目前在世界范圍內(nèi)的六種降壓藥物

1、目前在世界范圍內(nèi)的六種降壓藥物高血壓病的現(xiàn)代治療藥物，目前主要有六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及α腎上腺能阻滯劑。另外我國也有一些復(fù)方制劑及中藥制劑在使用。新指南認(rèn)為目前六大類降壓藥都適合用于初始降壓治療，因為降壓治療的益處主要來自血壓降低本身，隨機(jī)臨床試驗還未能提供不同類型降壓藥在血壓降低程度相同時對長期結(jié)果有不同影響。然而，臨床實際使用時有不少因素可影響降壓藥的具

2、體選擇，例如社會經(jīng)濟(jì)因素，患者的心血管危險因素狀況，靶器官損害和并發(fā)癥，存在的合并癥，患者對各類藥物的降壓療效和不良反應(yīng)，與其它藥物相互作用，臨床試驗提供各類降壓藥長期作用的證據(jù)強(qiáng)度等。這六大類降壓藥物在降壓效應(yīng)上沒有一致或可靠的證據(jù)認(rèn)為有實質(zhì)性的差別，并均可逆轉(zhuǎn)左室肥厚（LVH），但每一類藥物在副作用上有重要的區(qū)別，在隨機(jī)、對照試驗對病死率和死亡率治療效應(yīng)的證據(jù)上，各類藥物間也有重要的差別，而且不同的人體對藥物反應(yīng)的差異性很大。因此，

3、需要個體化選擇藥物。對較老的降壓藥物如利尿劑、β受體阻滯劑證明其益處的資料最多，關(guān)于鈣拈抗劑及ACEI的資料相對較少，而近年問世的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的資料則比其它降壓藥物更少。1.利尿劑有哪些類型？各有哪些特點？高鹽飲食與高血壓有密切關(guān)系，利尿劑通過排鈉利尿，減少體內(nèi)循環(huán)中鈉和水的含量，使血容量下降而降低血壓。利尿劑的降壓作用溫和、無耐藥性而且價格低廉，是世界衛(wèi)生組織最早推薦的一線降壓藥物之一，常作為基礎(chǔ)藥物，用于治療輕、中度高血壓

4、，特別適用于老年人、合并心力衰竭的高血壓病患者。利尿劑根據(jù)其不同作用特點可分為噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。噻嗪類有氫氯噻嗪、氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（商品名鈉催離，國產(chǎn)制劑稱作壽比山）等。袢利尿劑有速尿、袢利尿劑酸等。保鉀利尿有氨苯喋啶，安體舒通等。噻嗪類利尿劑是世界衛(wèi)生組織最早推薦的一線降壓藥物之一，90年代初許多大規(guī)模試驗證實噻嗪類利尿劑單獨或與b受體阻滯劑聯(lián)用在降低血壓的同時，能夠減少腦卒中的患病率25～36％，冠心病事件發(fā)生率27～4

5、4％。這些證據(jù)進(jìn)一步確立了利尿劑作為一線降壓藥的地位。目前認(rèn)為：①噻嗪類利尿劑單獨用于輕、中度高血壓可獲得良好降壓療效。可降低老年高血壓的卒中并發(fā)癥。尤適用于鹽敏感性高血壓、合并心力衰竭需要適當(dāng)利尿者。②補(bǔ)鉀或指導(dǎo)病人食含鉀的食物可避免或糾正低血鉀的發(fā)生。③小劑量氫氯噻嗪（6.25～12.5mg天）不一定對糖代謝、脂代謝及尿酸代謝有不利影響。即使有輕微升高作用，停藥后在短期內(nèi)即可恢復(fù)正常。有研究證實：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑可有

6、升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等代謝上的副作用。因此，在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測上述生化指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人有上述代謝異常時，及早停藥。吲達(dá)帕胺作用時間較長，對糖、脂肪代謝無不良影響，一般也不引起低鉀血癥，是一種較為理想利尿降壓藥。④近年許多長期臨床實驗觀察證實；利尿劑能同時降低腦卒中、冠心病的發(fā)生率。⑤對于中、重度高血壓，可以與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)降壓療效。例如與ACEI聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加后者的降壓作用。若系猝死的高危對

7、象或者有心動過速者，不妨再加用小劑量b受體阻滯劑如美托洛爾，即三藥聯(lián)用?？傊蚪祲核幹灰莆者m當(dāng)，仍然是治療高血壓較好的第一線藥物。其中氫氯噻嗪最常用，一般患者每天服用1~2次，一次12.5~25mg。它的主要副作用是可以引起低血鉀（正常值為3.5~5.5mmolL），低血鉀可以誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，還可以妨礙利尿劑的降壓作用。另外，氫氯噻嗪對血膽固醇、血糖和尿酸代謝、性功能也有不良影響。這些副作用與劑量有關(guān)，低血鉀的癥狀表現(xiàn)在全身或雙

