福田區(qū)殘疾人家庭申請(qǐng)?zhí)厥饫щy救濟(jì)情況調(diào)查表

1、福田區(qū)殘疾人家庭申請(qǐng)?zhí)厥饫щy救濟(jì)情況調(diào)查表街道辦（蓋章）：社區(qū)工作站（蓋章）：調(diào)查時(shí)間：年月日戶(hù)主姓名性別女□男□身份證號(hào)碼戶(hù)籍入口戶(hù)籍地址家庭現(xiàn)居住地址申請(qǐng)類(lèi)別生活救濟(jì)□醫(yī)療救濟(jì)□助學(xué)救濟(jì)□住房臨時(shí)救濟(jì)□家庭屬性殘疾人家庭□失業(yè)人員□單親家庭□離、退休人員□在職人員□家庭狀況調(diào)查情況男性人數(shù)月固定收入彩電新□舊□女性人數(shù)其他收入冰箱新□舊□60歲以上人數(shù)家庭月總收入空調(diào)新□舊□4160歲人數(shù)家庭月平均收入電腦新□舊□2140歲人數(shù)租房

2、租金支出洗衣機(jī)新□舊□20歲以下人數(shù)月水電煤氣費(fèi)銀行存款就業(yè)人數(shù)在校學(xué)生人數(shù)有價(jià)證券是否享受其他救濟(jì)是□金額：否□是否在區(qū)醫(yī)院、社康康復(fù)是□否□贍（撫）養(yǎng)人數(shù)通訊工具手機(jī)□市話(huà)通□固定電話(huà)□是否享受低保是□否□殘疾人數(shù)月通訊費(fèi)用支出享受低保金額患大病人數(shù)交通工具小汽車(chē)□摩托車(chē)□公交車(chē)□初次享受低保時(shí)間住房類(lèi)型自建房□商品房□集資房□微利房□廉租房□租房□其他住所□住房面積住房裝修情況高檔□中檔□低檔□無(wú)裝修□購(gòu)房款（萬(wàn)）購(gòu)房時(shí)間：姓名性