

2、 ladachl改良式) 改良pfannenstiel 橫切口恥骨,,普通剖宮產(chǎn)縫合,改良pfannenstiel 橫切口,改良pfannenstiel 橫切口是在恥骨上3cm處做橫切口，向外側(cè)延伸到腹直肌的外側(cè)緣，呈一曲線狀，外側(cè)緣距髂前上棘約2-3cm。皮下組織需從筋膜上完整打分離下來(lái)，然后在筋膜處做一橫切口，將筋膜從下面的腹直肌上鈍性或銳性完整的分離下來(lái)，向上至臍部，向下至恥骨。提起腹膜，在中線處縱向銳性打開(kāi)。,,普通

3、剖宮產(chǎn)縫合,joel-cohen Misgav Ladach法,joel-cohen法切開(kāi)腹壁：在髂前上棘下方2-3cm處做橫切口，長(zhǎng)約15-17cm。打開(kāi)筋膜后強(qiáng)調(diào)的是在切口平面上鈍性拉開(kāi)皮下組織、筋膜、腹直肌組織，而非銳性切開(kāi)。橫切壁層腹膜子宮下段橫切口子宮縫合一層臟層和壁層腹膜均不關(guān)閉筋膜作非鎖扣的連續(xù)性關(guān)閉皮膚作數(shù)針間距較寬的縫合,,普通剖宮產(chǎn)縫合,打開(kāi)筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法,中線處橫行打開(kāi)筋膜

4、,用剪刀切開(kāi)筋膜和皮下組織,橫行拉開(kāi)腹部切口,,普通剖宮產(chǎn)縫合,中線直切口及其他,中線直切口皮膚的中線直切口從恥骨聯(lián)合上延伸到臍下2cm處。提起筋膜并從恥骨處銳性分離到臍部。 Maylard橫切口：腹直肌切斷橫切口，是在兩側(cè)髂前上棘處做一18-19cm的曲線切口。這種切口對(duì)異常胎位、多胎妊娠和巨大兒的術(shù)野暴露最佳。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,腹膜的切口,壁層腹膜：切開(kāi)時(shí)注意盡可能高以免損傷膀胱，尤其是再次剖宮產(chǎn)時(shí)。縱形 改良pf

5、annenstiel 和中線直切口時(shí)橫形 Joel-Cohen切口時(shí)臟層腹膜膀胱子宮反折處橫切口形成膀胱瓣,,普通剖宮產(chǎn)縫合,,,腹膜反折膀胱提起臟層腹膜，在反折到子宮下段的膀胱上方1cm做一切口，在橫向上鈍性或銳性分離膀胱邊緣10-12cm，然后向下分離膀胱約5cm，至膀胱頸的水平。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,子宮切口 注意孕晚期是子宮是右旋位的,,普通剖宮產(chǎn)縫合,子宮下段橫切口,手術(shù)刀小心切開(kāi)

6、宮壁，離膀胱上緣1-2cm進(jìn)入宮腔用手指橫側(cè)向延伸切口約10cm，避免損傷胎兒,,普通剖宮產(chǎn)縫合,胎兒分娩,頭位：術(shù)者將胎頭抬起，助手協(xié)助壓宮底，胎頭深陷盆腔者，需要另一助手從陰道內(nèi)將胎頭用力上推。胎頭位置過(guò)高者，可利用產(chǎn)鉗輔助娩出胎兒。鉗夾并切斷臍帶,,普通剖宮產(chǎn)縫合,胎兒分娩,臀位：臀位分娩注意應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁和子宮的切口。臀位剖宮產(chǎn)取胎兒技術(shù)與臀位陰道分娩類(lèi)似。如果娩出胎頭困難，子宮切口可延伸到子宮的肌層的活躍部，與子宮的橫

7、切口垂直呈一倒“T”形，或與子宮的切口的一側(cè)垂直成”J”形，這些操作后應(yīng)在手術(shù)記錄中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,娩出胎盤(pán),胎盤(pán)娩出方法包括宮底按摩及臍帶牽拉，有時(shí)也需要徒手剝離胎盤(pán)，但最好自然娩出為好。拭凈宮腔，尤其應(yīng)注意胎盤(pán)的殘留。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,子宮切口的邊緣應(yīng)明確，切忌將子宮切口的上緣與子宮下段后壁的橫行皺褶縫合到一起！仔細(xì)觀察切口邊緣是否有延伸和裂傷縫線應(yīng)超出每個(gè)頂端，

