精糖尿病胰島素治療北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科袁濤

1、1,,糖尿病胰島素治療 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 袁濤 2007-7-15,2,糖尿病胰島素的治療,胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類胰島素的注射胰島素治療方案,3,胰島素—糖尿病患者的希望,1921年Benting和Best成功的提取了胰島素挽救了千百萬糖尿病患者的生

2、命,,3,4,什么樣的病人應(yīng)使用胰島素,1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥 肝、腎功能不全妊娠期、哺乳期婦女消瘦非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素有嚴(yán)重胃腸道疾患,5,糖尿病的胰島素的治療,胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類胰島素的注射胰島素治療方案,6,胰島素的種類,動(dòng)物胰島素

3、,人胰島素,,7,,諾和靈®R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí),,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,,7,8,,起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:

4、4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),中效人胰島素,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),,8,9,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和

5、靈®30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 – 30R,,9,10,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 – 50

6、R,,10,11,胰島素類似物,速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂長(zhǎng)效胰島素類似物：來得時(shí)、諾和平預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30、優(yōu)泌樂25,12,避免日曬,2-8℃冷藏,不要冰凍,胰島素的儲(chǔ)存,,12,13,胰島素的攜帶,避免陽光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機(jī)是不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，要隨身攜帶,14,糖尿病的胰島素的治療,胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類胰島素的注射胰島素治療方案,15,常用

7、的胰島素注射工具,胰島素注射器胰島素注射筆胰島素泵,16,正確的胰島素注射,正確選取注射器材清潔雙手，抽取胰島素正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射在3—5秒內(nèi)完成目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛,,16,抽取胰島素,18,如何抽取瓶裝胰島素,,洗干凈手,將空氣注入瓶中，將

8、注射器及藥瓶翻轉(zhuǎn)過來，拉動(dòng)針?biāo)?用手指輕彈注射器，推動(dòng)針?biāo)ǎ懦龤馀?18,19,如何自混瓶裝胰島素,,洗干凈手，用酒精擦拭橡皮塞，將中效胰島素藥瓶在兩手間搓動(dòng),先將一定量的空氣注入中效胰島素藥瓶中,拔出注射器，向短效胰島素藥瓶中注入空氣，將注射器及藥瓶翻轉(zhuǎn)過來，抽取短效胰島素,19,20,如何自混瓶裝胰島素,,用指輕彈注射器，使氣泡上浮，推動(dòng)針?biāo)ǎ懦龤馀荨?拔出注射器，將注射器插入中效胰島素藥瓶中，翻轉(zhuǎn)注射器及中效胰島素藥瓶，緩慢向

9、下拉動(dòng)針?biāo)?，抽取中效胰島素,20,21,要點(diǎn)：先抽短效胰島素，再抽中、長(zhǎng)效胰島素，原因在于中、長(zhǎng)效胰島素中含有魚精蛋白鋅，若先抽會(huì)污染瓶?jī)?nèi)的短效胰島素。,要點(diǎn),22,胰島素注射筆,使用前上下顛倒擺動(dòng)注射筆至少10次，直至胰島素呈均勻的白色混懸液；消毒瓶塞，安放筆用針頭；注射前請(qǐng)先盡量排氣泡：調(diào)節(jié)所需的胰島素劑量，注射胰島素：注射完畢后，將針頭取下，安全正確處理。,正確選擇注射部位,24,推薦的胰島素注射部位,短效：腹部中、長(zhǎng)效

10、：大腿預(yù)混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰島素筆，為操作方便，建議選擇腹部及大腿外側(cè),,24,25,注射部位的輪換,每次注射的間距應(yīng)在2.5cm以上,,25,26,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬結(jié)影響美觀引起對(duì)注射的恐懼或抵抗容易導(dǎo)致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引起不適癥狀。,注射胰島素,28,注射胰島素,捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保

11、證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大,28,,29,胰島素注射,胰島素的正確注射位置,,表皮,注射的胰島素,皮下脂肪,肌肉層,29,30,如何判斷注射是否在皮下,較少痛楚：即使是輕輕擺動(dòng)針管較少滲血,31,針尖損壞的后果,組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增高沒有及時(shí)更換注射部位重復(fù)使用針頭組織微創(chuàng)傷----局部生長(zhǎng)因子注射疼痛,32,留置針頭的危害,

12、每次注射應(yīng)更換針頭，否則將出現(xiàn)以下危害胰島素漏出氣泡產(chǎn)生改變胰島素濃度堵塞針尖注射劑量不準(zhǔn),33,糖尿病胰島素的治療,胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的種類胰島素的注射胰島素治療方案,34,胰島素治療方案,胰島素補(bǔ)充治療 適應(yīng)證 方法胰島素替代治療 適應(yīng)證 方法胰島素強(qiáng)化治療,35,首先確定血糖控制目標(biāo),為每個(gè)

13、病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo) 餐前：80－140mg/dl(4.4－7.8mmol/l) 餐后2小時(shí)：<180mg/dl (<10mmol/l) 睡前：100－140mg/dl(5.6－7.8mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo) 餐前：100－160mg/dl(5.6－8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值 餐后： < 120mg/dl (6.7

14、mmol/l),36,胰島素補(bǔ)充治療－口服藥為基礎(chǔ), 聯(lián)合胰島素,一般睡前NPH, 空腹血糖滿意后，白天餐后血糖可明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,37,胰島素替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改為替代先?？诜帲臑橐葝u素替代治療胰島素替代后,日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療: 如增敏劑, α糖苷酶抑制劑,38,胰島素替代治療的方法選擇,兩次注射/日：兩

15、次預(yù)混或自己混合R+中長(zhǎng)效優(yōu)點(diǎn): 簡(jiǎn)單, 減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn): 早餐后2小時(shí)血糖滿意時(shí), 午餐前易發(fā) 生低血糖 午餐后血糖難控制 晚餐前易出現(xiàn)低血糖,39,胰島素替代治療方法選擇,三次/日注射：早、午餐前注射短效胰島素,晚餐前注射短效胰島素+中效胰島素缺點(diǎn): 晚餐前NPH量大時(shí) 夜間低血糖

16、 NPH量小時(shí) 空腹血糖不好四次/日注射：三餐前注射短效胰島素, 睡前注射NPH優(yōu)點(diǎn): 可將空腹和三餐后血糖控制在理想水平缺點(diǎn): 注射次數(shù)多, 不方便,40,什么是胰島素強(qiáng)化治療?,指在保證飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上, 通過每日3次或4次注射胰島素, 使血糖得到滿意控制(空腹<6.0mmol/l 餐后<8.0mmol/l)最先進(jìn)的強(qiáng)化治療是胰島素泵的治療,實(shí)現(xiàn)模擬正常人胰島功能和胰島素分泌的模式,41,

17、新診斷2型糖尿病強(qiáng)化治療優(yōu)點(diǎn),高血糖導(dǎo)致胰島功能受抑制,當(dāng)高血糖毒性被解除后,胰島功能得到一定恢復(fù)利于長(zhǎng)期的代謝控制, 降低高血糖,避免高胰島素血癥有文章報(bào)道強(qiáng)化治療后, 有部分病人在較長(zhǎng)時(shí)間單依靠飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖,42,低血糖及其防治,血糖低于50mg/dl（2.8mmol/L）低血糖的原因： 進(jìn)食太少，忘記或推遲吃飯 過量飲酒，尤其空腹飲酒 藥物過量 運(yùn)動(dòng)量過大