8、時的替補(bǔ)用藥，所以也不能就兩者的療效進(jìn)行比較，但Hansson同時指出這些試驗都使用了b受體阻滯劑來治療老年高血壓，對降低血壓及降低心血管等疾病的發(fā)病率及死亡率有顯著效果。Kendall分析SHEP及STOP試驗的結(jié)果后認(rèn)為，在SHEP試驗中，猝死是主要的死因，按SHEP治療方案治療，可明顯地降低卒中的危險性，但對猝死無效。而STOP試驗中，不僅卒中的危險性明顯地降低，而且猝死的危險性也明顯地降低，出現(xiàn)這個結(jié)果的原因，Kendll解釋為

9、STOP試驗治療組中有80％的病人接受了b受體阻滯劑，如美托洛爾等，可有效地降低猝死的發(fā)生率。此外，高血壓心肌梗死的一級預(yù)防試驗（HeartAttackPrimaryPreventioninHyertensionHAPPHY）及美托洛爾在高血壓病人中粥樣硬化預(yù)防試驗（theMetoprololArtherosclerosisPreventioninHypertensionMAPHY）結(jié)果表明，美托洛爾與利尿劑氫氯噻嗪及芐氟噻嗪（bend

10、roflumethiazide），在控制血壓方面療效相近，但美托洛爾較利尿劑可更有效地降低高血壓所引起的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，美托洛爾可降低30％的猝死發(fā)生率。由此可見b阻滯劑尤其適用于心肌缺血、老年高血壓及猝死的高?；颊摺τ赽受體阻滯劑能否用于伴高血脂的高血壓患者，目前尚存爭論。無內(nèi)源==感活性的β受體阻滯劑，不論有無b1受體選擇性，均增高TG和VLDL，降低HDL，而不影響TC，具內(nèi)源性活性的類型即使長期應(yīng)用亦不影響TC、TG和H

11、DL。普遍認(rèn)為b受體阻滯劑不能有效地降低血脂濃度，應(yīng)避免應(yīng)用于伴高血脂的高血壓患者。但也有人提出不同意見，他們認(rèn)為既然b受體阻滯劑能夠預(yù)防心肌梗死病人猝死的發(fā)生，那么可以認(rèn)為：其對血脂的不利影響能被預(yù)防作用相抵消。且有研究證實，b1受體阻滯劑對脂質(zhì)和糖代謝的有害作用可能與所用劑量過大有關(guān)，減少劑量或停藥后在短期內(nèi)即可恢復(fù)正?！，F(xiàn)有的資料表明b受體阻滯劑對高血壓LVH的延緩或逆轉(zhuǎn)較弱。最近有學(xué)者比較了ACEI和b阻滯劑對并發(fā)LVH高血壓病

12、人LV重量的影響，按前瞻性隨機(jī)開放盲目終點研究（ProspectiveRomizedOpenBlindedEndpoint，PROBE）方案。結(jié)果ACEI和b受體阻滯劑降低動脈血壓相似，但前者能顯著降低左室重量，后者卻不能。此外，b受體阻滯劑單獨應(yīng)用降壓療效并非很理想，如合并使用其它降壓藥則降壓療效更好。由于b1受體阻滯劑可產(chǎn)生心動過緩，心力衰竭，加重支氣管哮喘，引起糖和脂質(zhì)代謝紊亂等副作用。因此，伴支氣管哮喘、心力衰竭、嚴(yán)重竇性心動過

13、緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和周圍血管疾病者，應(yīng)忌用b受體阻滯劑。但對心力衰竭伴快速心房顫動或心房撲動、用洋地黃不能控制心率者，可加用小劑量b受體阻滯劑，以利于控制心室率。關(guān)于b受體阻滯劑的選擇，依據(jù)1999年WHO降壓藥物治療原則，比索洛爾因其半衰期長（10～20小時，美托洛爾3～4小時），谷（T）峰（P）比值大于70%，故應(yīng)為首選。下面介紹幾種目前常用的b受體阻滯劑。b受體阻滯劑可分為脂溶性與水溶性二類，前者在肝內(nèi)代謝、血漿半衰期短如美托洛

14、爾，后者主要以原型從腎臟排出、半衰期長如氨酰心安。①美托洛爾：為選擇性b受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定作用，半衰期3～4小時，常用劑量為12.5～25mg次，每曰2次。②阿替洛爾：為選擇性b1受體阻滯劑，血漿半衰期8～9小時，常用劑量25～50mg次、每曰2次，適于輕至中度高血壓患者。③比索洛爾：為高度選擇性b受體阻滯劑，血漿半衰期10～12小時，可維持24小時降壓作用。常用劑量5～10mg次，每曰1次，可平穩(wěn)降低血壓。④拉貝洛爾

15、：為最早發(fā)現(xiàn)兼有α1受體阻滯及b受體阻滯劑作用的藥物，可使周圍血管阻力下降，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，對b受體阻滯劑較對α1受體強(qiáng)3～4倍，血漿半衰期3.3～4.0小時，一般口服劑量100～300mg次，每曰3次；靜脈滴注劑量l～2mgkg，可迅速降低血壓，適于高血壓急癥的治療，如急性主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓綜合征。⑤地來洛爾：為拉貝洛爾的異構(gòu)體，其激活周圍b受體作用較拉貝洛爾強(qiáng)，而阻斷α1受體作用則較弱，具有較強(qiáng)的擴(kuò)張周