8、確保每個(gè)頂端被縫合上。1號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合兩層。,關(guān)閉子宮,,普通剖宮產(chǎn)縫合,關(guān)閉子宮,,普通剖宮產(chǎn)縫合,關(guān)閉腹膜,仔細(xì)檢查盆腔及腹腔從腹腔內(nèi)清除所有異物，尤其是有絨毛膜羊膜炎存在時(shí)，做充分發(fā)的沖洗。清點(diǎn)紗布和縫針檢查卵巢和卵管關(guān)閉腹膜：可用1號(hào)可吸收線縫合關(guān)閉腹膜。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,筋膜及皮下組織的關(guān)閉,關(guān)閉筋膜用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合，縫針是間距1cm，從筋膜切緣1.5cm縫合。也有從兩邊縫合于中間匯合，不鎖邊（最好

9、）皮下脂肪如果皮下脂肪組織厚度超過(guò)2cm要考慮縫合，這樣能減少切口裂開(kāi)。,,普通剖宮產(chǎn)縫合,皮膚縫合,皮膚縫合：可用4-0的可吸收線做表皮下的埋線縫合，較為美觀。此外還有鎳鈦合金線覆蓋無(wú)菌覆料,,裂傷剖宮產(chǎn)縫合要點(diǎn),縫合時(shí)注意切勿損傷子宮動(dòng)脈及輸尿管裂傷縫合時(shí)要確切，避免血腫的形成充分盡量恢復(fù)子宮的解剖結(jié)構(gòu)，防止縫合時(shí)將子宮前壁縫合到后壁的皺褶上,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（1）宮腔填塞-宮腔水囊,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（1）宮

10、腔填塞-宮腔紗條填塞,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎,要求熟悉勝任各種婦科手術(shù)的資深醫(yī)生 子宮動(dòng)脈結(jié)扎對(duì)控制產(chǎn)后出血可能有效,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎-髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,,,,,輸尿管,髂外A,髂內(nèi)A,臀上A,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎-子宮動(dòng)脈結(jié)扎,Waters在1952年首次提出了其操作方法，其后報(bào)道的成功率：80%-90%結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支：90%子宮血供

11、來(lái)自子宮動(dòng)脈。結(jié)扎卵巢-子宮血管支：結(jié)扎卵巢動(dòng)脈可作為選擇性輔助治療。子宮動(dòng)靜脈整體結(jié)扎簡(jiǎn)單易行，未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)作為最早嘗試的外科手段之一。也是目前常用的方法。,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎-子宮動(dòng)脈結(jié)扎,方法：子宮動(dòng)脈的結(jié)扎水平位于靠近子宮邊緣的子宮下段部分，即子宮剖宮產(chǎn)切口下方2-3cm處。縫扎前需先下推膀胱。使用大的無(wú)創(chuàng)針帶可吸收線。子宮動(dòng)靜脈的縫扎在血管內(nèi)側(cè)2-3cm處自前向后進(jìn)針，包括子宮肌層全層

12、組織，再?gòu)木o貼側(cè)壁血管的闊韌帶透明處平行穿回前壁。如在第一針控制出血不佳或持續(xù)子宮下段出血的病例，可行第二針縫合，要求在充分下推膀胱后，第二針應(yīng)結(jié)扎在第一針下方3-5cm處。,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎-子宮動(dòng)脈結(jié)扎,,輸尿管子宮A宮頸分支,,,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（2） 盆腔動(dòng)脈結(jié)扎-子宮動(dòng)脈結(jié)扎,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（3） B-Lynch縫合法,適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮

13、劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例 。手術(shù)時(shí)需要開(kāi)腹、取出子宮并打開(kāi)宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合潛在的成功機(jī)會(huì)。應(yīng)用2號(hào)鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過(guò)程中，由助手維持雙手壓迫子宮，可減少失血，防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，防止側(cè)向滑脫。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，至今沒(méi)有術(shù)后患者死亡的報(bào)道。,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（3） B-Lynch縫合法,在子宮切口距右側(cè)3cm的

14、右下緣3cm進(jìn)針；穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針；拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔；再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針；將線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針；在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。對(duì)于嚴(yán)重的前置胎盤(pán)出血，在實(shí)施B-Lynch縫合術(shù)前，應(yīng)先在前后壁將活躍出血點(diǎn)做8字縫合止血,

15、,產(chǎn)后出血的縫合方法,（3） B-Lynch縫合法,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（3） B-Lynch縫合法-改良,,產(chǎn)后出血的縫合方法,（4） 血 管 栓 塞,經(jīng)皮腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管置入術(shù),,產(chǎn)后出血的縫合方法,（5） 子宮切除,在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施全子宮切除術(shù)需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)注意避免副損傷。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并