甲狀腺寶典

1、甲狀腺疾病診治中的常見問題,主 要 內 容,甲狀腺疾病常用的檢驗指標及診斷抗甲藥的規(guī)范應用亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療,,甲狀腺疾病診治中常用的檢驗指標,反映甲狀腺功能的指標 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲狀腺免疫異常的指標TRAb、TPOAb、TgAb,,第三代敏感的TSH,是反映甲狀腺功能變化的最早期、最敏感指標 是臨床或流行病調查中發(fā)現(xiàn)和篩查 甲狀腺疾病的

2、首選指標,,檢測敏感TSH的臨床意義,診斷甲亢和甲減最敏感指標發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢新生兒甲減的篩查甲亢和甲減治療過程中的監(jiān)測指標甲狀腺結節(jié)的患者治療的監(jiān)測指標， 用L-T4將TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L甲狀腺癌患者術后抑制腫瘤生長的監(jiān)測指標， 需用更大量的L-T4將TSH抑制到更低水平,,甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3),血清T4 、T3

3、,總T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白結合游離T4（FT4 ）：占 0.03-0.04%,總T3 (TT3) ：TBG結合游離T3（FT3 ）：占 0.5%,,血清T4,血清T3,血清TT4 、TT3 的測定,血清結合蛋白濃度引起總T4 相應變化,增加 減低,妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加,睪酮同化類固醇皮質類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性

4、TBG減少,,,,,血清FT4 、FT3的測定,FT4， FT3測定“不受”結合蛋白影響較TT4 TT3更為準確反映甲狀腺功能,,甲狀腺功能檢測指標的應用,敏感TSH,,,,,低,正常,,,高,FT4或FT3,FT4,,,,,低,,,正常,,,高,繼發(fā)甲減,亞臨床甲亢,甲狀腺甲亢,,,,,低,,,正常,,,高,原發(fā)甲減,亞臨床甲減,垂體甲亢,TSH TH 病變部位 疾病舉例 ↑

5、 ↑ 下丘腦-垂體 下丘腦垂體甲亢 ↑ ↓ 甲狀腺 甲 減 ↑ ─ 甲狀腺 亞臨床甲減 ↓ ─ 甲狀腺 亞臨床甲亢 ↓ ↓ 下丘腦-垂體 席漢綜合癥 ↓ ↑ 甲狀腺

6、 甲 亢,,,,甲狀腺功能檢測指標的應用,甲狀腺自身抗體（TAA）Thyroid autoimmune antibodies,TSH受體抗體（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody) (TSH binding inhibiting immunoglobulin) 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)

7、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） (Thyroglobulin Antibody),,TRAb的分型,TSAb: TSH受體刺激性抗體 (thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 （TSH-stimulating blocking antibody),,TRAb檢測的臨床意義,診斷Graves 病

8、（GD） 95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性， 但TSAb 未被推薦為常規(guī)檢測指標 判斷GD停藥復發(fā) 對預測抗甲藥治療后甲亢是否復發(fā)有意義。 抗體陽性對預測復發(fā)的特異性和敏感性均在 50%以上，但抗體陰性的預測意義不大,,TRAb檢測的臨床意義,母體的TSAb可以通過胎

9、盤，導致胎兒或新 生兒發(fā)生甲亢（2-10%） 在孕早期和后3個月應監(jiān)測TSAb， TSAb高度陽性監(jiān)視胎兒和新生兒的甲功 下述情況孕期應測TRAb：① 曾因GD接受過放碘或手術治療的婦女② 近期應用ATD治療GD的孕婦,,TPOAb和TgAb的臨床意義,自身免疫甲狀腺炎的標志性抗體，陽性提示為 自身免疫病因，可以診斷為自身免疫甲狀腺炎 在自身免疫甲狀腺炎中陽性率幾乎100% GD中50-7

10、5%的患者TgAb和TPOAb陽性TPOAb和TgAb常常相伴出現(xiàn)，單純TgAb 陽性對甲減的預測意義不大，在監(jiān)測AIT 時常常首選TPOAb TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L,,部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結節(jié)患者常可有 兩抗體陽性甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽性率達5%- 10%，女性高于男性，老年人陽性率增加TPOAb陽性胺碘酮治療時發(fā)生甲功異常的危險因素妊期TP

11、OAb陽性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗的危險,TPOAb和TgAb的臨床意義,,TPOAb和TgAb的臨床意義,在碘缺乏地區(qū)TgAb是AITD的重要指標地方性甲狀腺腫接受碘治療應監(jiān)測TgAb需監(jiān)測Tg的標本均需測定TgAb,,AIT：自身免疫甲狀腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴細胞浸潤（廣義）AITD：自身免疫甲狀腺病

12、 （Autoimmune thyroid diseases) 淋巴細胞浸潤+甲功異常（狹義） AIT=AITD,AIT 與 AITD,,自身免疫甲狀腺炎 （AIT）,橋本甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 Graves 病,共同特點：甲狀腺自身抗體（TAA) 陽性,,AIT的診斷程序,TAA,,,,TPOAb和/或TgAb陽性,,,TRAb陽性,AIT,

13、Graves 病,,,,低,,,正常,,,高,甲減期,甲功正常期,甲亢期,,,,,高,,,正常,甲亢期,甲功正常期,甲功,,,,甲功,,橋本甲狀腺炎： TPOAb和/或TgAb陽性 甲狀腺腫大 甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/ 甲減期、甲功正常期萎縮性

14、甲狀腺炎： TPOAb和/或TgAb陽性 非甲狀腺腫大 甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/ 甲減期、甲 功正常期,AIT的診斷,,Graves病的診斷,直接診斷法：具備下述條件之一即可診斷 TRAb陽性 彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音 浸潤性突眼 脛前粘液性

15、水腫排除法：排除其他能夠引起甲亢的疾病 甲狀腺功能亢進癥 非甲狀腺功能亢進癥,,主 要 內 容,甲狀腺疾病常用的檢驗指標及診斷抗甲藥的規(guī)范應用亞臨床甲亢的治療問題甲亢性肝損害的治療 妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療,,抗甲藥的規(guī)范應用,藥物的選擇問題 療程問題 初治期、減量期、維持量期的用量問題 伍用甲狀腺激素的時機問題 停藥時機問題,,藥物的選擇問題,療程問題,滴定法（逐步減量法） 總療程應在12-18個

16、月 √ 短于12個月復發(fā)率增加 √ 長于18個月亦不能顯著增加緩解率 以下情況可考慮延長總療程 √ 甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復發(fā) √ 甲亢治療過程中ATD減量病情反復 √ 甲狀腺II度以上腫大 √ TRAb持續(xù)陽性,,ATD用量問題,初治期（每月復查甲功） √ 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid

17、√ 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid √ 1—3月，F(xiàn)T3升高明顯者初治期延長 減量期（每月復查甲功） √ 完全個體化 √ FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周減量一次， 每次1—2片 √ FT3、FT4正常，TS

18、H低，2—3片/天 維持量期（每3~6月復查甲功） √ FT3、FT4正常，TSH正常， 1—2片/天 √ FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片— 1片/天,,伍用甲狀腺激素的時機問題,首選L-T4 懷疑橋本甲亢 治療過程中反復發(fā)生甲減 伴浸潤性突眼 甲狀腺III度腫大，甲功接近正常時,,停藥時機問題,單純ATD治療：治愈率 30%-40%

19、 復發(fā)率 50%-60% 提高治愈率、降低復發(fā)率的條件 √ ATD系統(tǒng)足療程治療 √ TRAb轉陰性 √ 甲狀腺不大或I度腫大,,ATD的不良反應,ATD的不良反應發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU 均可引起，低劑量MMI幾乎不引起不良反應， 而PTU在任何劑量都可引起 發(fā)生不良反應時可換用另一種ATD治療， MMI和PTU的交叉反應性達到50%以上 輕微不良反應包括皮疹、瘙癢

20、、關節(jié)痛、發(fā)熱、 胃腸道反應，多數(shù)為一過性，有時無需停藥 白細胞減少癥，甲亢本身也能造成，開始ATD 治療前必須作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細胞減少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,,ATD的嚴重副作用,粒細胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥物性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷為主；MMI以肝內淤膽為主由于發(fā)生肝毒性的機制不同，一種藥物發(fā)生肝臟不良反應時可小心嘗試換用另一種血管炎：

21、PTU比MMI更常見,,粒細胞缺乏癥,最嚴重的不良反應，外周血中性粒細胞絕對數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU的發(fā)生率0.3％，MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生常于初治前3個月內，再次治療的2月內發(fā)生，在服藥的任何時間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療應立即停ATD，應用集落細胞刺激因子（G-CSF）糖皮質激素和廣譜抗生素,,藥物性肝損害,發(fā)生率低于0.5%，機制不清，

22、多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，MMI則引起膽汁淤積性黃疸由于甲亢本身也可以導致肝臟功能的改變，PTU也可以引起轉氨酶升高，因此正確估價肝功能改變是否與ATD治療相關十分重要建議開始ATD治療時檢查肝臟功能,,以控制甲亢為主，應早期、足量、長程的應 用抗甲狀腺藥物治療，同時輔以保肝治療 抗甲藥所致肝損害， 輕度ALT增高，一般加 用保肝藥物，嚴密觀察，繼續(xù)用抗甲藥，維持

23、盡可能低的劑量或改用另一種抗甲藥 治療開始前已有膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸，禁用 他巴唑抗甲藥。PTU治療，未見肝功惡化。,甲亢性肝損害的治療,,ANCA陽性小血管炎,為ANCA（抗中性粒細胞胞質抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應用PTU的患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風疹、發(fā)熱、肌肉關節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質激素治療 長期應用PTU的女性患者應該檢查A